Herpetični keratouveitis in glavkom

Okužba očesa, ki jo povzroča virus herpes simpleksa (HSV), se kaže kot ponavljajoča se enostranska blefarokonjunktivitis, epitelijski in stromalni keratitis in uveitis. Poškodbe očesa lahko opazimo tudi med primarno okužbo s herpes zoster (piščančje osanje), pogosteje pa se pojavijo z herpes zoster ophthalmicus - reaktivacija virusa herpes zoster s poškodbo očesne veje V para lobanjskih živcev pri odraslih.

Uveitis, ki ga povzroča HSV in virus herpesa zoster, predstavlja približno 5% vseh odraslih uveitisov, ki se običajno razvijajo na ozadju herpetičnega keratitisa. Značilna značilnost ponavljajočega herpetičnega uveitisa je povečanje intraokularnega tlaka, ki lahko vodi do razvoja sekundarnega glavkoma.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologija

Približno 0,15% prebivalcev ZDA ima v preteklosti očesne manifestacije okužbe s HSV. Pri 2/3 primerov okužbe s herpes zoster ophthalmicus opazimo poškodbo oči. Stromalni keratitis in uveitis so stanja, ki vodijo do največjega poslabšanja vidne funkcije, v primerjavi z drugimi oblikami ponavljajoče se herpetične lezije očesa. Stromalni keratitis in uveitis se razvijejo pri manj kot 10% bolnikov s primarno okužbo z virusom herpes simplex. Uveitis in očesna hipertenzija pri bolnikih z očesnim očesnim herpesom se lahko kombinirajo z epitelijskim ali stromalnim keratitisom. Pogostnost povečanja intraokularnega tlaka pri bolnikih z herpetičnim uveitisom je 28-40%. Incidenca sekundarnega glavkoma pri bolnikih z uveitisom, ki jih povzroča herpes simpleks ali herpes zoster, je 10-16%.

[5], [6], [7], [8], [9]

Vzroki herpetičnega keratouveitisa

Ni znano, ali je razvoj uveitisa povezan s keratitisom herpes simpleksa, sekundarnim z lezijami roženice ali povezanimi z invazijo virusa v prednjo žilnico. Zvišanje intraokularnega tlaka med herpes simpleksom in herpes zoster uveitisom se pojavi zaradi kršitve odtoka intraokularne tekočine zaradi trabekulitisa - vnetja trabekularnega omrežja. Pri uveitu, ki ga povzroča herpes zoster, se pojavlja ishemija, povezana z okluzivnim vaskulitisom, ki lahko povzroči tudi povečanje intraokularnega tlaka. V primeru herpetike smo herpes simpleks izolirali iz vlage v sprednji komori, katere prisotnost je verjetno povezana z razvojem očesne hipertenzije. Zvišan intraokularni tlak v herpetični bolečini je lahko povezan tudi s podaljšanim vnosom glukokortikoidov.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Simptomi herpetičnega keratouveuitisa

Bolniki, ki trpijo za herpetičnim uveitisom, se navadno pritožujejo zaradi rdečice enega očesa, bolečine, fotofobije in zmanjšane ostrine vida. Pogosto se je zgodila ponavljajoča se keratitisa. Bolniki, ki trpijo za herpes zoster uveitis, praviloma starejši bolniki z anamnezo herpes zoster ophthalmicus. V redkih primerih je opažena dvostranska poškodba očesa HSV in poškodba očesa herpesa zostera je enostranska.

[17], [18], [19], [20]

Potek bolezni

Tako kot druge manifestacije herpetičnih poškodb oči se herpetični uveitis ponavlja in se lahko pojavi na ozadju ponavljajočih se keratitisov. Ob poslabšanju intraokularnega vnetja se običajno opazi povečanje intraokularnega tlaka, ki se lahko, ko se uveitis razpusti, normalizira ali ostane povišan. V približno 12% primerov se razvije trajno povečanje intraokularnega tlaka, ki zahteva uporabo antiglaukomske terapije ali operacijo za izboljšanje filtracije.

[21]

Oftalmološki pregled

Zunanji pregled razkriva znake iridociklitisa, kožnih lezij herpes zoster, konjunktivalne in ciliarne injekcije. Občutljivost roženice na prizadeto oko se pogosto zmanjša. Pri preučevanju roženice pri bolnikih, ki trpijo za herpetičnim keratouveitisom, se odkrijejo spremembe, ki kažejo na predhodno poškodbo epitela ali strome roženice (žarišča epitelij dreves, motnje dreves, aktivno disciformo ali nekrotično stromalno keratitis, neovaskularizacijo ali brazgotinjenje). Pri dveh oblikah herpetičnega uveitisa je mogoče odkriti difuzne ne granulomatozne zvezdaste ali pigmentirane granulomatozne oborine na roženici. Pri hudem herpetičnem uveitisu je mogoče zaznati posteriorno sinehijo in kot sprednje komore. Z uveitom, ki ga povzročata virus herpes simplex in herpes zoster, se razvije značilna atrofija šarenice. Pri porazu HSV se atrofija pojavi v osrednjem delu šarenice bližje zenici, pogosto ima pikasto podobo in s porazom herpesa zoster atrofija šarenice ima segmentni značaj in je lokalizirana bližje periferiji. Menijo, da je ob poškodbi herpesa zoster vzrok atrofije šarenice okluzivni vaskulitis v stromi.

[22]

Laboratorijske raziskave

Diagnoza herpetičnega uveitisa je narejena na podlagi kliničnih podatkov, običajno ne zahteva laboratorijskih raziskovalnih metod. V odsotnosti protiteles proti HSV in varicella zoster, je diagnoza herpetičnega uveitisa izključena. Odkrivanje virusne DNA v intraokularni tekočini z metodo verižne reakcije s polimerazo potrjuje diagnozo herpetičnega uveitisa, vendar je ne dopušča.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Diferencialna diagnostika

Herpetični uveitis je treba razlikovati od Fuchsovega heterokromnega iridociklitisa, glaukociklične krize in sarkoidoze. Prisotnost hipestezije roženice je dokaz v prid herpetičnemu uveitisu.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Zdravljenje herpetičnega keratouveitisa

Za uveitis, povezan z HSV ali herpes zoster, so predpisani lokalni glukokortikoidi. V primeru bolečine, povezane s cilijarnim spazmom, bodo morda potrebne cikloplegične droge. Da bi zmanjšali tveganje za ponovitev epitelnega keratitisa, je treba poleg lokalnih glukokortikoidov predpisati tudi protivirusna zdravila. Dokazano je bilo, da se pri jemanju aciklovirja peroralno zmanjša incidenca in resnost drevesnega keratitisa, stromalnega keratitisa in uveitisa pri bolnikih z herpes zoster ophthalmicusom. Z zvišanjem intraokularnega tlaka mora biti zdravljenje z antiglaukomom. Včasih je morda treba izvesti operacijo, ki je namenjena izboljšanju filtracije. Domneva se, da v primeru herpetične trabekuloplastike z argonskim laserjem ni učinkovito.