Ledvična odpoved raka

Skoraj tretjini bolnikov z onkološkimi boleznimi in tistimi, ki padejo na ICU, je diagnosticirano z okvarjenim delovanjem ledvic. Najpogosteje v približno 80% primerov opazimo različne tubularne disfunkcije. V 10% primerov se nefropatija kaže s hudo artrozo ali kronično ledvično odpovedjo, pri kateri zdravljenje vključuje nadomestno zdravljenje z ledvicami.

[1], [2]

Vzroki za odpoved ledvic v raku

Nephropatija se razvije zaradi različnih operacij, obsežne krvne izgube, uporabe nefrotoksičnih zdravil in specifičnih vzrokov pri rakavih boleznih:

• Operativni poseg v obseg resekcije ene ledvice ali nefrektomije - povečanje funkcionalne obremenitve na preostalih ledvicah.
• Reševanje in plastika uretresov, mehur povzroči krvni iztok in absorpcijo urina iz črevesja.
• Resekcija in plastični spodnji votli, in ledvična tromboza vene na tumorja ali tumorjev retroperitoneja ishemije izzove toplote med delovanjem in / ali zmanjšane pretok krvi v pooperativnem obdobju.
• Operativna intervencija, ki jo spremljajo obsežne tkivne travme, izguba krvi in nestabilna hemodinamika, ki zahteva uporabo kateholaminov intraoperativno in v zgodnjem postoperativnem obdobju, spodbuja razvoj nefropatije.
• Uporaba nefrotoksičnih zdravil (antibiotikov, dekstrancev itd.). Nephropatija se kaže pri povečanju stopnje kreatinina in sečnine (s faktorjem 1,5-2), zmanjšanju hitrosti diureze na 25-35 ml / h. Manj pogosto so opazili zmerno povečanje ravni K +, ki ne presega 5,5-6 mmolov / l.
• Posebni razlogi nefropatija v tumorskih bolezni pogosto povezana z obstrukcije sečil, tumorja ali večjih žil ledvice, nefrotoksičnega delovanja zdravil proti raku in vzdrževalno zdravljenje zdravila in motnje elektrolitov purinskih metabolizma pri zdravljenju raka, zamenjava ledvičnega tkiva parenhim tumorja, sevanje poškodbe ledvic.

Možni vzroki ledvične odpovedi, povezani s prisotnostjo tumorske bolezni

	Vzroki, povezani s tumorjem	Vzroki, povezani z antitumorskim zdravljenjem
Prerenal	Hipovolemija kritična in hipotenzija (krvavitev, zunajledvičnega izgubo tekočine z bruhanja ali driske, ekstravazacija tekočine na poliserozitisa in m. P.) obstruktivnega bronhitisa ledvičnih tumorjev pedicle vozlišča ali tumorja tromba ledvično ožilja	Komplikacije pooperativnega obdobja, ki vodijo v razvoj šoka Huda sepsa, izguba tekočine med bruhanjem ali drisko Trombotična mikroangiopatija Hepatorenalna tromboza
Renal	Tubulointersticijski nefritis (hiperkalcemije in hiperurikemija) Infiltracija ledvičnega tumorja (ledvična limfom, levkemija) glomerulonefritis amiloidoza	Nefrektomijo ali ledvic resekcijo le deluje nefrotoksičnost kemoterapijo (cisplatina, metotreksat, itd), pomožnimi sredstvi (amfotericin B, aminoglikozidi, bisfosfonati hiperosmolarna rentgenske žarke sredstva) kislina nefropatija sečne sindrom hitrega razpada tumorja
Storitve v sili	Oviranje tumorjev sečil (retroperitonealni in medenične tumor prostate, raka mehurja) tamponada tumor na mehurju krvavitev zaradi visokega intraabdominalnega tlaka (ascites)	Nefrolitiaza zaradi hiperkalciemije, hiperurikemije Tamponada mehurja

V vlogi vzrokov za nastanek akutne odpovedi ledvic se ponavadi pojavijo isti dejavniki, kot pri nefropatiji, vendar bolj učinkoviti. Akutna tubularna nekroza je večina primerov artritisa, zlasti v 80% primerov, ki se pojavljajo v enotah intenzivne nege. Vzrok akutne odpovedi ledvic v 50% primerov je ishemična bolezen in 35% strupena poškodba ledvic. Glavni vzrok akutne tubularne nekroze pri sepsi je zaznana ledvična hipoperfuzija.

[3], [4], [5], [6],

Kako se pri zdravljenju raka pojavi odpoved ledvic?

Patofiziološka osnova akutne odpovedi ledvic pri raku je lokalna hemodinamska in ishemična motnja ter toksična poškodba tubularnih celic. V skladu s temi motnjami zmanjša glomerularne filtracije zaradi vazokonstrikcijo znotrajledvičnega glomerularne filtracije z zmanjšanim tlakom, cevasto obstrukcija uhajanja transtubulyarnoy filtrata in intersticijsko vnetje.

S tubularno nekrozo je praviloma po 2-3 tednih obnovljena ledvična funkcija, stopnje sečnine in kreatinina postopoma zmanjšujejo klinično sliko.

Klinično sliko odvodnika prikazano na dvig ravni kreatinina in sečnine (več kot 2-3 krat) povečanje koncentracije kalija v krvi (nad 6 mmol / l), zmanjšanje izločanja urina (manj kot 25 ml / h).

Razvrstitev

Motnje v delovanju ledvic, ki se razvijejo v pooperativnem obdobju, so razvrščene v dve veliki skupini, ki določajo nadaljnjo diagnostično in terapevtsko taktiko v ICU - nefropatiji in akutni odpovedi ledvic pri raku.

[7], [8], [9]

Diagnoza odpovedi ledvic pri raku

Diagnostiki ne olajšajo samo rezultati kliničnih in instrumentalnih preiskav, temveč tudi podatki, pridobljeni z zbiranjem anamneze in analizo predhodnega zdravljenja.

Diagnostična taktika za nefropatijo vključuje:

• izvajanje biokemičnega testa krvi (raven sečnine in kreatinina),
• analiza stanja kisline v bazi krvi (pH in elektrolit),
• splošna analiza urina,
• določitev očistka kreatinina (kot dinamični indikator in za izračun odmerkov zdravila),
• Ultrasonografija ledvic (z vrednotenjem stanja ledvičnega krvnega pretoka, parenhimskega in črevesnega in pelvisnega sistema),
• bakteriološki pregled urina (za izključitev poslabšanja kroničnega pielonefritisa).

[10], [11],

Indikacije za posvetovanje z drugimi strokovnjaki

Ustrezno oceno vzrokov za akutno odpovedjo ledvic, je obseg dodatnih testov in učinkovito zdravljenje potrebno usklajeno delovanje intenzivne strokovnjake nego, nefrologov (določajo količino nefrologije pomoči in zagotavljajo ledvičnega nadomestnega zdravljenja) in onkologov. Vendar pa je manj kot polovica primerov hudega artritisa povezana s specifičnimi (tumorskimi) vzroki, pri 60 do 70% primerov akutne odpovedi ledvic se razvije zaradi šoka in hude sepse.

Zdravljenje odpovedi ledvic pri raku

Glavni pogoj za uspešno zdravljenje nefropatije in artritisa pri operiranih bolnikih je odprava ali zmanjšanje največjega možnega števila vzrokov, ki prispevajo k njihovemu razvoju. Glede taktike zdravljenje akutne odpovedi ledvic, je treba paziti na stopnji kreatinina in kalija povečanje, skupna količina urina in prisotnost kliničnih znakov volumske preobremenitve bolnika, tj. E. Grožnja pasavca.

Zdravljenje brez zdravil

Intenzivno zdravljenje akutne ledvične odpovedi, poleg konzervativnih metod, ki se uporabljajo pri nefropatiji, vključuje tudi ekstraksorporično detoksikacijo. Izbira metod za ekstraksorporično detoksifikacijo, njegovo trajanje in številčnost je odvisna od klinične situacije:

• izolirani OPN-HD,
• ARF v sestavi PNS, v ozadju sepse, z dodatkom ARDS - GDF,
• prevalenca preobremenitve bolnika s tekočino (vključno z nevarnostjo AL) - izolirana UV.

Izbira med iztegnjeno ali diskretni način izventelesnem razstrupljanje opredeljujejo predvsem resnost akutno ledvično odpovedjo, in stanje hemostazo sistema (hypocoagulation, trombocitopenija) in hemodinamiko (morali kateholaminov, motnje srčnega ritma).

Zdravila

Glavni vidiki korekcije nefropatike pri intenzivni negi:

• Ohranitev ustreznega ledvenega krvnega pretoka je zadostna bcc, epiduralna blokada.
• Izboljšanje reoloških lastnosti krvi (disaggregants, nizko molekularne heparine).
• Imenovanje specifičnih rešitev aminokislin in enteralne prehrane ("-nefro", "-renal").
• Zaužitje laktuloznih pripravkov, če je mogoče.
• Stimulacija diureze glede na indikacije (furosemid ali osmotski diuretiki).

Namen dopamina v tako imenovani "ledvic odmerka" (1-3 ug / kghmin) ne vodi do zmanjšanja ravni kreatinina, vendar je večina starejših bolnikih z aterosklerotično ledvičnih plovil povzroči povečanje izločanja urina (vodovydelitelnaya povečuje funkcija), kar je pomembno pri zdravljenju infuzijo.

Korekcijska PON, kot so znižan pritisk, respiratorne in odpoved jeter, pankreatitis, anemija (manj kot 8-8,5 g / dl) kot disfunkcije nefropatija organov poslabša in vodi k razvoju odvodnika.

Sanacija ekstrarenalnih in ledenih žarišč okužbe.

Imenovanje nefrotoksičnih zdravil samo v nujnih primerih.

Prognoza ledvične odpovedi pri raku

Trajanje nefropatije ponavadi ne presega 5-7 dni, nadaljnji razvoj klinične situacije pa vodi k njegovi razrešitvi ali razvoju akutne ledvične odpovedi. V skladu z francosko multicentrično študijo OPN diagnosticirajo 48% septičnih bolnikov s 73-odstotno smrtnostjo v tej skupini. Sepsis ostaja eden glavnih vzrokov razvoja ARF, kljub pomembnim dosežkom pri intenzivni negi, se umrljivost pacientov s to patologijo v zadnjih desetletjih ni spremenila, ostaja zelo visoka.