distonija

Distonija je posturalna gibalna motnja, za katero so značilne patološke (distonične) drže in nasilni, pogosto rotacijski gibi v enem ali drugem delu telesa.

Ločimo primarne in sekundarne oblike distonije, njihove klinične manifestacije pa so odvisne od etiologije. Distonija je sindrom, ki se kaže v deformirajočih gibih in držah, ki nastanejo kot posledica hkratnega nehotnega krčenja mišic agonistov in antagonistov.

[ 1 ]

Vzroki za distonijo

1. Primarna distonija.
2. "Distonija plus"
3. Sekundarna distonija
4. Nevrodegenerativne bolezni.
5. Psevdodistonija.

Primarna distonija vključuje bolezni, pri katerih je distonija edina nevrološka manifestacija. Nadalje se delijo na sporadične in dedne. Večina oblik primarne distonije je sporadičnih, s pojavom v odrasli dobi; večina jih je fokalnih ali segmentnih (blefarospazem, oromandibularna distonija, spastični tortikolis, spastična disfonija, pisateljski krč, distonija stopal). Vendar pa sem spada tudi dedna generalizirana torzijska distonija.

Pri primarnih oblikah distonije v možganih bolnikov ne najdemo patomorfoloških sprememb, njena patogeneza pa je povezana z nevrokemičnimi in nevrofiziološkimi motnjami, predvsem na ravni možgansko-subkortikalnih formacij.

»Distonija plus« združuje skupino bolezni, ki se razlikujejo tako od primarne distonije kot od heredodegenerativnih oblik distonije. Tako kot primarna distonija tudi distonija plus temelji na nevrokemičnih motnjah in je ne spremljajo strukturne spremembe v možganih. Če pa se primarna distonija kaže kot »čista« distonija, potem distonija plus poleg distoničnega sindroma vključuje tudi druge nevrološke sindrome. Govorimo o dveh različicah distonije plus: distoniji s parkinsonizmom in distoniji z mioklonusom. Distonija s parkinsonizmom vključuje več dednih bolezni, med katerimi je glavna oblika tako imenovana dopa-senzitivna distonija, ki vključuje več posameznih genetskih različic (DYT5; pomanjkanje tirozin hidroksilaze; pomanjkanje biopterina; distonija, občutljiva na agoniste dopamina). Druga različica distonije plus se imenuje mioklonična distonija ali dedna distonija z bliskovito hitrimi trzaji (sunki), občutljivimi na alkohol. Predlagano je bilo tudi ime »distonija-mioklonus«. Njegov gen še ni bil mapiran. Bolezen je prvi opisal S. N. Davidenkov leta 1926.

Sekundarna distonija je opredeljena kot distonija, ki se razvije predvsem kot posledica okoljskih dejavnikov, ki povzročajo poškodbe možganskega tkiva. V zadnjih letih se je pokazalo, da lahko poškodbe hrbtenjače in perifernih živcev (pogosto subklinične) prispevajo k razvoju distonije. Sekundarna distonija vključuje širok spekter bolezni: perinatalne lezije osrednjega živčevja, encefalitis, kraniocerebralno travmo, talamotomijo, pontinsko mielinolizo, antifosfolipidni sindrom, druge cerebrovaskularne bolezni, možganske tumorje, multiplo sklerozo, stranske učinke nekaterih zdravil (najpogosteje levodope) in zastrupitev. Mnogi primeri sekundarne distonije se klinično ne kažejo kot čista distonija, temveč kot mešanica distonije z drugimi nevrološkimi sindromi.

Nevrodegenerativne bolezni. Ker mnoge od teh nevrodegeneracij povzročajo genetske motnje, se za to kategorijo uporablja izraz heredegeneracije. Vendar pa imajo nekatere bolezni, vključene v to skupino, neznano etiologijo in vloga genetskih dejavnikov pri njihovem nastanku ostaja nejasna. Pri teh boleznih je lahko distonija vodilna manifestacija, vendar se običajno kombinira z drugimi nevrološkimi sindromi, zlasti s parkinsonizmom. Ta skupina vključuje kar nekaj različnih, a precej redkih bolezni: X-vezana distonija-parkinsonizem (Lubag); distonija-parkinsonizem s hitrim nastopom; juvenilni parkinsonizem (ob prisotnosti distonije); Huntingtonova horeja; Machado-Josephova bolezen (različica spinocerebelarne degeneracije); Wilson-Konovalova bolezen; Hallervorden-Spatzova bolezen; progresivna supranuklearna paraliza; kortikobazalna degeneracija; nekatere levkodistrofije, presnovne motnje in druge bolezni.

Diagnoza mnogih od naštetih bolezni zahteva genetsko testiranje; številne bolezni zahtevajo uporabo biokemijskih študij, citološke in biokemijske analize tkivne biopsije ter drugih parakliničnih diagnostičnih metod. Podroben opis te široke palete bolezni je na voljo v ustreznih nevroloških priročnikih in priročnikih (zlasti tistih, ki so namenjeni pediatrični nevrologiji). Sam distonični sindrom se diagnosticira izključno klinično.

Za razliko od diagnoze drugih hiperkinez, prepoznavanje distonije zahteva upoštevanje ne le motoričnega vzorca hiperkineze, temveč tudi temeljito analizo njene dinamike. Dejstvo je, da je motorični vzorec distonije v posameznih regijah telesa lahko tako različen, polimorfen ali atipičen, da analiza njene dinamike (tj. sposobnosti preoblikovanja, krepitve, oslabitve ali zaustavitve hiperkineze pod vplivom različnih eksogenih ali endogenih vplivov) pogosto pridobi odločilni pomen pri diagnozi distonije. Govorimo o pojavu dnevnega nihanja, zaviralnem učinku alkohola, emotiogenih spremembah kliničnih manifestacij, korektivnih gestah, paradoksalnih kinezijah, postopnih metamorfozah nekaterih distoničnih sindromov in drugih dinamičnih značilnostih, ki jih tukaj ni mogoče podrobno opisati in so dobro obravnavane v najnovejših domačih publikacijah.

Poudariti je treba tudi, da bolnik praviloma ne govori aktivno o zgoraj omenjenih manifestacijah dinamike in je potreben ustrezen pregled pri zdravniku, kar poveča možnosti za ustrezno klinično diagnozo distonije. Vsi drugi nevrološki sindromi, ki so navzven podobni ali spominjajo na distonijo (na primer nedistonični blefarospazem, vertebrogeni ali miogeni tortikolis, številni psihogeni sindromi itd.), nimajo takšne dinamike. Zato je lahko klinično prepoznavanje slednjega temeljnega pomena pri diagnosticiranju distonije.

Psevdodistonija vključuje vrsto bolezni, ki so lahko podobne distoniji (najpogosteje zaradi prisotnosti patoloških položajev), vendar ne spadajo med prave distonije: Sandiferjev sindrom (ki ga povzroča gastroezofagealni refluks), včasih Isaacsov sindrom (sindrom armadila), nekatere ortopedske in vertebrogene bolezni, redko - epileptični napadi. Nekatere bolezni, ki jih spremlja patološki položaj glave, so lahko včasih razlog za izključitev distonije. Sem lahko uvrstimo tudi psihogeno distonijo.

Diagnoza primarne distonije se postavi le klinično.

[ 2 ]

Oblike distonije

Distonija stopala se lahko kaže z iztegovanjem in inverzijo stopala, pa tudi z izrazito fleksijo prstov, distonija roke - z njeno fleksijo s hiperekstenzijo prstov, distonija vratu in trupa - z njihovimi rotacijskimi gibi. Distonija v predelu obraza se kaže v različnih gibih, vključno s prisilnim zapiranjem ali odpiranjem ust, mežikanjem, raztezanjem ustnic, izplazitvijo jezika. Distonične drže so pogosto bizarne narave in bolnike onesposobijo. Vedno izginejo med spanjem in včasih med sproščanjem.

Distonija lahko prizadene kateri koli del telesa. Glede na razširjenost ločimo fokalno distonijo (označeno je glede na prizadeti del telesa – na primer kranialno, cervikalno, aksialno), segmentno distonijo, ki prizadene dva sosednja dela telesa, in generalizirano distonijo. Bolniki lahko oslabijo nehotne gibe s pomočjo korektivnih gest, na primer z dotikom brade, nekateri bolniki pa zmanjšajo resnost tortikolisa.

Sekundarne oblike distonije se pojavljajo zaradi različnih vzrokov - dednih presnovnih bolezni (na primer aminoacidurije ali lipidoze), zastrupitve z ogljikovim monoksidom, travme, kapi ali subduralnega hematoma. Starost ob nastopu bolezni in klinične manifestacije sekundarne distonije so spremenljive in odvisne od etiologije bolezni.

Primarna distonija je skupina dednih motenj. Pri nekaterih od njih je bila zdaj ugotovljena genetska napaka. Te motnje se lahko prenašajo avtosomno dominantno, avtosomno recesivno ali na X vezano vrsto in so lahko povezane z drugimi ekstrapiramidnimi sindromi, kot so mioklonus, tremor ali parkinsonizem. V mnogih družinah opazimo spremenljivo penetracijo, pri čemer nekateri posamezniki razvijejo motnjo v otroštvu, drugi pa v odrasli dobi.

Čeprav ima vsaka vrsta dedne distonije svoje značilnosti, obstajajo skupni vzorci. Običajno distonija, ki se pojavi v otroštvu, najprej prizadene spodnje okončine, nato trup, vrat in zgornje okončine. Običajno se nagiba k generalizaciji in povzroča znatno telesno okvaro, vendar kognitivne funkcije ostanejo nespremenjene. Nasprotno pa se distonija, ki se pojavi v odrasli dobi, redko generalizira in običajno ostane fokalna ali segmentalna, prizadene trup, vrat, zgornje okončine ali lobanjsko mišičje (mišice oči ali ust). Cervikalna ali aksialna distonija se običajno pojavi med 20. in 50. letom starosti, medtem ko se lobanjska distonija običajno pojavi med 50. in 70. letom starosti.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Klasifikacija distonije

Etiološka klasifikacija distonije se trenutno izboljšuje in očitno še ni dobila končne oblike. Vključuje 4 oddelke (primarna distonija, "distonija plus", sekundarna distonija, dedno-degenerativne oblike distonije). Nekateri ločijo še eno obliko - tako imenovano psevdo-distonijo. Diagnoza skoraj vseh oblik distonije je izključno klinična.

• Primarna distonija.
• "Distonija plus"
  • Distonija s parkinsonizmom (distonija, odzivna na levodopo, distonija, odzivna na agoniste dopamina).
  • Distonija z miokloničnimi sunki, občutljiva na alkohol.
• Sekundarna distonija.
  • Cerebralna paraliza z distoničnimi (atetoidnimi) manifestacijami.
  • Zakasnjena distonija na ozadju cerebralne paralize.
  • Encefalitis (vključno z okužbo z virusom HIV).
  • Traumatska možganska poškodba.
  • Po talamotomiji.
  • Lezije možganskega debla (vključno z mielinolizo pontinskega kanala).
  • Primarni antifosfolipidni sindrom.
  • Motnje možganskega krvnega obtoka.
  • Arteriovenska malformacija.
  • Hipoksična encefalopatija.
  • Možganski tumor.
  • Multipla skleroza.
  • Zastrupitev (ogljikov monoksid, cianidi, metanol, disulfiram itd.).
  • Presnovne motnje (hipoparatiroidizem).
  • Jatrogeni (levodopa, nevroleptiki, pripravki ergot, antikonvulzivi).
• Dedne nevrodegenerativne bolezni.
  • X-vezane recesivne bolezni (distonija-parkinsonizem, X-vezana, Merzbacher-Pelizaeusova bolezen).
  • Avtosomno dominantne bolezni (hitro nastopajoča distonija-parkinsonizem, juvenilni parkinsonizem, Huntingtonova bolezen, Machado-Josephova bolezen, dentato-rubro-pallido-Lewisova atrofija, druge spinocerebelarne degeneracije).
  • Avtosomno recesivne bolezni (Wilson-Konovalova bolezen, Niemann-Pickova bolezen, gangliosidoza GM ₁ in CM ₂, metakromatska levkodistrofija, Lesch-Nyhanova bolezen, homocistinurija, glutarna acidemija, Hartnupova bolezen, ataksija-telangiektazija, Hallervorden-Spatzova bolezen, juvenilna ceroidna lipofuscinoza, nevroakacitoza itd.).
  • Verjetno avtosomno recesivne bolezni (družinska kalcifikacija bazalnih ganglijev, Rettova bolezen).
  • Mitohondrijske bolezni (Leejeva bolezen, Leberjeva bolezen, druge mitohondrijske encefalopatije).
  • Bolezni, ki se pojavljajo s parkinsonovim sindromom (Parkinsonova bolezen, progresivna supranuklearna paraliza, multipla sistemska atrofija, kortikobazalna degeneracija).
• Psevdodistonija.

Razvrstitev distonije glede na značilnosti njene porazdelitve ponuja pet možnih možnosti:

1. žariščno,
2. segmentni,
3. multifokalni.
4. posplošeno in
5. hemidistonija.

Fokalna distonija je distonija, ki jo opazimo v enem delu telesa: obrazu (blefarospazem), vratnih mišicah (spazmodični tortikolis), roki (pisateljski krč), nogi (distonija stopala) itd. Segmentna distonija je sindrom, ki ga opazimo v dveh sosednjih (kontinuiranih) delih telesa (blefarospazem in oromandibularna distonija; tortikolis in torzijski spazem ramenskih mišic; tortipelvis in kruralna distonija itd.).

Multifokalna distonija odraža takšno porazdelitev distoničnih sindromov, kadar so opaženi na dveh ali več delih telesa, ki niso sosednji drug drugemu (na primer blefarospazem in distonija stopala, oromandibularna distonija in pisateljski krč itd.). Hemidistonija je sindrom, ki ga sestavljata brahialna in kruralna distonija na eni polovici telesa (ista polovica obraza je redko prizadeta). Hemidistonija je v praksi pomemben znak, saj vedno kaže na simptomatsko (sekundarno) naravo distonije in kaže na primarno organsko lezijo kontralateralne hemisfere, katere naravo je treba pojasniti. Generalizirana distonija je izraz, ki se uporablja za označevanje distonije v mišicah trupa, okončin in obraza. Samo za to sindromsko obliko distonije se lahko uporabita izraza "torzijska" in "deformirajoča mišična distonija". Žarišne oblike, ki so v populaciji bistveno prevladujoče, označujemo z izrazom "distonija".

Med fokalnimi in generaliziranimi oblikami distonije obstajajo zelo specifične povezave. Obstaja šest relativno neodvisnih oblik fokalne distonije: blefarospazem, oromandibularna distonija (kranialna distonija), spazmodični tortikolis (cervikalna distonija), pisateljski krč (brahialna distonija), spazmodična disfonija (laringealna distonija) in distonija stopal (kruralna distonija). Redka oblika je sindrom, imenovan "trebušni ples". Relativno neodvisnost teh oblik je treba razumeti kot sposobnost teh sindromov, da delujejo bodisi kot en sam izoliran distonični sindrom, ki se nikoli ne posploši, bodisi kot prva faza bolezni, ki ji sledi faza distonije, ki se širi na druge dele telesa do popolne posplošitve. Fokalna distonija je torej lahko bodisi neodvisen sindrom, ko se ji v vseh fazah bolezni ne pridružijo nobeni drugi distonični sindromi, bodisi prva manifestacija generalizirane distonije. Povezava med fokalnimi in generaliziranimi oblikami distonije je odvisna od starosti: starejša kot je starost, pri kateri se distonija pojavi, manjša je verjetnost njene nadaljnje generalizacije. Na primer, pojav spastičnega tortikolisa pri otroku neizogibno napoveduje nastanek generalizirane torzijske distonije. Spasmodični tortikolis se v odrasli dobi praviloma ne razvije v generalizirano obliko.

Etiološka klasifikacija distonije se trenutno izboljšuje in očitno še ni dobila končne oblike. Vključuje štiri dele: primarno distonijo, "distonijo plus", sekundarno distonijo in heredodegenerativne oblike distonije. Menimo, da bi jo bilo treba dopolniti z še eno obliko - tako imenovano psevdodistonijo. Diagnoza skoraj vseh oblik distonije se izvaja izključno klinično.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnoza distonije

Diagnostične študije lahko zahtevajo širok spekter študij, katerih izbira se v vsakem primeru opravi glede na indikacije (glej zgoraj seznam velikega števila pridobljenih in dednih bolezni, ki jih lahko spremlja distonija).

[ 11 ], [ 12 ]

Nevrokemične spremembe

Nevrokemične spremembe pri različnih oblikah distonije ostajajo slabo razumljene. Nobena od oblik primarne distonije ne razkriva fokalnih degenerativnih sprememb v možganih. Študije monoaminergičnih sistemov običajno ne razkrivajo sprememb. Vendar pa so študije posameznih družin z distonijo redke. Bolniki običajno ne umrejo zaradi distonije, temveč zaradi sočasnih bolezni, zato primanjkuje zadostnega patomorfološkega materiala.

Najpomembnejša izjema je Segawa bolezen, avtosomno recesivna motnja, pri kateri distonija dnevno niha (zmanjša se zjutraj in poveča popoldne in zvečer) in jo znatno izboljšajo nizki odmerki levodope. Identificiran je bil gen za Segawa bolezen, ki kodira GTP-ciklohidrolazo I, encim, ki sodeluje pri sintezi biopterina, obligatornega kofaktorja tirozin hidroksilaze. Bolniki s Segawa boleznijo imajo zmanjšano aktivnost tirozin hidroksilaze in raven sinaptične dopamine. Domneva se, da se raven sinaptične dopamine med spanjem delno obnovi, vendar se po prebujanju hitro zmanjša, kar spremlja povečanje distonije popoldne.

Lubegova bolezen je na X vezana motnja, ki jo opažamo pri Filipincih in vključuje distonijo in parkinsonizem. PET preiskave kažejo zmanjšan privzem 11C-fluorodope, kar kaže na nenormalno presnovo dopamina v možganih.

Izguba kodona GAG v genu DYT-1 je osnova za večino primerov otroške distonije, ki se deduje avtosomno dominantno. Ta mutacija je še posebej pogosta med aškenaškimi Judi in se je prvič pojavila pri enem od njihovih prednikov, ki je živel pred približno 300 leti v Litvi. Ta gen kodira protein torsin A, ki ga najdemo v dopaminergičnih nevronih črne substance, granularnih celicah malih možganov, celicah zobatega jedra in piramidnih celicah hioskampa. Funkcija tega proteina ostaja neznana, prav tako kot njegov vpliv na delovanje dopaminergičnega sistema. Vendar pa neučinkovitost zdravil levodope pri tej bolezni kaže, da aktivnost dopaminergičnega sistema ni prizadeta.

Zdravljenje distonije

Pri začetku zdravljenja distonije je treba najprej ugotoviti, ali se odziva na levodopo ali agonist dopamina. Če se ne, je treba poskusiti z antagonisti muskarinskih holinergičnih receptorjev (antiholinergiki), baklofenom, karbamazepinom in dolgodelujočimi benzodiazepini. Poskusno zdravljenje z različnimi zdravili je treba izvajati sistematično, da se jasno ugotovi, ali ima določeno zdravilo terapevtski učinek ali ne. Pri mnogih bolnikih ima zdravljenje z zdravili le zelo zmeren učinek. Pri distoniji, ki se začne v otroštvu, se pri dolgotrajnem zdravljenju z visokimi odmerki antagonistov muskarinskih holinergičnih receptorjev včasih opazi znatno izboljšanje. Pri teh bolnikih je treba poskusno zdravljenje nadaljevati vsaj 6 mesecev, saj terapevtski učinek morda ne bo takoj opazen.

Distonija se lahko zdravi tudi kirurško, zlasti s stereotaktično talamotomijo ali palidotomijo. Kljub znatnemu tveganju za hudo dizartrijo in druge zaplete, ki se lahko pojavijo pri bilateralni operaciji, ki je potrebna pri generalizirani distoniji ali spazmodičnem tortikolisu, so sodobne tehnike nevroslikovnega slikanja in nevrofizioloških tehnik stereotaktično kirurgijo naredile nepogrešljivo metodo v najhujših primerih. V zadnjih letih se vse pogosteje uporabljajo ne le destruktivne, temveč tudi stimulativne metode poseganja v globoke možganske strukture. Ena od možnosti je kombinacija mikrostimulacije globus pallidusa ali talamusa na eni strani in palidotomije ali talamotomije na drugi strani. Lokalne injekcije botulinskega toksina vsake 2-4 mesece so učinkovito zdravljenje fokalne distonije. Injekcije se dajejo v mišice, ki sodelujejo pri hiperkinezi, in povzročijo njihovo delno oslabitev, kar pa zadostuje za zmanjšanje resnosti distoničnih kontrakcij. Injekcije je treba redno ponavljati. Stranski učinki so minimalni. Nekateri bolniki kmalu po injekciji razvijejo prekomerno mišično šibkost, ki izzveni v 1-2 tednih. Da bi se izognili ponovitvi tega zapleta, se odmerek pri naslednjih injekcijah zmanjša. Pri nekaterih bolnikih pretirano pogoste injekcije botulinskega toksina povzročijo nastanek protiteles proti toksinu, kar zmanjša njegovo dolgoročno učinkovitost.