Kronični suppurativni otitis media

Kronicni suppurativni otitis media je resna bolezen z bakterijsko okužbo v srednjem ušesu. To je praviloma posledica nezdravljenih akutnih meditacij otitisa, zlasti v prvih 5 letih otrokovega življenja, ko nastanejo vnetne spremembe strukture sluznice in srednjega ušesa prispevajo k kronizaciji procesa. WHO daje naslednjo definicijo kroničnih gnilobnih otitisnih medijev: prisotnost stalne raztopine iz ušesa skozi perforacijo v bobni bolečine več kot 2 tedna. V istem poročilu Svetovne zdravstvene organizacije je bilo ugotovljeno, da združenje otorinolaringologov vztraja pri tem, da se to obdobje podaljša na 4 tedne. Običajno brez ustreznega zdravljenja kroničnega otitisa opazimo izlivanje gnojnega izcedka meseca in celo let. Patološki proces vodi do uničenja struktur ostealnega kostnega tkiva in progresivne izgube sluha.

Epidemiologija

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) kronični gnojni otitis mediji prizadenejo 65-330 milijonov ljudi, 60% jih (39-200 milijonov) pa ima znatno izgubo sluha.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Vzroki kronični gnojni meditje otitisa

Sestava flore pri kroničnem gnilobnem otitisnem mediju se razlikuje od sestave, ki jo zaznamo z akutnim srednješolskim otitisom. Kronicni suppurativni otitis media pogosto povzrocajo vec patogenov hkrati. Med njimi aerobi: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. V normalnem poslabšanje kroničnega gnojno vnetje srednjega ušesa anaerobov izoliramo redko, običajno iz rodu Peptostreptococcus. Vendar pa so anaerobi pogostejši pri holestatoma, saj so v matrici ugodnejši pogoji za njihov obstoj.

[7], [8], [9], [10]

Dejavniki tveganja

Z razvojem kroničnih gnojnimi otitis media privede različnih dejavnikov. Infekciozna (bakterije, virusi, glivice), mehanska, kemijska, termična, sevanje ali drugih kroničnih gnojno vnetje srednjega ušesa, kaže, da je posledica neobdelane ali premalo obdelane akutnega vnetja srednjega ušesa.

Vzroki kronične gnojnimi vnetja srednjega ušesa lahko virulentni sevi patogeni, odpornih na antibiotike, brazgotin procese v tympanic votlini zaradi ponovljenih akutnega vnetja srednjega ušesa, Eustahijeve cevi disfunkcijo. Prehod akutno vnetje srednjega ušesa pri kronični lahko tudi prispeva k imunske pomanjkljivosti sindrom pogoj pridobljene imunske pomanjkljivosti (AIDS), podaljšano zdravljenje s kemoterapijo, itd), nosečnost, krvne bolezni, motenj endokrinih (diabetes mellitus, hipotiroidizem), zgornja dihala (ukrivljenost nos septa, adenoidi itd.), jatrogeni vzroki.

[11], [12], [13], [14], [15]

Simptomi kronični gnojni meditje otitisa

Bolniki se običajno pritožujejo zaradi občasnega ali vztrajnega izliva iz ušesa, izgube sluha, občasne bolečine v ušesu, občutka hrupa na ušesu in omotici. Vendar pa so v nekaterih primerih ti simptomi lahko odsotni. Izpuščaji iz ušesa so večinoma muko-purulentni, v prisotnosti granulacij in polipov - lahko so krvno purulentni. Potek mezotimpanitisa je ponavadi ugodnejši od epitimpanitisa, redki pa so hudi intrakranialni zapleti. Vzroki poslabšanja procesa so mraz, vodo v ušesu, nosu in nazofarinksu. V teh primerih je suppuration, povečana telesna temperatura, občutek pulsacije v ušesu, včasih neenakomerna bolečina.

Ko se vnetje podstrešje bolezen lokaliziran v proimuschestvenno nadbarabannom prostor: podstrešje in mastoida so perforacije običajno nahajajo v odseku ohlapnim bobniča membrane, vendar jih je mogoče razširiti na druge oddelke. Za epitaminit je značilen težji potek bolezni v primerjavi z mezotimpanitisom. Gnojni proces poteka na območju, polnem z ozkih in navadnih žepov, ki jih sestavljajo gube sluznice in slušnih kostanj. S to obliko opazujemo poškodbe kostnih struktur srednjega ušesa. Razvajajo se kariesi kostnih sten podstrešnih, aditusnih, antrumskih in mastoidnih celic.

Pri epitimpanitisu se bolniki običajno pritožujejo nad gnojnim izpustom iz ušesa, običajno z gnitjem vonja, izgubo sluha. Bolečine v ušesu in glavobol za nezapleteni epitimpanitis niso značilni, njihova prisotnost navadno kaže na zaplete, ki so se pojavile. Če kapsula bočnega polkrožnega kanala poškoduje kariesa, se lahko bolniki pritožijo z omotico. Uničenje stene kostnega kanala lahko povzroči parestezijo obraznega živca. Če je pri pacientu z epitimianitisom glavobol, obrazna živčna parestezija ali vestibularna motnja, ga je treba takoj pregledati in zdraviti.

Na splošno velja, da je značilen znak kroničnega gnilobnega srednjega otitisnega medija prevodna izguba sluha. Vendar pa se s podaljšanim tokom bolezni pogosto opazi mešana oblika gluhosta. Vzrok za nastanek mešane oblike gluhosta je učinek vnetnih posrednikov na notranjem ušesu skozi okna lavirinta. Dokazano je, da se povečuje prepustnost oken s kroničnim gnojnim medijem otitisa. Na morfološki ravni je razkrita izguba zunanjih in notranjih lasnih celic v bazalni kurlici. Poleg tega se v vnetju zmanjša pretok krvi v kohlei. Aktivni mediator vnetja - histamin lahko vpliva tudi na eferentno inertacijo zunanjih lasnih celic, prosti radikali pa lahko neposredno poškodujejo lase celice. Hkrati endotoksini blokirajo Na-K-ATPazo in spremenijo ionsko sestavo zindolymfa.

Intenzivnost senzorinevralna izguba sluha pri kroničnem gnojnega vnetja srednjega ušesa je odvisna od starosti bolnika in trajanje bolezni in je bolj izrazit pri visokih frekvencah (v bližini lokacije celic las, so odgovorni za dojemanje visokih frekvenc okno vežo).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Obrazci

Glede na klinični potek in resnost bolezni sta izolirani dve obliki kroničnih gnilobnih otitisnih medijev:

• mezotimpanitis (kronični tubotipanalni gnojni srednji otitis);
• epitimpanitis (kronični epitimpano-antralni purulentni otitisni medij).

Glavna razlika med temi oblikami je, da mezotimpanitis vpliva na sluznico, kost pa je vedno nepoškodovana, pri epitimpanitisu pa se proces razteza na koščaste strukture srednjega ušesa. Pri mezotinipanitisu so v proces vključene sluznice membrane srednjega in spodnjega dela bolečinske votline ter območja slušnega cevka. V tej obliki je določen zadržan, neraztegnjen del bočne membrane in perforacija se običajno nahaja v raztegnjenem delu bočne membrane.

V večini primerov z epimpanitisom je holestatoma razpršena. Cholesteatoma - tvorba bisernega sijaja epidermalni od belkaste barve, običajno ima vezivno tulec tkiva (matrični), pokrit z večplastno ravno epitelija tesno mejijo na kost, in pogosto rastejo v njem. Holestatoma je nastala kot posledica rasti povrhnjice zunanjezidnega kanala v votlino srednjega ušesa skozi perforacijo timpanijske membrane. Tako povrhnjica tvori lupino holestatoma. Epidermalna plast nenehno raste in drsi in pod vplivom dražilnega delovanja gnojila in produktov razpadanja se ta proces intenzivira. Masa Cholesteatom se razširi, v povezavi s katero začne holestatoma pritisniti na okoliška tkiva in jih uničiti. Lokacije so razdeljene na:

• mansarda;
• holestiatomski sinus;
• retraktivni holestiatomi raztegnjenega dela.

Podstrešni holestatomi se določijo z odtegnitvijo ali perforacijo v predelu razcepljenega dela bobnične membrane. Razširijo se na podstrešje, aditus in včasih antrum, mastoidni postopek ali votlino.

Sinusni holestatomi se odkrijejo s posterolaternimi perforacijami ali vračanjem raztegnjenega dela timpanične membrane. Raztezajo se v timpanelni sinus in zadnje dele timpanona in od tu pod nakovalo ter na podstrešje, aditus ali antrum.

Retractive holesteatomi raztegnjenega dela se razkrijejo z vračanjem ali perforacijami celotnega raztegnjenega dela, vključno z ušesom slušne cevi. Razširijo se na podstrešje pod gube malleusa in telesa nakovice ali glave malleusa.

Holesteatomi po poreklu so razdeljeni na:

• žep za vračanje;
• primarni holestatom (podobnost epidermoidne ciste);
• implantacija holestatoma.

Retractive žepi so vzrok holestatoma v 80% primerov. Vzroki umik žepov lahko vnetje zgornjega respiratornega trakta, negativni tlak v votlinah srednjega ušesa, atrofija lamina proprie in bobniča membrana disfunkcijo večplastna epitelijskega bobniča.

Pri razvoju žepov za vračanje se razlikujejo tri stopnje:

• Prva faza je stabilen retraktivni žep. Sluh je ohranjen, na dnu žepa lahko enostavno gledate. Zdravljenje je konzervativno.
• 2. Stopnja - nestabilen retrakcijski žep. Sluh je ohranjen, pazite na ehinotrofijo bronaste membrane. Zdravljenje je zaustavitev timpanostomskih cevk.
• Tretja stopnja je nestabilen retraktivni žep. Okvir kostnega obroča je erodiran. Retrakcijski žep se zlomi z obliži, pojavijo se znaki vnetja. Zdravljenje: timpanoplastika in krepitev bronaste membrane.

[22], [23], [24], [25],

Zapleti in posledice

Kljub uporabi antibakterijske terapije ostajajo kronični gnojni mediji otitisa glavni vzrok okvaro sluha. Poleg tega lahko ta proces povzroči tako resne nalezljive zaplete, kot so mastoiditis, meningitis, možganski absces, tromboza sinusov. Veliko število anatomskih struktur se spremeni z vsakim poslabšanjem kroničnega gnilobnega vnetja srednjega ušesa. Zaradi nevarnosti razvoja teh zapletov potrebe po ohranjanju anatomskih struktur je treba upoštevati strog algoritem diagnoze in zdravljenja te bolezni.

[26], [27]

Diagnostika kronični gnojni meditje otitisa

Preiskovalna metoda za odkrivanje kroničnega gnojnega srednjega ušesa se šteje za otoskopijo.

Diagnostični ukrepi za kronične gnilobne otitis media vključujejo:

• splošen otorinolaringološki pregled, z uporabo endoskopije ali otomikroskopije po temeljitem čiščenju slušnega kanala:
• audiološki pregled in zlasti timnanometrija, ki omogoča ocenjevanje funkcije slušne slušalke;
• Maneuver Valsalva za potiskanje snemljivega v ušesni kanal:
• obvezna študija flore in njegova občutljivost na antibiotike;
• fistulous tests;
• CT temporalnih kosti.

[28], [29]

Diferencialna diagnoza

Različne diagnostike je treba opraviti med mezotimapapitisom in zaptimpaitisom.

Če so prisotni nevrološki simptomi, je posvetovanje s nevrologi potrebno.

Zdravljenje kronični gnojni meditje otitisa

Cilji zdravljenja: sanacija osredotočenosti okužbe in izboljšanje sluha.

Indikacije za hospitalizacijo

Indikacije za hospitalizacija so zapleti s kronično gnojno vnetje srednjega ušesa, kot intrakranialnih zapletov (možganskih abscesov, meningitisa, arahnitisa itd), obraznega živca pareza, mastoiditis, itd

Zdravljenje brez zdravil

Konzervativno zdravljenje v prisotnosti cholesteatoma, ki je sestavljen v pranje srednjega ušesa votlino ni vedno upravičena, saj spodbuja rast povrhnjice in prispeva k širjenju cholesteatoma v globlje dele.

Konzervativnem zdravljenju kronične otitis media velja le za kronične otitis media z izločki (poslabšanje bolezni, vnetja sluznice (kronična eksudativni procesov.) Hkrati je treba konservativno zdravljenje obravnavati le kot predoperativnega pripravek, ker je vsaka poslabšanje vodi do razvoja fibroze različno stopnjo v srednjem ušesu. Če dolgo, da odloži operacijo, učinki kronično gnojno vnetje srednjega ušesa, ne daje možnosti za pridobitev največje funkcijo Č učinek na operacijo sluha izboljšati tudi za manjše kršitve zvočno vodenje sistema srednjega ušesa. Po poslabšanju odprave izvaja tympanoplasty ali združiti z tympanoplasty fazo sanifying.

Konzervativno zdravljenje kroničnih suppurativnih mednih otitisov (predoperativna priprava) se praviloma izvaja ambulantno. Do hospitalizacije so vsi bolniki prikazani naslednji postopki zdravljenja:

• terapevtski manever Valsalve;
• toalet za običajno uho s pranjem in sušenjem;
• antibiotiki lokalno.

Pazljivo uhansko stranišče z naknadnim pranjem izvedemo z 0,9% raztopino natrijevega klorida ali raztopino ciprofloksacina (20 ml na pranje).

To pranje združuje mehansko odstranjevanje snemljivega in lokalnega delovanja antibiotika na vnetna tkiva. Izpiranje s ciprofloksacinom ob ambulantnem obisku je treba kombinirati z lokalno uporabo antibiotikov v obliki ušesnih kapljic samega bolnika doma. Če v 2-3 dneh zdravljenja poslabšanje ni bila odpravljena ali, poleg tega pa so simptomi, kot so bolečine, previsno posterior-zgornja stena zunanjega slušnega kanala ali cerebralnih simptomov, ki jih potrebuje takojšnjo kirurški poseg.

Vračanje na predoperativno pripravo je treba opozoriti, da je njegov cilj ustaviti vnetje v srednje ušesu in ustvariti pogoje za nadaljnji kirurški poseg.

Na podlagi razumnega trajanja uporabe antibiotikov in izogibanja okužbi glivične okužbe priporočamo konzervativno zdravljenje od 7 do 10 dni.

Zdravila

Uporaba antibiotikov za odpravo poslabšanja kroničnih gnilobnih otitisnih medijev, priprava na operacijo na ušesu ali za preprečevanje zapletov po timpanoplastiji je sporna težava. Odločitev je pogosto sprejeta v skladu s posameznimi preferencami.

Lokalno zdravljenje z antibiotiki ali antiseptiki v kombinaciji s skrbnim ušesnim straniščem je učinkovitejše za odstranjevanje otoreje kot odsotnost kakršnega koli zdravila ali samo ušesnega stranišča. Lokalno zdravljenje z antibiotiki ali antiseptiki je bolj učinkovito kot zdravljenje s sistemskimi antibiotiki. Kombinirano zdravljenje z lokalnimi in sistemskimi antibiotiki se ne šteje za učinkovitejše kot zdravljenje z lokalnimi antibakterijskimi zdravili. Lokalna uporaba kinolonov je učinkovitejša od drugih antibiotikov.

Pred operacijo se izvaja 10-dnevni tečaj ušesnih kapljic. Trenutno je na trgu veliko ušesnih kapljic, ki so praviloma rešitev antibiotika za lokalno uporabo, včasih v kombinaciji z glukokortikoidom. Ne smemo pozabiti, da mnogi med njimi vsebujejo antibiotike iz serije aminoglikozidov (gentamicin, Framicetn, neomycin). Podatki o preučevanju prepustnosti membrane kohleje pri poskusih na živalih kažejo na možnost ototoksičnega delovanja aminoglikozidov na notranjem ušesu pri transstimpanalnem dajanju. Zaradi tega je treba zavreči uporabo kapljic, ki vsebujejo aminoglikozide, če je perforacija bupolne membrane. Uporabljajo se le z zunanjim in akutnim povprečnim otitisom brez perforacije bundevske membrane. Kar se tiče kapljic, ki vsebujejo rifamicin, norfloksacin ali ciprofloksacin, se danes štejejo za edine ušesne kapljice, ki jih je mogoče varno uporabljati v perforiranih nosih srednjega ušesa.

Kirurško zdravljenje

Namen operacije je obnoviti funkcije srednjega ušesa in preprečiti penetracijo okužbe. Če je konzervativno zdravljenje neučinkovito in odpravo poslabšanje igrišča, potem je operacija navedeno, ki lahko kombiniramo sanifying, rekonstrukcijske in sluh izboljšanje (po možnosti) stopnjah. To se lahko razdeli z loft antrotomii tympanoplasty, Atticotomy, aditotomiya ali v ekstremnih primerih, radikalno kirurgijo, vendar z obveznim uničenju slušni cevi ali s tvorbo majhno bobniča votlino. Ni pravil, po katerih lahko določimo trajanje konzervativnega zdravljenja v prizadevanju za odpravo eksacerbacije. Odvisno je od trajanja in narave vnetnega procesa pred zdravljenjem, prisotnosti zapletov ali verjetnosti njihovega razvoja. Brez dvoma je kirurški poseg na "suho" uho bolj varčen, ker. Morda se je mogoče izogniti mastoidotomiji. Rezultati teh motenj na "suhem" ušesu po timpanoplastiji brez mastoidektomije so boljši.

Vendar pa je celo "suho" uho z perforacijo bubrenične membrane kirurško polje, v aseptiki katerega ne moremo biti prepričani. Ne glede na prisotnost ali odsotnost suppurationa, se pri 20% bolnikov izolirajo mikroorganizmi, ki se slabo odzivajo na konvencionalno sistemsko antibiotično zdravljenje. Zato se takšne operacije imenujejo "pogojno seme", zahtevajo predoperativno pripravo in postoperativno antibiotično profilakso.

Tradicionalno se kronični gnojni meditji in holestatoma zdravijo z radikalno operacijo na srednjem ušesu.

Seveda je najpomembnejša točka preprečevanje holestatoma, zato bi morala biti prva naloga operacije zgodnjega ušesa. V večini primerov, krepitev bobniča umaknitve žepu pri uporabi hrustanec preprečuje razvoj umiku in cholesteatoma, vendar je zdravnik v tem primeru je prepričati bolnika potrebe po kirurškem posegu, saj v tej fazi kakovost bolnikovega življenja, se praktično ne vpliva. Vendar pa je treba zapomniti, da žep za umik ne bo nujno napredoval in pripeljal do razvoja holestatoma. Kljub temu je razvoj procesa mogoče slediti le z ustreznim nadzorom. Zato je treba bolnika, po možnosti v isti zdravstveni ustanovi, in video dokumentacijo o ugotovitvah spremljati.

Druga ključna točka za izbiro strategije za kirurško intervencijo je CT skeniranje časovnih kosti. Na žalost je glede na holestatoma diagnostična specifičnost in občutljivost te metode skoraj enaka tistim pri granulacijah in fibroznem tkivu. Z nepomembnimi otoskopskimi znaki holestatoma, CT izgubi diagnostični pomen in ostaja zemljevid anatomskih značilnosti tega pacienta. To vodi v dejstvo, da se vsaka zatemnitev na področju antrumov ali celic mastoidnega procesa pogosto obravnava kot holestatoma. V Rusiji to navadno preseli otozurge, da izberejo BTE in radikalno intervencijo.

Tretja pomembna točka je izbira operativnega dostopa. V večini primerov s kroničnim procesom v ušesu opazimo izrazit sklerotični proces v območju perianth celic. Antrum je ponavadi majhen in velik. Zato, da bi ga pristopili na križni način, je treba odpreti precej veliko sklerizirano kostjo. Tako je v primeru pristopa za ušesom in odstranjevanja zadnje stene zunanjega slušnega kanala vnaprej določena velika velikost postoperativne votline. V tem pogledu je prednostni enduroalni pristop, z izjemo primerov obsežnega holesteata s fistulo stranskega polkrožnega kanala ali pareze obraznega živca. Takšen dostop bo prinesel priložnost, da se čas ustavi, ko doseže meje holestatoma, ohranja strukture kosti, ki se ne zanimajo za proces. Ta in zavoj olajšuje Intraoperativno obnovitvenih stransko steno podstrešje, aditusa in zadnjo steno zunanjega slušnega kanala s pomočjo autocartilage odvzeti iz tragus ali zadnji površini uhlja.

Ponavljajoče se operacije so potrebne v primeru recidiva holestatoma.

Ne smemo pozabiti na prednosti tehnike delovanja v primeru holestatoma z ohranjanjem zadnje stene zunanjega slušnega mesa kot najbolj ohranjene organske celice.

Tako se konzervativno zdravljenje kroničnih suppurativnih otitisnih medijev šteje za predoperativno pripravo kirurškega posega v srednje uho. Prej obnovljena celovitost srednjega sistema uho, bo sistem so shranjeni mukotsilliarnogo prevoz, eden od pomembnih mehanizmov, ki zagotavljajo normalno delovanje srednjega ušesa, in spodnji del se bo izražena senzorinevralne izgubo sluha.

Nadaljnje upravljanje

Postoperativno zdravljenje bolnikov je v dnevnem stranišču in pranje ušesa.

Preprečevanje

Preprečevanje kroničnega gnilobnega vnetja srednjega ušesa je pravočasno in racionalno zdravljenje akutnega srednjega otitisa.

[30], [31],

Napoved

S pravočasnim kirurškim zdravljenjem je napoved ugoden.

[32], [33],