Hipervitaminoza D

Toksični učinek visokih odmerkov vitamina D je znan že od leta 1929. Hipervitaminoza D se lahko pojavi pri nerazumnem predpisovanju zdravila brez upoštevanja individualne občutljivosti na "šok" odmerke. Individualne reakcije na vnos vitamina D lahko povzročijo tako genetski dejavniki kot spremembe, ki so se pojavile v otrokovem telesu pod vplivom okoljskih dejavnikov.

Preveliko odmerjanje vitamina D ima tako neposreden kot posreden toksičen učinek na otrokovo telo – zaradi motenj fosforno-kalcijeve homeostaze in razvoja hiperkalciemije. Prekomerni vnos vitamina D v kri povzroči močno povečanje absorpcije kalcija v črevesju in povzroči resorpcijo kosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi hipervitaminoze D

Simptomi hipervitaminoze D so dobro preučeni in so podobni akutni toksikozi ali kronični zastrupitvi (razlike so odvisne od otrokove starosti, trajanja jemanja vitamina D). Akutna toksikoza se najpogosteje pojavi pri otrocih v prvi polovici življenja, ko so v kratkem času predpisani veliki odmerki vitamina D. V drugi polovici leta se lahko razvije kronična zastrupitev (pri dolgotrajni uporabi majhnih odmerkov vitamina D). Glavni simptomi so: anoreksija, hipotrofija, astenija, slabost, bruhanje, razvojni zaostanek, zaprtje, poliurija, polidipsija, dehidracija in krči. Stopnja okvare živčnega sistema se giblje od blage inhibicije do hudih komatoznih stanj.

• Obstajajo tri stopnje hiperkalciemije:
• prva stopnja - vsebnost kalcija v krvi je stabilna na zgornji meji norme, intenzivno se izloča z urinom (Sulkovičeva reakcija +++), klinična slika je zmerna toksikoza, poliurija, polidipsija, izguba teže;
• druga stopnja - vsebnost kalcija v krvi je višja od normalne, vendar ne presega 12 mg%, Sulkovičeva reakcija je +++ ali ++++, v klinični sliki - huda toksikoza, poliurija, distrofija;
• tretja stopnja - vsebnost kalcija v krvi je več kot 12 mg%, huda toksikoza in obvezna okvara ledvic.

Intenzivnost kardiovaskularne okvare se giblje od blagih funkcionalnih motenj do hudega miokarditisa s krvno odpovedjo. V primeru okvare jeter se lahko poveča aktivnost serumskih transaminaz, možna je disproteinemija, lahko se poveča raven holesterola v krvi, lahko se moti razmerje med α- in β-lipoproteini; opisane so patološke vrste glikemičnih krivulj. Okvara ledvic se giblje od blagih disuričnih pojavov do akutne ledvične odpovedi; značilne so levkociturija, blaga hematurija in proteinurija; pogosto se pojavita sekundarna okužba in razvoj pielonefritisa; nefrokalcinoza: oksalatno-kalcificirajoča urolitiaza. Z napredovanjem teh bolezni se razvije kronična ledvična odpoved.

Poškodbe dihal in prebavil so redke.

Diagnoza hipervitaminoze D

Diagnoza hipervitaminoze D se postavi, ko se odkrije kompleks biokemičnih sprememb (hiperkalciurija, hiperkalcemija, hipofosfatemija in hiperfosfaturija, možne so acidoza). Radiološko je mogoče ugotoviti intenzivno odlaganje apna v epifiznih conah cevastih kosti in povečano poroznost diafiz. Kosti lobanje so zbite. Velika fontanela se zgodaj zapre. Pomembni so anamnetični podatki o vnosu vitamina D, zlasti v visokih odmerkih.

Sulkovičev test se pogosto uporablja v diagnostiki. Pri hiperkalciuriji mešanica Sulkovičevega reagenta z dvojno količino urina takoj povzroči veliko motnost, medtem ko se pri zdravih otrocih takoj ali po nekaj sekundah pojavi rahla mlečna motnost.

Vendar test ni dovolj zanesljiv, zato je v dvomljivih primerih treba hkrati preveriti raven kalcija in fosforja v krvi.

Po hipervitaminozi D se pogosto razvije nefropatija: kronični pielonefritis, intersticijski nefritis, tubulopagija. 

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Taktike zdravljenja hipervitaminoze D pri otrocih

Hipervitaminoza D lahko poteka netipično. Če obstaja sum na zastrupitev, ki jo povzročajo pripravki vitamina D, je treba takoj prenehati z jemanjem pripravka in prenehati z dajanjem kalcijevih soli. Iz otrokove prehrane se izključijo izdelki, bogati s kalcijem: polnomastno kravje mleko, kefir, skuta, po možnosti jih nadomestiti z iztisnjenim materinim mlekom (delno hranjenje). Predpisati je treba veliko čaja, 5 % raztopino glukoze in predpisati vitamin A v odmerku 5000–10 000 ie (2 kapljici 2–3-krat na dan, vitamina B in E). Hkrati je treba opraviti Sulkovičev test in preveriti vsebnost kalcija v bolnikovem krvnem serumu. Akutna toksikoza z vitaminom D se zdravi v bolnišnici; poleg zgoraj navedenih ukrepov se predpiše tudi kapljično dajanje tekočin (5 % raztopina glukoze, 0,9 % raztopina natrijevega klorida) glede na dnevne potrebe.

V primerih hude zastrupitve so indicirani glukokortikoidi za spodbujanje izločanja kalcija z urinom. Prednizolon se predpisuje v odmerku 1,0–1,5 mg na 1 kg telesne teže na dan 8–12 dni.

Pomembni so pravilno organiziran splošni higienski režim, aeroterapija, masaža, terapevtska gimnastika, individualna nega. Ko znaki zastrupitve izginejo, se lahko bolnikova prehrana razširi.

Otroke, ki so utrpeli zastrupitev z vitaminom D, je treba 2-3 leta opazovati v polikliniki. Občasno je treba pregledati analizo urina in preiskave delovanja ledvic, biti pozoren na stanje srčno-žilnega sistema in spremljati elektrokardiografske kazalnike.

Kako preprečiti hipervitaminozo D?

Preprečevanje hipervitaminoze D je tesno povezano z racionalnim preprečevanjem rahitisa. Pri predpisovanju kakršnih koli pripravkov vitamina D je pomembno vedeti o njegovem morebitnem toksičnem učinku, zato je treba odmerek določiti čim natančneje, pri čemer seštejemo vse vire vnosa vitamina D. Razvoj hipervitaminoze zavira sočasno dajanje vitaminov A in B.

Pri preventivnih ukrepih je pomembno upoštevati individualno občutljivost otroka na vitamin D; za razjasnitev tega je treba skrbno zbrati anamnezo in sistematično spremljati otrokovo stanje. Nedonošenčkom ter umetno in mešano hranjenim otrokom v obdobju uporabe vitamina D redno (enkrat na teden) izvajamo Sulkovičev test za odkrivanje prvih znakov zastrupitve.