Miastenija gravis

Miastenija je avtoimunska bolezen, za katero so značilne epizode mišične šibkosti in utrujenosti, ki jo povzroča uničenje acetilholinskih receptorjev s humoralnimi in celičnimi imunskimi dejavniki. Najpogosteje prizadene mlade ženske in starejše moške, čeprav se lahko pojavi v kateri koli starosti. Simptome miastenije poslabša mišična napetost in ublaži počitek. Diagnosticiramo jo z intravenskim dajanjem edrofonija, ki za kratek čas zmanjša šibkost. Zdravljenje miastenije vključuje antiholinesterazna zdravila, imunosupresive, glukokortikoide, timektomijo in plazmaferezo.

Miastenija gravis je pridobljena avtoimunska bolezen, za katero sta značilni šibkost in patološka utrujenost skeletnih mišic. Incidenca miastenije je manjša od 1 primera na 100.000 prebivalcev na leto, prevalenca pa je od 10 do 15 primerov na 100.000 prebivalcev. Miastenija je še posebej pogosta pri mladih ženskah in moških, starejših od 50 let.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vzroki za miastenijo

Miastenija gravis je posledica avtoimunskega napada na postsinaptične acetilholinske receptorje, kar moti živčno-mišični prenos. Kaj sproži nastanek avtoprotiteles, ni znano, vendar je bolezen povezana s patologijo timusa, tirotoksikozo in drugimi avtoimunskimi motnjami. Vloga timusa pri razvoju bolezni ni jasna, vendar je v 65 % primerov miastenije timus hiperplastičen, v 10 % pa je prisoten timom. Predispozicijski dejavniki vključujejo okužbe, kirurški poseg in nekatera zdravila (npr. aminoglikozidi, kinin, magnezijev sulfat, prokainamid, zaviralci kalcijevih kanalčkov).

Redke oblike miastenije. Pri očesni obliki so prizadete le zunanje mišice očesa. Prirojena miastenija je redka bolezen z avtosomno recesivnim tipom dedovanja. Bolj verjetno je posledica strukturnih motenj postsinaptičnega receptorja kot posledica avtoimunskega procesa. Oftalmoplegija je pogosta.

12 % otrok, katerih matere trpijo za miastenijo, se rodi z neonatalno miastenijo. To je posledica pasivnega prodiranja protiteles IgG skozi posteljico. Splošna mišična oslabelost mine v nekaj dneh - tednih, vzporedno z zmanjšanjem titra protiteles v otrokovi krvi.

Miastenija gravis - kaj se dogaja?

[ 4 ], [ 5 ]

Simptomi miastenije

Najpogostejši simptomi miastenije so ptoza, diplopija in mišična oslabelost po vadbi. Slabost izgine po počitku, vendar se ponovi pri ponavljajoči se vadbi. V 40 % primerov so sprva prizadete očesne mišice, kasneje pa razširjenost te lezije doseže 85 %. V prvih 3 letih se v večini primerov proces posploši. Pogosta je oslabelost v proksimalnih delih okončin. Včasih se bolniki pritožujejo nad bulvarskimi motnjami (npr. spremembe glasu, nosna regurgitacija, asfiksija, disfagija). V tem primeru se občutljivost in globoki tetivni refleksi ne spreminjajo. Resnost motenj niha v obdobju nekaj ur - dni.

Miastenična kriza – huda generalizirana tetrapareza ali smrtno nevarna oslabelost dihalnih mišic, se razvije v približno 10 % primerov. Pogosto je povezana z okužbo, ki aktivira imunski sistem. Ko se začne odpoved dihanja, lahko zelo hitro pride do zastoja dihanja.

Miastenija gravis - simptomi

Diagnoza miastenije gravis

Diagnoza temelji na pritožbah, klinični sliki in podatkih posebnih študij. Za oceno lezije se bolniku svetuje, naj napenja mišico do utrujenosti (npr. naj drži oči odprte, dokler se ne razvije ptoza, ali naj glasno šteje, dokler se govor ne poslabša); nato se intravensko da 2 mg edrofonija, kratkodelujočega antiholinesteraznega zdravila (<5 min). Če se v 30 sekundah ne razvijejo neželeni učinki (npr. bradikardija, atrioventrikularni blok), se da še 8 mg. Kriterij za pozitiven test je hitro (<2 min) okrevanje mišične funkcije. V večini primerov miastenije je test pozitiven, tako kot pri mnogih drugih živčno-mišičnih boleznih. Izvedba testa lahko povzroči povečano šibkost zaradi holinergične krize (glejte spodaj). Med testom mora biti pri roki komplet za oživljanje in atropin (kot protistrup).

Tudi pri jasno pozitivnem testu antiholinesteraze je za potrditev diagnoze potrebno določiti raven protiteles proti acetilholinskim receptorjem v krvnem serumu in opraviti EMG. Protitelesa so odkrita v 90 % primerov generalizirane miastenije in le v 50 % primerov očesne oblike. Raven protiteles ni povezana s stopnjo bolezni.

Stimulacija z izbruhom impulzov (2-3 na 1 sekundo) na EMG v 60 % primerov miastenije razkrije znatno zmanjšanje amplitude v zaporedju akcijskih potencialov.

Ko je miastenija diagnosticirana, se opravi CT ali MRI prsnega koša za iskanje timoma. Presejalni testi se izvajajo za odkrivanje avtoimunskih bolezni, ki pogosto spremljajo miastenijo (npr. pomanjkanje vitamina B12 _, tirotoksikoza, revmatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus). Preizkusi pljučne funkcije (npr. forsirana vitalna kapaciteta) pomagajo oceniti tveganje za zastoj dihanja. Pri miastenični krizi je treba ugotoviti vir okužbe.

Miastenija - Diagnoza

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Zdravljenje miastenije gravis

Bolniki z zastojem dihanja potrebujejo intubacijo in mehansko ventilacijo. Antiholinesterazna zdravila in plazmafereza lajšajo težave, glukokortikoidi, imunosupresivi in timektomija pa zmanjšujejo resnost avtoimunske reakcije. Pri prirojeni miasteniji so antiholinesterazna zdravila in imunomodulatorno zdravljenje neučinkoviti in se jih ne sme uporabljati.

Simptomatsko zdravljenje miastenije

Osnova simptomatskega zdravljenja – zdravila proti holinesterazi – ne vplivajo na vzrok bolezni, le redko ublažijo vse težave, miastenija pa lahko postane odporna na njihovo uporabo. Piridostigmin se začne s 30–60 mg peroralno vsake 3–4 ure in se, če ga bolnik prenaša, poveča na največji odmerek 180 mg 6–8-krat na dan. V primeru hude disfagije, zlasti zjutraj, se lahko ponoči vzamejo kapsule s podaljšanim sproščanjem po 180 mg, vendar je njihov učinek šibkejši. Če je potrebna parenteralna uporaba (na primer zaradi disfagije), se lahko uporabi neostigmin (1 mg ustreza 60 mg piridostigmina). Zdravila proti holinesterazi lahko povzročijo spastične bolečine v trebuhu in drisko. V takih primerih se predpiše atropin v odmerku 0,4–0,6 mg peroralno ali propantelin v odmerku 15 mg 3–4-krat na dan.

Holinergična kriza je mišična oslabelost, ki jo povzroči prevelik odmerek neostigmina ali piridostigmina. Blago krizo je težko ločiti od spontanega poslabšanja miastenije. Za hudo holinergično krizo pa je značilno prekomerno solzenje, hipersalivacija, tahikardija in driska, medtem ko za miastenijo ne. Ko se stanje bolnikov, ki se dobro odzivajo na zdravljenje, poslabša, nekateri zdravniki opravijo edrofonijev test, ker je pozitiven le pri miastenični krizi, ne pa tudi pri holinergični krizi. Drugi priporočajo preprosto zagotavljanje respiratorne podpore in prekinitev zdravljenja z antiholinesteraznimi zdravili za nekaj dni.

Imunomodulatorno zdravljenje miastenije gravis

Imunosupresivi zavirajo avtoimunsko reakcijo in upočasnijo potek bolezni, vendar ne zagotavljajo hitrega zmanjšanja težav. Z intravenskim dajanjem imunoglobulina 400 mg/kg 1-krat na dan 5 dni se v 70 % primerov izboljšanje pojavi v 1-2 tednih.

Glukokortikoidi so običajno potrebni pri vzdrževalnem zdravljenju, vendar pri miastenični krizi nimajo takojšnjega učinka in po visokem odmerku glukokortikoidov pride v več kot polovici primerov do močnega poslabšanja. Zato se začne z 20 mg enkrat na dan, vsakih 2-3 dni se odmerek poveča za 5 mg do 60-70 mg in nato preide na 1 odmerek vsak drugi dan. Izboljšanje nastopi po nekaj mesecih; nato se odmerek zmanjša na potreben minimum.

Azatioprin v odmerku 2,5–3,5 mg/kg enkrat na dan je lahko enako učinkovit kot glukokortikoidi, čeprav morda ne bo učinkovit več mesecev. Ciklosporin v odmerku 2–2,5 mg/kg peroralno dvakrat na dan lahko zmanjša odmerek glukokortikoidov. Ta zdravila zahtevajo posebno previdnost. Metotreksat, ciklofosfamid in mikofenolat mofetil so lahko učinkoviti.

Timektomija je primerna za večino bolnikov, mlajših od 60 let, z generalizirano miastenijo. Operacijo je treba izvesti v vseh primerih timoma. Posledično je remisija ali zmanjšanje vzdrževalnega zdravljenja možno v 80 % primerov.

Med miastenično krizo in pred timektomijo pri bolnikih, ki se ne odzivajo na zdravljenje, je lahko plazmafereza učinkovita.

Miastenija - Zdravljenje