Kronični meningitis

Kronični meningitis je vnetna bolezen, ki se za razliko od akutne oblike razvija postopoma več tednov (včasih več kot en mesec). Simptomi bolezni so podobni tistim pri akutnem meningitisu: bolniki imajo glavobol, visoko vročino in včasih nevrološke motnje. V cerebrospinalni tekočini so tudi značilne patološke spremembe.

Epidemiologija

Eden najbolj izrazitih izbruhov meningitisa se je zgodil leta 2009 na epidemično nevarnih območjih zahodne Afrike - v regiji "meningitisnega pasu", ki se nahaja južno od Sahare, med Senegalom in Etiopijo. Porast je prizadel države, kot so Nigerija, Mali, Niger: registriranih je bilo skoraj 15 tisoč primerov. Podobni izbruhi v teh regijah se pojavljajo redno, približno vsakih 6 let, povzročitelj bolezni pa je najpogosteje meningokokna okužba.

Za meningitis, vključno s kroničnim, je značilno precej visoko tveganje smrti. Pogosto se razvijejo zapleti, takojšnji in oddaljeni.

V evropskih državah je bolezen zabeležena veliko manj pogosto - približno 1 primer na sto tisoč prebivalcev. Otroci pogosteje zbolijo (približno 85 % primerov), čeprav na splošno lahko zbolijo ljudje katere koli starosti. Meningitis je še posebej pogost pri dojenčkih.

Patologijo je prvi opisal Hipokrat. Prvi uradno zabeleženi izbruhi meningitisa so se zgodili v 19. Stoletju v Švici, Severni Ameriki, nato v Afriki in Rusiji. Takrat je bila smrtnost bolezni več kot 90-odstotna. Ta številka se je bistveno zmanjšala šele po izumu in uvedbi specifičnega cepiva v prakso. Odkritje antibiotikov je prispevalo tudi k zmanjšanju umrljivosti. Do 20. Stoletja so izbruhi epidemij beležili vse manj. Toda tudi zdaj se akutni in kronični meningitis štejeta za smrtonosne bolezni, ki zahtevajo takojšnjo diagnozo in zdravljenje.

Vzroki kronični meningitis

[9]

povzročitelj lajmske bolezni (Borrelia Burgdorferi);

glivične okužbe (vključno s Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti [1]

protozoji (na primer Toxoplasma gondii);

virusi (zlasti enterovirusi).

Kronični meningitis se pogosto diagnosticira pri bolnikih, okuženih s HIV, zlasti v ozadju dodajanja bakterijske in glivične okužbe. [2]Poleg tega ima lahko bolezen neinfekcijsko etiologijo. Torej, kronični meningitis včasih najdemo pri bolnikih s sarkoidozo, [3]sistemskim eritematoznim lupusom, [4]revmatoidnim artritisom, Sjogrenovim sindromom, Behcetovo boleznijo, limfomom, levkemijo.[5]

Gljivični kronični meningitis se lahko razvije po injiciranju kortikosteroidnih zdravil v epiduralni prostor v nasprotju s pravili asepse: takšne injekcije se izvajajo za lajšanje bolečin pri bolnikih z išiasom. V tem primeru se znaki bolezni pojavijo več mesecev po uvedbi.[6], [7]

Cerebralna aspergiloza se pojavi pri približno 10-20 % bolnikov z invazivno boleznijo in je posledica hematogenega širjenja organizma ali neposrednega širjenja rinosinusitisa.[8]

V nekaterih primerih se pri ljudeh diagnosticira kronični meningitis, vendar med študijami niso odkrili okužbe. V takšni situaciji govorimo o idiopatskem kroničnem meningitisu. Omeniti velja, da se ta vrsta bolezni ne odziva dobro na zdravljenje, vendar pogosto mine sama - pride do samozdravljenja.

Dejavniki tveganja

Izzivni dejavniki pri razvoju kroničnega meningitisa so lahko skoraj vsaka nalezljiva patologija, ki povzroča vnetni proces. Oslabljen imunski sistem še poveča tveganje.

Oseba se lahko okuži z nalezljivo boleznijo od bolnika ali bakterionosilca (nosilca virusa) - navzven zdrave osebe, ki je nalezljiva za druge. Okužba se lahko prenaša s kapljicami v zraku ali s stikom z gospodinjstvom v običajnih dnevnih razmerah - na primer pri uporabi skupnega jedilnega pribora, poljubljanju, pa tudi med sobivanjem (taborišče, baraka, hostel itd.).

Tveganje za razvoj kroničnega meningitisa se znatno poveča pri otrocih z nezrelo imunsko zaščito (otroštvo), pri ljudeh, ki potujejo v epidemično nevarna območja, pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo. Slabo vplivata tudi kajenje in zloraba alkohola.

Patogeneza

V patogenetskem mehanizmu razvoja kroničnega meningitisa imajo vodilno vlogo infekcijsko-toksični procesi. Povzroča jih obsežna bakteriemija z izrazitim razpadom bakterij in sproščanjem strupenih produktov v kri. Izpostavljenost endotoksinu je posledica sproščanja toksinov iz celičnih sten patogena, kar povzroči kršitev hemodinamike, mikrocirkulacije, vodi do intenzivnih presnovnih motenj: pomanjkanje kisika in acidoza se postopoma povečujeta, hipokalemija se poslabša. Trpijo koagulacijski in antikoagulacijski sistem krvi. Na prvi stopnji patološkega procesa opazimo hiperkoagulacijo s povečanjem ravni fibrinogena in drugih faktorjev koagulacije, na drugi stopnji pa fibrin izpade v majhnih posodah in nastanejo krvni strdki. Z nadaljnjim znižanjem ravni fibrinogena v krvi se poveča verjetnost krvavitev, krvavitev v različne organe in tkiva telesa.

Vstop patogena v možganske membrane postane začetek razvoja simptomov in patomorfološke slike kroničnega meningitisa. Najprej vnetni proces prizadene mehko in arahnoidno membrano, nato se lahko premakne na snov možganov. Vrsta vnetja je pretežno serozna in če se ne zdravi, preide v gnojno obliko. Značilna značilnost kroničnega meningitisa je postopoma naraščajoča lezija hrbteničnih korenin in lobanjskih živcev.

Simptomi kronični meningitis

Glavni simptomi kroničnega meningitisa so vztrajne bolečine v glavi (lahko v kombinaciji z napetostjo okcipitalnih mišic in hidrocefalusom), radikulopatija z nevropatijo lobanjskih živcev, osebnostne motnje, motnje spomina in duševne zmogljivosti ter druge kognitivne motnje. Te manifestacije se lahko pojavijo hkrati ali ločeno drug od drugega.

Zaradi vzbujanja živčnih končičev možganskih membran se huda bolečina v glavi dopolnjuje z bolečino v vratu in hrbtu. Lahko se razvije hidrocefalus in povečan intrakranialni tlak, kar posledično povzroči povečan glavobol, bruhanje, apatijo, zaspanost in razdražljivost. Opažajo se edem vidnih živcev, poslabšanje vidne funkcije, pareza pogleda navzgor. Lahko pride do poškodb obraznega živca.

Z dodatkom žilnih motenj se pojavijo kognitivne težave, vedenjske motnje in konvulzije. Lahko se razvijejo akutne cerebrovaskularne nesreče in mielopatija.

Z razvojem bazalnega meningitisa v ozadju poslabšanja vida najdemo šibkost mimičnih mišic, poslabšanje sluha in vonja, oslabljeno občutljivost, šibkost žvečilnih mišic.

S poslabšanjem vnetnega procesa se lahko razvijejo zapleti v obliki edema in otekline možganov, infekcijsko-toksičnega šoka z razvojem DIC.

Prvi znaki

Ker kronični meningitis napreduje počasi, se prvi znaki patologije ne pojavijo takoj. Infekcijski proces se kaže s postopnim zvišanjem temperature, glavobolom, splošno šibkostjo, izgubo apetita, pa tudi simptomi vnetne reakcije zunaj osrednjega živčnega sistema. Pri osebah z oslabljenim imunskim sistemom je telesna temperatura lahko v mejah normale.

Kronični meningitis je treba najprej izključiti, če ima bolnik vztrajen vztrajen glavobol, hidrocefalus, progresivno kognitivno okvaro, radikularni sindrom, kranialno nevropatijo. Ob teh znakih je treba narediti lumbalno punkcijo ali vsaj MRI ali računalniško tomografijo.

Najverjetnejši začetni simptomi kroničnega meningitisa so:

• zvišanje temperature (stabilno delovanje znotraj 38-39 ° C);
• glavobol;
• psihomotorične motnje;
• poslabšanje hoje;
• dvojni vid;
• konvulzivno trzanje mišic;
• težave z vidom, sluhom, vohom;
• meningealni znaki različne intenzivnosti;
• kršitve obraznih mišic, tetivnih in periostalnih refleksov, pojav spastičnih tem in parapareze, redko - paraliza s hiper ali hipoestezijo, motnje koordinacije;
• kortikalne motnje v obliki duševnih motenj, delne ali popolne amnezije, slušnih ali vidnih halucinacij, evforičnih ali depresivnih stanj.

Simptomi kroničnega meningitisa lahko trajajo mesece ali celo leta. V nekaterih primerih lahko bolniki opazijo vidno izboljšanje, po katerem se ponovno pojavi recidiv.

Zapleti in posledice

Posledice kroničnega meningitisa je skoraj nemogoče predvideti. V večini primerov se razvijejo dolgoročno in se lahko izrazijo v naslednjih motnjah:

• nevrološki zapleti: epilepsija, demenca, žariščne nevrološke okvare;
• sistemski zapleti: endokarditis, tromboza in trombembolija, artritis;
• nevralgija, paraliza lobanjskih živcev, kontralateralna hemipareza, poškodbe organov vida;
• izguba sluha, migrena.

V mnogih primerih je verjetnost razvoja zapletov odvisna tako od osnovnega vzroka kroničnega meningitisa kot od stanja imunskega sistema osebe. Meningitis, ki ga povzroča parazitska ali glivična okužba, je težje ozdraviti in se nagiba k ponovnemu razvoju (zlasti pri bolnikih, okuženih s HIV). Posebno neugodno prognozo ima kronični meningitis, ki se je razvil v ozadju levkemije, limfoma ali raka.

Diagnostika kronični meningitis

Če obstaja sum na kronični meningitis, je treba opraviti popolno krvno sliko in opraviti spinalno punkcijo za študij cerebrospinalne tekočine (če ni kontraindikacij). Po lumbalni punkciji se pregleda kri za oceno ravni glukoze.

Dodatni testi:

• kemija krvi;
• določitev formule levkocitov;
• kulturna študija krvi s PCR.

Če ni kontraindikacij, se lumbalna punkcija opravi čim prej. Vzorec cerebrospinalne tekočine se pošlje v laboratorij: ta postopek je temeljnega pomena za diagnozo kroničnega meningitisa. Standard opredeljuje:

• število celic, beljakovine, glukoza;
• Barvanje po Gramu, kultura, PCR.

Naslednji znaki lahko kažejo na prisotnost meningitisa:

• povečan pritisk;
• motnost cerebrospinalne tekočine;
• povečano število levkocitov (predvsem polimorfonuklearni nevtrofilci);
• povečana raven beljakovin;
• nizka vrednost razmerja glukoze v cerebrospinalni tekočini in krvi.

Za bakterijsko kulturo se lahko odvzamejo drugi biološki materiali, kot so vzorci urina ali sputuma.

Instrumentalna diagnostika lahko vključuje magnetno resonanco in računalniško tomografijo, biopsijo spremenjene kože (s kriptokokozo, sistemskim eritematoznim lupusom, lajmsko boleznijo, tripanosomozo) ali povečanimi bezgavkami (z limfomom, tuberkulozo, sarkoidozo, sekundarno okužbo s HIV-om).

Izvede se temeljit pregled pri oftalmologu. Možno je prepoznati uveitis, suhi keratokonjunktivitis, iridociklitis, poslabšanje vidne funkcije zaradi hidrocefalusa.

Splošni pregled razkrije aftozni stomatitis, hipopion ali ulcerozne lezije - zlasti značilne za Behcetovo bolezen.

Povečanje jeter in vranice lahko kaže na prisotnost limfoma, sarkoidoze, tuberkuloze, bruceloze. Poleg tega je mogoče sumiti na kronični meningitis, če obstajajo dodatni viri okužbe v obliki gnojnega vnetja srednjega ušesa, sinusitisa, kroničnih pljučnih patologij ali provocirajočih dejavnikov v obliki intrapulmonalnega krvnega ranžiranja.

Zelo pomembno je pravilno in v celoti zbirati epidemiološke podatke. Najpomembnejši anamnestični podatki so:

• prisotnost tuberkuloze ali stik z bolnikom s tuberkulozo;
• potovanje v epidemiološko neugodne regije;
• prisotnost stanj imunske pomanjkljivosti ali ostro oslabitev imunosti.[10]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika se izvaja z različnimi vrstami meningitisa (virusni, tuberkulozni, boreliozni, glivični, ki jih povzročajo protozoji), kot tudi:

• z aseptičnim meningitisom, povezanim s sistemskimi patologijami, neoplastičnimi procesi, kemoterapijo;
• z virusnim encefalitisom;
• z možganskim abscesom, subarahnoidalno krvavitvijo;
• z neoblastozami centralnega živčnega sistema.

Pri postavljanju diagnoze kroničnega meningitisa temeljijo na rezultatih študije cerebrospinalne tekočine, pa tudi na informacijah, pridobljenih med etiološko diagnozo (sejanje, polimerazna verižna reakcija).[11]

Zdravljenje kronični meningitis

Glede na izvor kroničnega meningitisa zdravnik predpiše ustrezno zdravljenje:

• če je diagnosticirana tuberkuloza, sifilis, lajmska bolezen ali drug bakterijski proces, je predpisana antibiotična terapija glede na občutljivost specifičnih mikroorganizmov;
• če pride do glivične okužbe, so predpisana protiglivična zdravila, predvsem Amfotericin B, Flucitozin, Flukonazol, Vorikonazol (peroralno ali z injekcijo);
• če je diagnosticirana neinfekcijska narava kroničnega meningitisa - zlasti sarkoidoza, Behçetov sindrom - se dolgo časa predpisujejo kortikosteroidi ali imunosupresivi;
• če se v možganskih membranah odkrijejo rakave metastaze, se kombinirajo radioterapijo predela glave in kemoterapijo.

Pri kroničnem meningitisu, ki ga povzroča kriptokokoza, se amfotericin B predpisuje skupaj s flucitozinom ali flukonazolom.

Poleg tega se uporablja simptomatsko zdravljenje: glede na indikacije se uporabljajo analgetiki, nesteroidna protivnetna zdravila, diuretiki in zdravila za razstrupljanje.[12]

Preprečevanje

Preventivni ukrepi za preprečevanje razvoja kroničnega meningitisa vključujejo naslednja priporočila:

• skladnost s pravili osebne higiene;
• izogibanje tesnemu stiku z bolnimi ljudmi;
• vključitev hrane, bogate z vitamini in minerali, v prehrano;
• v obdobjih porasta sezonske incidence, izogibanje bivanju v območjih z veliko gnečo (zlasti v zaprtih prostorih);
• piti samo kuhano ali ustekleničeno vodo;
• uporaba toplotno obdelanih mesnih, mlečnih in ribjih izdelkov;
• izogibanje plavanju v stoječi vodi;
• mokro čiščenje stanovanjskih prostorov vsaj 2-3 krat na teden;
• splošno utrjevanje telesa;
• izogibanje stresu, hipotermiji;
• ohranjanje aktivnega življenjskega sloga, podpiranje telesne dejavnosti;
• pravočasno zdravljenje različnih bolezni, zlasti nalezljivega izvora;
• opustitev kajenja, pitja alkohola in drog;
• zavrnitev samozdravljenja.

Kronični meningitis je v mnogih primerih mogoče preprečiti s pravočasno diagnozo in zdravljenjem sistemskih bolezni.