Nodularni periarteritis

Redko patologijo - periarteritis nodosa - spremljajo lezije arterijskih žil srednjega in majhnega kalibra. V žilnih stenah se pojavljajo procesi dezorganizacije vezivnega tkiva, vnetna infiltracija in sklerotične spremembe, ki povzročijo jasno izražene anevrizme.[1]

Druga imena za bolezen: poliarteritis , nekrotizirajoči arteritis, panarteritis.

Epidemiologija

Nodozni periarteritis je sistemska patologija, nekrotizirajoči vaskulitis, ki poškoduje srednje in majhne arterijske žile mišičnega tipa. Najpogosteje se bolezen razširi na kožo, ledvice, mišice, sklepe, periferni živčni sistem, prebavni trakt in druge organe, redkeje pljuča. Patologija se običajno najprej kaže s splošnimi simptomi (zvišana telesna temperatura, splošno poslabšanje počutja), nato se pridružijo bolj specifični znaki.

Najpogostejši metodi za diagnosticiranje bolezni sta biopsija in arteriografija.

Najbolj sprejemljiva zdravila za zdravljenje so glukokortikoidna zdravila in imunosupresivi.

Pogostnost odkrivanja periarteritis nodosa je od dva do trideset primerov na 1 milijon bolnikov.

Povprečna starost bolnikov je 45-60 let. Pogosteje zbolijo moški (6:1). Pri ženskah se bolezen pogosteje pojavlja glede na astmatični tip, z razvojem bronhialne astme in hipereozinofilije.

Približno 20 % bolnikov z diagnozo periarteritis nodosa ima hepatitis (B ali C).[2], [3]

Vzroki nodozni periarteritis

Znanstveniki še niso našli jasnega vzroka za razvoj periarteritis nodosa. Vendar pa se razlikujejo naslednji glavni sprožilci bolezni:

• reakcija na zdravila;
• trajna virusna okužba (hepatitis B).

Strokovnjaki so sestavili precej impresiven seznam zdravil, ki sodelujejo pri razvoju periarteritis nodosa. Med temi zdravili:

• beta-laktamski antibiotiki;
• makrolidni pripravki;
• sulfa zdravila;
• kinoloni;
• protivirusna sredstva;
• serumi in cepiva;
• selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (fluoksetin);
• antikonvulzivi (fenitoin);
• levodopa in karbidopa;
• tiazidi in diuretiki zanke;
• Hidralazin, Propiltiouracil, Minociklin itd.

Vsak tretji ali četrti bolnik z nodozo periarteritisa je imel površinski antigen hepatitisa B (HBsAg) ali imunokomplekse z njim. Določili smo tudi druge antigene hepatitisa B (HBeAg) in protitelesa proti antigenu HBcAg, ki nastanejo med virusno replikacijo. Omeniti velja, da se je incidenca periarteritis nodosa v Franciji v zadnjih desetletjih znatno zmanjšala zaradi razširjenega cepljenja proti hepatitisu B.

Tudi približno vsak deseti bolnik ima virus hepatitisa C, vendar znanstveniki še niso dokazali zapletenosti razmerja. "Pod sumom" so tudi druge virusne okužbe: virus človeške imunske pomanjkljivosti, citomegalovirus, virusi rdečk in Epstein-Barr, T-limfotropni virus tipa I, parvovirus B-19 itd.

Obstajajo vsi predpogoji za domnevo o vpletenosti cepljenja proti hepatitisu B in gripi v razvoj periarteritis nodosa.

Dodaten predlagan dejavnik je genetska predispozicija, ki prav tako zahteva dokaze in nadaljnje študije.[4]

Dejavniki tveganja

Nodozni periarteritis je slabo raziskana bolezen, vendar jo strokovnjaki že danes štejejo za polietiološko, saj lahko v njen razvoj sodelujejo številni vzroki in dejavniki. Pogosto najdemo povezavo z žariščnimi okužbami: streptokoki, stafilokoki, mikobakterijskimi, glivičnimi, virusnimi itd. Pomembno vlogo igra preobčutljivost človeka na nekatera zdravila, na primer na antibiotike in sulfonamide. Vendar pa v mnogih primerih, tudi s temeljito diagnozo, ni mogoče ugotoviti etiološkega dejavnika.

Tukaj je nekaj dejavnikov tveganja, ki se jih zdravniki danes zavedajo:

• starostna kategorija nad 45 let, pa tudi otroci od 0 do 7 let (genetski dejavnik);
• nenadne spremembe temperature, hipotermija;
• pretirana izpostavljenost ultravijoličnemu sevanju, zloraba sončnih opeklin;
• pretirana fizična in duševna preobremenitev;
• kakršni koli škodljivi učinki, vključno s travmo ali operacijo;
• hepatitis in druge bolezni jeter;
• presnovne motnje, diabetes mellitus;
• hipertenzija;
• dajanje cepiv in obstojnost HbsAg v krvnem serumu.

Patogeneza

Patogeneza pojava periarteritis nodosa je v nastanku hiperalergijskega odziva telesa na vpliv etioloških dejavnikov, v razvoju avtoimunske reakcije tipa antigen-protitelo (zlasti na stene krvnih žil)., pri tvorbi imunskih kompleksov.

Ker so endotelijske celice opremljene z receptorji za fragment IgG Fc s prvo frakcijo komplementa Clq, so mehanizmi interakcije med imunskimi kompleksi in žilnimi stenami olajšani. V žilnih stenah pride do odlaganja imunskih kompleksov, kar povzroči razvoj imunskega vnetnega procesa.

Nastali imunokompleksi stimulirajo komplement, kar vodi do poškodb sten in tvorbe kemotaktičnih komponent, ki pritegnejo nevtrofilce na poškodovano območje.[5]

Nevtrofilci opravljajo fagocitno funkcijo glede na imunokomplekse, hkrati pa se sproščajo lizosomski proteolitični encimi, ki poškodujejo stene krvnih žil. Poleg tega se nevtrofilci "prilepijo" na endotelij in v prisotnosti komplementa sproščajo aktivne kisikove radikale, ki izzovejo poškodbe žil. Hkrati se okrepi endotelijsko sproščanje dejavnikov, ki spodbujajo povečano strjevanje krvi in nastajanje krvnih strdkov v prizadetih žilah.

Simptomi nodozni periarteritis

Nodozni periarteritis se kaže kot pogoste nespecifične manifestacije: oseba ima nenehno povišano temperaturo, postopoma izgublja težo, moteče so bolečine v mišicah in sklepih.

Povišanje temperature v obliki vztrajne vročine je značilno za 98-100% primerov: temperaturna krivulja je napačnega tipa, ni odziva na antibiotično terapijo, vendar je kortikosteroidna terapija učinkovita. Temperatura se lahko nato normalizira v ozadju razvoja patologije več organov.

Izčrpanost bolnikov je patognomična. Pri nekaterih bolnikih se teža v nekaj mesecih zmanjša za 35-40 kg. Hkrati je stopnja vitkosti večja kot pri onkopatologijah.

Bolečine v mišicah in sklepih so še posebej značilne za začetni stadij nodularnega periarteritisa. Bolečina še posebej pogosto prizadene velike sklepe in telečne mišice.[6]

Patologije več organov so razdeljene na več vrst, kar določa simptome bolezni:

• Pri poškodbah ledvičnih žil (in to se zgodi pri večini bolnikov) pride do zvišanja krvnega tlaka. Hipertenzija je vztrajna, vztrajna, povzroča hudo stopnjo retinopatije. Možna je izguba vidne funkcije. Analiza urina razkrije proteinurijo (do 3 g/dan), mikro ali makrohematurijo. V nekaterih primerih se posoda, ki se razširi zaradi anevrizme, poči, kar tvori perirenalno krvavitev. Odpoved ledvic se razvije v prvih treh letih bolezni.
• Če so žile, ki se nahajajo v trebušni votlini, poškodovane, se simptomi pojavijo že v zgodnji fazi periarteritis nodosa. Glavni simptomi so razpršene bolečine v trebuhu, vztrajne in progresivne. Opažene so dispeptične motnje: driska s krvjo do desetkrat na dan, izčrpanost, napadi slabosti in bruhanja. Če pride do ulcerozne perforacije, se razvijejo znaki akutnega peritonitisa. Obstaja nevarnost krvavitev v prebavilih.
• Pri porazu koronarnih žil bolečina v srcu ni značilna. Obstajajo srčni napadi, večinoma majhne žariščne narave. Pojavi kardioskleroze se hitro povečujejo, kar vodi do pojava aritmij, znakov srčne insuficience.
• Pri prizadetosti dihal se odkrijejo bronhospazem, hipereozinofilija in eozinofilni infiltrati v pljučih. Značilno je nastajanje vaskularnega vnetja pljuč: bolezen spremlja kašelj, redko izločanje sputuma, manj pogosto - hemoptiza, ki jo poslabšajo simptomi nezadostne dihalne funkcije. Na rentgenskem posnetku je vizualiziran močno povečan žilni vzorec v obliki kongestivnega pljuča, infiltracije pljučnega tkiva (predvsem v bazalnem predelu).
• Ko je v proces vključen periferni živčni sistem, opazimo asimetrični poli in mononevritis. Pacienta skrbi huda bolečina, odrevenelost, včasih mišična oslabelost. Pogosteje so prizadete noge, redkeje roke. Pri nekaterih bolnikih se razvije polimieloradikulonevritis, pareza stopal in rok. Pogosto se ob deblih krvnih žil, razjed in žarišč nekroze kože nahajajo nenavadni vozli. Možna nekroza mehkih tkiv in razvoj gangrenoznih zapletov.

Prvi znaki

Začetna klinična slika nodoznega periarteritisa se kaže kot zvišana telesna temperatura, občutek zelo utrujenosti, povečano nočno potenje, izguba apetita in izčrpanost, mišična oslabelost (zlasti v okončinah). Mnogi bolniki razvijejo bolečine v mišicah, ki jih spremljajo žariščni ishemični miozitis in bolečine v sklepih. Prizadete mišice izgubijo moč, možen je razvoj vnetnih procesov v sklepih.[7]

Resnost prvih znakov je različna, kar je v večji meri odvisno od tega, kateri organ ali organski sistem je prizadet:

• poraz perifernega živčnega sistema se kaže v motoričnih in senzoričnih motnjah ulnarnega, medianega in peronealnega živca, možna je tudi distalna simetrična polinevropatija;
• centralni živčni sistem se na patologijo odziva z glavoboli, možganske kapi (ishemične in hemoragične) so manj pogoste v ozadju visokega krvnega tlaka;
• okvara ledvic se kaže z arterijsko hipertenzijo, zmanjšanjem dnevne količine urina, uremijo, splošnimi spremembami sedimenta urina, pojavom krvi in beljakovin v urinu brez celičnih odlivov, bolečinami v hrbtu in v hujših primerih znaki odpovedi ledvic;
• prebavni trakt se čuti z bolečinami v jetrih in trebuhu, slabostjo, bruhanjem, drisko, simptomi malabsorpcije, črevesno perforacijo in peritonitisom;
• s strani srca morda ni patoloških znakov ali pa se pojavijo simptomi srčnega popuščanja;
• na koži je livedo reticularis, pordelost bolečih vozličev, izpuščaj v obliki veziklov ali veziklov, območja nekroze in ulcerozne lezije;
• genitalije so prizadete zaradi vrste orhitisa, moda postanejo boleča.

Poškodba ledvic pri nodularnem periarteritisu

Ledvice so prizadete pri več kot 60 % bolnikov s periarteritis nodosa. Poleg tega je v več kot 40% primerov lezija ledvična odpoved.

Verjetnost razvoja ledvičnih motenj je odvisna od spola in starostne kategorije bolnikov, od prisotnosti patologij skeletnih mišic, srčnih zaklopk in perifernega živčnega sistema, od vrste poteka in faze bolezni, od prisotnost antigena virusnega hepatitisa in srčno-žilne vrednosti.

Stopnja razvoja nefropatije je neposredno odvisna od ravni C-reaktivnega proteina in revmatoidnega faktorja v krvi.

Ledvične motnje pri nodoznem periarteritisu so posledica stenoze in pojava mikroanevrizme ledvičnih žil. Stopnja patoloških sprememb je povezana z resnostjo motenj živčnega sistema. Treba je razumeti, da poškodbe ledvic dramatično zmanjšajo možnosti za preživetje bolnikov. Vendar pa to vprašanje vpliva nekaterih motenj ledvične funkcije na potek nodoznega periarteritisa ni dovolj raziskano.

Vnetni proces se običajno razširi na interlobarne arterijske žile in redkeje na arteriole. Domnevno glomerulonefritis ni značilen za periarteritis nodosa in se pojavlja predvsem v ozadju mikroskopskega angiitisa.

Hitro poslabšanje ledvične odpovedi je posledica številnih srčnih napadov v ledvicah.[8]

Odpoved srca

Slika poraza srčno-žilnega aparata je opažena v vsakem drugem primeru od desetih. Patologija se kaže s hipertrofičnimi spremembami v levem prekatu, povečanim srčnim utripom in srčnimi aritmijami. Vnetje koronarnih žil pri nodoznem periarteritisu lahko izzove pojav angine pektoris in razvoj miokardnega infarkta.

Pri makropreparatih v več kot 10 % primerov najdemo nodularne zadebelitve tipa rožnega venca, od nekaj milimetrov do nekaj centimetrov v premeru (do 5,5 cm pri poškodbah velikih žilnih debel). Odsek kaže anevrizmo, pogosto s trombotično polnitvijo. Končno diagnostično vlogo igra histologija. Tipična značilnost periarteritis nodosa je polimorfna vaskularna lezija. Obstaja kombinacija različnih vrst dezorganizacije vezivnega tkiva:[9]

• otekanje sluznice, fibrinoidne spremembe z nadaljnjo sklerozo;
• zožitev žilnega lumna (do obliteracije), nastanek krvnih strdkov, anevrizme, v hudih primerih - ruptura krvnih žil.

Vaskularne spremembe postanejo sprožilec razvoja nekroze, atrofičnih in sklerotičnih procesov, krvavitev. Nekateri bolniki imajo flebitis.

V srcu najdemo atrofijo maščobne plasti epikarda, rjavo miokardno distrofijo, pri hipertenziji pa hipertrofijo levega prekata. S koronarnimi lezijami se razvijejo žariščna miokardna nekroza, distrofija in atrofija mišičnih vlaken. Miokardni infarkt so razmeroma redki – predvsem zaradi nastanka kolateralnega krvnega pretoka. Trombovaskulitis najdemo v deblih koronarnih arterij.[10]

Kožne manifestacije nodoznega periarteritisa

Kožne znake bolezni opazimo pri vsakem drugem bolniku s periarteritis nodosa. Pogosto pojav izpuščaja postane prvi ali eden prvih znakov kršitve. Tipični simptomi so:

• vezikularni in bulozni izpuščaj;
• vaskularna papulo-petehialna purpura;
• včasih - videz podkožnih nodularnih elementov.

Na splošno so kožne manifestacije periarteritis nodosa heterogene in raznolike. Splošni znaki so lahko:

• narava izpuščaja je vnetna;
• izpuščaj je simetričen;
• obstaja nagnjenost k oteklini, nekrotičnih spremembam in krvavitvam;
• v začetni fazi je izpuščaj lokaliziran v predelu spodnjih okončin;
• opažen je evolucijski polimorfizem;
• obstaja povezava z že obstoječimi okužbami, zdravili, temperaturnimi spremembami, alergijskimi procesi, avtoimunskimi patologijami, moteno vensko cirkulacijo.

Kožne lezije so raznolike, od makul, vozličev in purpure do nekroze, razjed in erozij.

Nodularni periarteritis pri otrocih

Juvenilni poliarteritis je oblika nodoze poliarteritisa, ki se pojavlja predvsem pri pediatričnih bolnikih. To različico poteka bolezni odlikuje hiperergična komponenta, večina perifernih žil je poškodovana, obstaja veliko tveganje za nastanek zapletov tromboangiitisa v obliki nekroze suhega tkiva, gangrenoznih procesov. Visceralne motnje so razmeroma šibke in ne vplivajo na izid patologije, vendar obstaja nagnjenost k dolgemu poteku s periodičnimi recidivi.

Klasična oblika juvenilnega poliarteritisa ima hud potek: opazimo poškodbe ledvic, visok krvni tlak, abdominalno ishemijo, cerebralne žilne krize, vnetje koronarnih žil, pljučni vaskulitis in številne mononevritise.

Med vzroki bolezni se štejejo predvsem alergijski in nalezljivi dejavniki. Klasična oblika nodoznega periarteritisa je povezana z virusno okužbo s hepatitisom B. Pogosto se pojav bolezni opazi ob akutnih respiratornih virusnih okužbah, vnetju srednjega ušesa in tonzilitisu, nekoliko redkeje ob uvedbi cepiv ali zdravljenja z zdravili. Prav tako ni izključena genetska nagnjenost: pogosto se pri neposrednih sorodnikih bolnega otroka odkrijejo revmatološke, alergijske ali žilne patologije.

Incidenca nodoznega periarteritisa v otroštvu ni znana: bolezen se diagnosticira zelo redko.

Patogeneza je pogosto posledica imunokompleksnih procesov s povečanjem aktivnosti komplementa in kopičenjem levkocitov na območju fiksacije imunokompleksov. V stenah arterijskih debel majhnega in srednjega kalibra se pojavi vnetna reakcija. Posledično se razvije proliferativno-destruktivni vaskulitis, deformira se žilna postelja, zavira se krvni obtok, motene so reološke in koagulacijske lastnosti krvi, opazimo trombozo in ishemijo tkiva. Postopoma se oblikuje stenska fibroza, nastanejo anevrizme diametralne velikosti do 10 mm.

Faze

Nodozni periarteritis se lahko pojavi v akutnih, subakutnih in kroničnih ponavljajočih se fazah.

• Za akutno fazo je značilno kratko začetno obdobje z intenzivno generalizacijo žilnih lezij. Potek bolezni je hud od trenutka nastanka. Bolnik ima visoko temperaturo tipa remitentne vročine, obilno znojenje, hude bolečine v sklepih, mialgijo, bolečine v trebuhu. S porazom periferne cirkulacije pride do hitre tvorbe širokih žarišč kožne nekroze in razvije se distalni gangrenozni proces. Pri poškodbah notranjih organov opazimo intenzivne vaskularno-cerebralne krize, miokardni infarkt, polinevritis in črevesno nekrozo. Akutno obdobje je mogoče zaslediti 2-3 mesece ali več, do enega leta.
• Subakutna faza se začne postopoma, predvsem pri bolnikih s prevladujočo lokalizacijo patološkega procesa na območju notranjih organov. Več mesecev imajo bolniki subfebrilno temperaturo ali pa se temperatura občasno dvigne na visoke stopnje. Pojavijo se progresivna izguba, sklepi in glavoboli. Nato pride do akutnega razvoja cerebrovaskularne krize ali abdominalnega sindroma ali polinevritisa. Patologija ostane aktivna do tri leta.
• Kronično stopnjo lahko opazimo tako pri akutnih kot pri subakutnih procesih bolezni. Bolniki začnejo izmenjevati obdobja poslabšanja in izginotja simptomov. V prvih nekaj letih se recidivi pojavijo vsakih šest mesecev, nato pa se lahko remisije podaljšajo.

Akutni nodularni periarteritis

Akutna faza nodoznega periarteritisa običajno poteka močno, saj so prizadeti nekateri vitalni organi. Poleg kliničnih manifestacij na oceno aktivnosti bolezni vplivajo tudi kazalniki laboratorijskih sprememb, ki pa niso dovolj specifični. Lahko pride do povečanega ESR, eozinofilije, levkocitoze, povečanja gama globulinov in količine CEC, znižanja ravni komplementa.

Za nodozni periarteritis je značilen bodisi fulminantni potek bodisi periodične akutne faze v ozadju stalnega napredovanja patologije. Smrtni izid se lahko pojavi skoraj kadar koli z razvojem ledvične ali srčno-žilne odpovedi, poškodbe prebavnega trakta (predvsem življenjsko nevaren je perforirani črevesni infarkt). Okvaro ledvic, srca in osrednjega živčevja pogosto poslabša vztrajna arterijska hipertenzija, ki vodi v resne pozne zaplete, ki lahko povzročijo tudi smrt bolnika. V odsotnosti zdravljenja je petletna stopnja preživetja ocenjena na približno 13 %.[11]

Zapleti in posledice

Resnost bolnikovega stanja in verjetnost zapletov sta posledica stalnega zvišanja krvnega tlaka, do 220/110-240/170 mm Hg. Umetnost.

Aktivna faza bolezni se pogosto konča z motnjami cerebralne cirkulacije. Napredovanje patologije vodi v dejstvo, da hipertenzija postane maligna, pride do možganskega edema, pri nekaterih bolnikih se razvije kronična ledvična odpoved, možganska krvavitev in ruptura ledvic.

Pogosto se oblikuje ledvični sindrom, razvije se ishemija jukstaglomerularnega ledvičnega aparata in moten je mehanizem sistema renin-angiotenzin-aldosteron.

Na delu prebavnega trakta opazimo razvoj lokalnih in difuznih razjed, žarišč nekroze in črevesne gangrene, vnetje slepiča. Bolniki imajo sindrom intenzivne bolečine v trebuhu, lahko se razvijejo črevesne krvavitve, pojavijo se znaki draženja peritoneja. Intraintestinalne vnetne motnje nimajo histoloških znakov ulceroznega kolitisa. Lahko pride do notranje krvavitve, pankreatitisa s pankreonekrozo, infarkta vranice in jeter.

Poškodbe živčnega sistema se lahko zapletejo z razvojem cerebralne vaskularne krize, ki se pokaže nenadoma, z glavobolom in bruhanjem. Nato bolnik izgubi zavest, opazimo klonične in tonične konvulzije, nenadno hipertenzijo. Po napadu se v možganih pogosto pojavijo lezije, ki jih spremljajo paraliza pogleda, diplopija, nistagmus, asimetrija obraza in motnje vida.

Na splošno je nodozni periarteritis življenjsko nevarna patologija in zahteva čimprejšnjo diagnozo in agresivno trajno zdravljenje. Le pod takšnimi pogoji je mogoče doseči stabilno remisijo in se izogniti razvoju hudih nevarnih posledic.

Rezultat nodularnega periarteritisa

Več kot 70 % bolnikov z nodozo periarteritisa ima v prvih 60 dneh od začetka bolezni zvišanje krvnega tlaka in razvoj znakov progresivne odpovedi ledvic. Možna je poškodba živčnega sistema z ohranjanjem občutljivosti, vendar z omejitvijo motorične aktivnosti.

Žile trebušne votline se lahko vnamejo, kar povzroči hude bolečine v trebuhu. Nevarni zapleti pogosto postanejo razjede na želodcu in črevesju, nekroza žolčnika, perforacija in peritonitis.

Koronarne žile so prizadete manj pogosto, možen pa je tudi naslednji izid: pri bolnikih se razvije miokardni infarkt. Ko so krvne žile poškodovane, pride do kapi.

V odsotnosti zdravljenja skoraj vsi bolniki umrejo v prvih nekaj letih od nastanka patologije. Najpogostejše težave, ki vodijo do smrti: obsežen arteritis, infekcijski procesi, srčni infarkt, možganska kap.

Diagnostika nodozni periarteritis

Diagnostični ukrepi se začnejo z zbiranjem pritožb pacienta. Posebno pozornost pritegnejo prisotnost izpuščajev, nastanek nekrotičnih žarišč in ulceroznih kožnih lezij, bolečine v predelu izpuščaja, v sklepih, telesu, okončinah, mišicah, pa tudi splošna šibkost.

Obvezen je zunanji pregled kože in sklepov, oceni se lokacija izpuščajev in območje bolečine. Lezije se skrbno palpirajo.

Za oceno stopnje aktivnosti bolezni se izvajajo laboratorijski testi:

• splošni klinični podroben krvni test;
• splošni terapevtski biokemični krvni test;
• ocena ravni serumskih imunoglobulinov v krvi;
• študija ravni komplementa z njegovimi frakcijami v krvi;
• ocena koncentracije C-reaktivnega proteina v krvni plazmi;
• določitev revmatoidnega faktorja;
• splošni pregled urinske tekočine.

Pri nodoznem periarteritisu se v urinu odkrije hematurija, cilindrurija in proteinurija. Krvni test razkrije nevtrofilno levkocitozo, anemijo in trombocitozo. Biokemično sliko predstavlja povečanje frakcij γ in α2-globulinov, fibrina, sialičnih kislin, seromukoida, C-reaktivnega proteina.

Za pojasnitev diagnoze se izvaja instrumentalna diagnostika. Zlasti se opravi mišično-skeletna biopsija: v biomaterialu, odvzetem iz spodnjega dela noge ali sprednje trebušne stene, se odkrijejo vnetni infiltrati in območja nekroze v stenah žil.

Nodozni periarteritis pogosto spremljajo anevrizmalne žilne spremembe, ki so vidne med pregledom fundusa.

Dopplerjev ultrazvok ledvičnih žil pomaga ugotoviti njihovo stenozo. Navadna radiografija prsnega koša vizualizira povečanje vzorca pljuč in kršitev njegove konfiguracije. Elektrokardiogram in ultrazvočni pregled srca lahko odkrijeta kardiopatijo.

Mikropreparat, ki ga lahko uporabimo za študijo, je mezenterična arterija v eksudativni ali proliferativni fazi arteritisa, podkožje, suralni živec in mišice. Vzorci jeter in ledvic lahko dajo lažno negativen rezultat zaradi napake pri vzorčenju. Poleg tega lahko takšna biopsija povzroči krvavitev iz nediagnosticiranih mikroanevrizem.

Makropreparat v obliki izrezanega patološko spremenjenega tkiva fiksiramo v raztopini etanola, klorheksidina, formalina za nadaljnjo histološko preiskavo.

Biopsija tkiva, ki ni prizadeto s patologijo, je nepraktična, saj ima nodozni periarteritis žariščni značaj. Zato se za biopsijo vzame tkivo, katerega lezijo potrdi klinična študija.

Če je klinična slika minimalna ali odsotna, lahko elektromiografija in postopki ocenjevanja živčnega prevoda določijo območje predlagane biopsije. V primeru poškodbe kože je bolje odstraniti biomaterial iz globokih plasti ali PZhK, razen površinskih plasti (dokažite napačne kazalnike). Tudi biopsija testisov je pogosto neprimerna.

Diagnostična merila

Diagnoza nodularnega periarteritisa se postavi na podlagi anamneznih podatkov, značilnih simptomov, rezultatov laboratorijske diagnostike. Omeniti velja, da so spremembe laboratorijskih parametrov nespecifične, saj odražajo predvsem stopnjo aktivnosti patologije. Glede na to strokovnjaki razlikujejo naslednja diagnostična merila za bolezen:

• Bolečine v mišicah (zlasti v spodnjih okončinah), splošna šibkost. Difuzna mialgija, ki ne prizadene predela spodnjega dela hrbta in ramen.
• Bolečina v modih, ki ni povezana z infekcijskimi procesi ali travmatskimi poškodbami.
• Neenakomerna cianoza na koži okončin in telesa, kot livedo reticularis.
• Izguba teže za več kot 4 kg, ki ni povezana z dietami in drugimi prehranskimi spremembami.
• Polinevropatija ali mononevritis z vsemi nevrološkimi znaki.
• Zvišanje diastoličnega krvnega tlaka nad 90 mm Hg. Umetnost.
• Povečanje sečnine v krvi (več kot 14,4 mmol / liter - 40 mg%) in kreatinina (več kot 133 μmol / liter - 1,5 mg%), kar ni povezano z dehidracijo ali obstrukcijo sečil.
• Prisotnost HBsAg ali ustreznih protiteles v krvi (virusni hepatitis B).
• Vaskularne spremembe na arteriogramu v obliki anevrizme in okluzij visceralnih arterijskih žil, brez povezave z aterosklerotskimi spremembami, fibromuskularno displastičnimi procesi in drugimi nevnetnimi patologijami.
• Odkrivanje granulocitne in mononuklearne celične infiltracije žilnih sten med morfološko diagnostiko biomateriala, odvzetega iz arterijskih žil majhnega in srednjega kalibra.

Potrditev vsaj treh meril omogoča postavitev diagnoze periarteritis nodosa.

Razvrstitev

Splošno sprejete klasifikacije nodularnega periarteritisa ni. Specialisti običajno sistematizirajo bolezen glede na etiološke in patogenetske znake, glede na histološke značilnosti, resnost poteka in klinično sliko. Velika večina zdravnikov uporablja morfološko klasifikacijo, ki temelji na kliničnih spremembah v tkivih, globini lokalizacije in kalibru poškodovanih žil.

Razdeljene so naslednje klinične vrste bolezni:

• Za klasično varianto (renalno-visceralno, ledvično-polinevrtično) so značilne poškodbe ledvic, centralnega živčnega sistema, perifernega živčevja, srca in prebavnega trakta.
• Monoorgansko-nodularna varianta - blaga vrsta patologije, ki se kaže z visceropatijo.
• Dermatotrombangična varianta je počasi napredujoča oblika, ki jo spremljajo zvišanje krvnega tlaka, razvoj nevritisa in moten periferni pretok krvi zaradi pojava vozličev vzdolž žilnega lumna.
• Pljučna (astmatična) varianta - kaže se s spremembami v pljučih, bronhialno astmo.

Po mednarodni klasifikaciji ICD-10 nodularno žilno vnetje zaseda razred M30 z naslednjo porazdelitvijo:

• M30.1 - alergijski tip s poškodbo pljuč.
• M30.2 - mladoletni tip.
• M30.3 - spremembe v sluznici in ledvicah (Kawasakijev sindrom).
• M30.8 - drugi pogoji.

Glede na naravo poteka nodularnega periarteritisa se delijo naslednje oblike patologije:

• Fulminantna oblika je maligni proces, pri katerem so prizadete ledvice, pride do tromboze črevesnih žil, nekroze črevesnih zank. Prognoza je še posebej negativna, bolnik umre v enem letu od začetka bolezni.
• Hitra oblika ne poteka prehitro, sicer pa ima veliko skupnega s fulminantnim potekom. Preživetje je slabo, pogosto bolniki umrejo zaradi nenadne rupture ledvične arterije.
• Za ponavljajočo se obliko je značilna ustavitev procesa bolezni kot posledica zdravljenja. Vendar pa se rast patologije nadaljuje z zmanjšanjem odmerka zdravil ali pod vplivom drugih izzivalnih dejavnikov - na primer v ozadju razvoja infekcijsko-vnetnega procesa.
• Počasna oblika je najpogosteje tromboangitična. Razširja se na periferne živce in ožilje. Bolezen lahko postopoma narašča svojo intenzivnost v desetletju ali celo več, če ni resnih zapletov. Pacient postane invalid, potrebuje stalno zdravljenje.
• Benigna oblika velja za najblažjo različico periarteritis nodosa. Bolezen poteka izolirano, glavne manifestacije najdemo le na koži, obstajajo dolga obdobja remisije. Stopnja preživetja bolnikov je razmeroma visoka - podvržena kompetentnemu in rednemu zdravljenju.

Klinične smernice

Diagnozo nodoznega periarteritisa je treba utemeljiti z ustreznimi kliničnimi manifestacijami in laboratorijskimi diagnostičnimi podatki. Pozitivne vrednosti biopsije so pomembne za potrditev bolezni. Potrebna je čimprejšnja diagnoza: nujno je treba začeti agresivno zdravljenje, preden se patologija razširi na vitalne organe.

Klinične simptome pri nodoznem periarteritisu odlikuje izrazit polimorfizem. Simptomi bolezni s HBV in brez njega so podobni. Najbolj akutni razvoj je značilen za patologijo geneze zdravil.

Bolnikom s sumom na nodozni periarteritis priporočamo histološko preiskavo, ki razkrije tipično sliko žariščnega nekrotizirajočega arteritisa z mešano celično infiltracijo v žilni steni. Najbolj informativna se šteje biopsija skeletnih mišic. Med biopsijo notranjih organov se tveganje za notranje krvavitve znatno poveča.

Za določitev taktike zdravljenja je treba bolnike z nodozo periarteritisa razdeliti glede na resnost patologije, pa tudi glede na refraktorno vrsto poteka bolezni, za katero ni značilen obratni simptomatski razvoj ali celo povečanje klinične slike. Aktivnost kot odgovor na enoinpolmesečno klasično patogenetsko terapijo.

Diferencialna diagnoza

Nodozni periarteritis se primarno razlikuje od drugih znanih sistemskih patologij, ki prizadenejo vezivno tkivo.

• Mikroskopski poliarteritis je oblika nekrotizirajočega vaskulitisa, ki prizadene kapilarne žile, pa tudi venule in arteriole, s tvorbo protiteles proti nevtrofilcem. Za bolezen je značilen pojav glomerulonefritisa, pozno postopno zvišanje krvnega tlaka, hitro naraščajoča ledvična odpoved, razvoj nekrotizirajočega alveolitisa in pljučne krvavitve.
• Wegenerjevo granulomatozo spremlja razvoj tkivnih destruktivnih sprememb. Na sluznici nosne votline se pojavijo razjede, nosni septum je predrt, pljučno tkivo razpade. Pogosto se odkrijejo protitelesa proti nevtrofilcem.
• Za revmatoidni vaskulitis je značilen pojav trofičnih ulceroznih lezij na nogah, razvoj polinevropatije. Med diagnozo se nujno oceni stopnja sklepnega sindroma (prisotnost erozivnega poliartritisa s kršitvijo konfiguracije sklepov), odkrije se revmatoidni faktor.

Poleg tega se na ozadju septične embolije, miksoma levega atrija, pojavijo kožne manifestacije, podobne periarteritisu nodosa. Pomembno je izključiti septična stanja že pred uporabo imunosupresivov za zdravljenje periarteritis nodosa.

Pri bolnikih z boreliozo (drugo ime je borelioza) najdemo kombinacijo simptomov, kot so polinevropatija, zvišana telesna temperatura, poliartritis. Za izključitev bolezni je treba izslediti epidemiološko anamnezo. Trenutki, v katerih lahko sumite na boreliozo, so naslednji:

• ugrizi klopov;
• obiski naravnih žarišč v obdobju posebne aktivnosti klopov (pozna pomlad - zgodnja jesen).

Za postavitev diagnoze se opravi krvni test za preverjanje prisotnosti protiteles proti boreliji.

Zdravljenje nodozni periarteritis

Zdravljenje mora biti čim zgodnje in podaljšano, z imenovanjem individualnega terapevtskega režima, odvisno od resnosti kliničnih simptomov in stopnje nodoznega periarteritisa.

V akutnem obdobju je obvezen počitek v postelji, kar je še posebej pomembno, če se patološka žarišča periarteritis nodosa nahajajo na spodnjih okončinah.

Pristop k zdravljenju je vedno kompleksen, s priporočenim dodatkom ciklofosfamida (peroralno v odmerku 2 mg/kg na dan), ki prispeva k pospeševanju začetka remisije in zmanjšanju pogostnosti poslabšanj. Da bi se izognili infekcijskim zapletom, se ciklofosfamid uporablja le, če prednizolon ni učinkovit.

Na splošno je zdravljenje pogosto neučinkovito. Intenzivnost klinične slike se lahko oslabi z zgodnjim dajanjem prednizolona v odmerku vsaj 60 mg / dan peroralno. Za pediatrične bolnike je primerno predpisati normalni imunoglobulin za intravensko dajanje.

Kakovost zdravljenja se ocenjuje ob prisotnosti pozitivne dinamike kliničnega poteka, s stabilizacijo laboratorijskih in imunoloških vrednosti ter zmanjšanjem aktivnosti vnetne reakcije.

Priporoča se korekcija ali radikalna odprava sočasnih patologij, ki lahko negativno vplivajo na potek periarteritis nodosa. Takšne patologije vključujejo žarišča kroničnega vnetja, diabetes mellitus, maternične fibroide, kronično vensko insuficienco itd.

Zunanje zdravljenje erozij in razjed vključuje uporabo 1-2% raztopin anilinskih barvil, epitelizirajočih mazil (Solcoseryl), hormonskih mazil, encimskih sredstev (Iruskol, Himopsin), aplikatorsko aplikacijo dimexida. Pri vozlih uporabite suho toploto.

Zdravila

Zdravila, ki so učinkovita pri zdravljenju periarteritis nodosa:

• Glukokortikoidi: Prednizolon 1 mg/kg dvakrat na dan peroralno 2 meseca, z nadaljnjim zmanjšanjem odmerka na 5-10 mg/dan zjutraj (dan za dnem) do izginotja kliničnih simptomov. Možni neželeni učinki: poslabšanje ali razvoj razjed na želodcu in dvanajstniku, oslabljena imunost, edem, osteoporoza, moteno izločanje spolnih hormonov, katarakta, glavkom.
• Imunosupresivi (če so glukokortikoidi neučinkoviti), citostatiki (azatioprin v aktivni fazi patologije, 2-4 mg / kg na dan en mesec, z nadaljnjim prehodom na vzdrževalni odmerek 50-100 mg / dan za eno in pol do dveh let), ciklofosfamid peroralno 1-2 mg / kg na dan 2 tedna z nadaljnjim postopnim zmanjševanjem odmerka. Z intenzivnim povečanjem patološkega procesa se predpiše 4 mg / kg na dan tri dni, nato 2 mg / kg na dan teden dni, s postopnim zmanjševanjem odmerka v treh mesecih. Skupno trajanje terapije je najmanj eno leto. Možni neželeni učinki: zatiranje hematopoetskega sistema, zmanjšana odpornost na okužbe.
• Impulzna terapija v obliki metilprednizolona 1000 mg ali deksametazona 2 mg/kg na dan intravensko tri dni. Hkrati se prvi dan daje ciklofosfamid v odmerku 10-15 mg/kg na dan.

Kombinirani režim zdravljenja z uporabo glukokortikoidov in citostatikov je upravičen:

• eferentno zdravljenje v obliki plazmafereze, limfocitofereze, imunosorpcije;
• antikoagulantna terapija (heparin 5 tisoč enot 4-krat na dan, enoksiparin 20 mg dnevno subkutano, nadroparin 0,3 mg dnevno subkutano;
• antitrombocitna terapija (Pentoksifilin 200-600 mg na dan peroralno ali 200-300 mg na dan intravensko; Dipiridamol 150-200 mg na dan; Reopoliglyukin 400 mg intravensko, vsak drugi dan, v količini 10 mg Clopidogrel infuzije na dan; );
• nesteroidna protivnetna zdravila, neselektivni zaviralci COX (diklofenak 50-150 mg na dan, ibuprofen 800-1200 mg na dan);
• selektivni zaviralci COX-2 (Meloxicam ali Movalis 7,5-15 mg na dan ob obroku, Nimesulide ali Nimesil 100 mg dvakrat na dan, Celecoxib ali Celebrex 200 mg na dan);
• aminoholinska sredstva (hidroksiklorokin 0,2 g na dan);
• angioprotektorji (pamidin 0,25-0,75 mg trikrat na dan, ksantinol nikotinat 0,15 g trikrat na dan, en mesec);
• encimski pripravki (Wobenzym 5 tablet trikrat na dan 21 dni, nato - 3 tablete trikrat na dan dolgo časa);
• protivirusna in antibakterijska zdravila;
• simptomatska zdravila (zdravila za normalizacijo krvnega tlaka, za normalizacijo srčne aktivnosti itd.);
• vazodilatatorji in zaviralci kalcijevih kanalčkov (npr. Corinfar).

Zdravljenje s ciklofosfamidom se izvaja le, če obstajajo močne indikacije in če so glukokortikosteroidna zdravila neučinkovita. Možni neželeni učinki pri jemanju zdravila: mielotoksični in hepatotoksični učinki, anemija, sterilni hemoragični cistitis, huda slabost in bruhanje, sekundarna okužba.

Terapijo z imunosupresivi je treba spremljati mesečno spremljanje parametrov krvi (splošna krvna slika, raven trombocitov, aktivnost serumskih jetrnih transaminaz, alkalne fosfataze in bilirubina).

Sistemske glukokortikosteroide jemljemo (dajemo) predvsem zjutraj, z obveznim postopnim zmanjševanjem odmerka in povečanjem intervala dajanja (uvod).

Zdravljenje s fizioterapijo

Fizioterapija za nodularni periarteritis je kontraindicirana.

Zdravljenje z zelišči

Kljub dejstvu, da je nodozni periarteritis precej redka patologija, še vedno obstajajo alternativne metode zdravljenja te motnje. Vendar se je treba o možnosti zdravljenja z zelišči vnaprej dogovoriti z zdravnikom, saj je treba upoštevati resnost bolezni in verjetnost neželenih stranskih učinkov.

V zgodnjih fazah nodoznega periarteritisa je lahko uporaba zeliščnih pripravkov upravičena.

• Skozi mlinček za meso precedimo tri srednje limone, 5 žlic. L. Nageljnove žbice, pomešane s 500 ml medu in prelijemo z 0,5 litra vodke. Vse dobro premešamo, vlijemo v kozarec, zapremo s pokrovom in pošljemo v hladilnik 14 dni. Nato tinkturo filtriramo in začnemo jemati 1 žlico. L. Trikrat na dan, pol ure pred obroki.
• Iz korenike tansyja, smilja in elekampana pripravimo zelenjavno enakovredno mešanico. Vzemite 1 žlico. L. Mešanice, prelijemo s kozarcem vrele vode, vztrajamo pol ure. Vzemite 50 ml infuzije trikrat na dan pred obroki.
• Enakovredna mešanica je pripravljena iz posušenih cvetov vijolice, strničnih listov in posušenih brusnic. Nalijte 2 žlici. L. Mešanica 0,5 litra vrele vode, vztraja, dokler se ne ohladi. Vzemite 50 ml 4-krat na dan med obroki.
• Zmešajte 1 žlico. L. Smilja, pelina in elekampana, prelijemo z 1 l. Vrelo vodo, vztrajajte dve uri. Nato infuzijo filtriramo in vzamemo trikrat na dan po 100 ml.

Preprost in učinkovit način za krepitev žilnih sten s periarteritis nodosa je redna uporaba zelenega čaja. Vsak dan morate popiti 3 skodelice pijače. Poleg tega lahko vzamete alkoholne tinkture vabe ali ginsenga, kar vam bo pomagalo, da se čim prej znebite neželenih manifestacij bolezni. Takšne tinkture lahko kupite v kateri koli lekarni.

Operacija

Kirurško zdravljenje ni glavno pri nodoznem periarteritisu. Operacija je lahko indicirana le v kritičnem stanju stenoze, ki je klinično posledica regionalne ishemije ali v primeru okluzije glavnih arterijskih debel (Takayasujev arteritis). Druge indikacije za kirurško oskrbo so:

• obliterni tromboangiitis;
• periferna gangrena in druge nepopravljive spremembe v tkivih;
• subfaringealna stenoza pri Wegenerjevi granulomatozi (mehanska ekspanzija sapnika v kombinaciji z lokalno uporabo glukokortikosteroidov).

Nujna operacija je predpisana za zaplete v trebuhu: črevesne perforacije, peritonitis, črevesni infarkt itd.

Preprečevanje

Ni jasnega koncepta preprečevanja periarteritis nodosa, saj pravi vzroki bolezni niso popolnoma znani. Vsekakor se morate izogibati izpostavljenosti dejavnikom, ki lahko izzovejo razvoj patologije: izogibajte se hipotermiji, fizični in psiho-čustveni preobremenitvi, vodite zdrav način življenja, jejte pravilno, se zaščitite pred bakterijskimi in virusnimi okužbami.

Ko se pojavijo prvi sumljivi znaki bolezni, morate čim prej obiskati zdravnika: v tem primeru se povečajo možnosti za diagnosticiranje in zdravljenje periarteritis nodosa v začetni fazi njegovega razvoja.

Preprečevanje poslabšanj bolezni pri bolnikih z remisijo nodoznega periarteritisa se zmanjša na redno ambulantno opazovanje, sistematično vzdrževanje in krepilno zdravljenje, odpravljanje alergenov, preprečevanje samozdravljenja in nenadzorovanega jemanja zdravil. Bolniki z vaskulitisom ali periarteritis nodosa ne smejo prejemati serumov ali biti cepljeni.

Napoved

V odsotnosti zdravljenja nodularnega periarteritisa pride do smrti v petih letih pri 95 bolnikih od sto. Hkrati se velika večina primerov smrti bolnikov pojavi v prvih 90 dneh bolezni. To se lahko zgodi, če je patologija napačna ali nepravočasna diagnosticirana.

Glavni vzroki smrti pri nodoznem periarteritisu so obsežno žilno vnetje, dodajanje infekcijskih patologij, srčni infarkt in možganska kap.[12]

Pravočasna uporaba glukokortikoidnih zdravil poveča petletno preživetje za več kot polovico. Še bolj optimalen učinek lahko dosežemo s kombinacijo glukokortikosteroidov s citostatiki. Če je mogoče doseči popolno izginotje simptomov bolezni, je verjetnost njenega poslabšanja ocenjena na približno 56-58%. Poškodbe hrbteničnih struktur in možganov veljajo za neugoden dejavnik za prognozo.[13]

Genetsko določen periarteritis nodosa v otroštvu je v približno vsakem drugem primeru popolnoma ozdravljen. Pri 30% otrok ima bolezen vztrajno izginotje simptomov v ozadju stalne medicinske podpore. Umrljivost v zgodnji starosti je 4%: smrt je posledica poškodb možganskih struktur, lobanjskih živcev.[14]

Tudi ob ugodnem izidu periarteritis nodosa zahteva redno revmatološko spremljanje. [15]Da bi se izognili ponovitvam, mora bolnik paziti na nalezljive bolezni, nenadne spremembe temperature, kakršne koli možnosti samozdravljenja. V nekaterih primerih lahko ponovitev izzove nosečnost ali splav.