Normalni menstrualni ciklus

Menstruacijski ciklus - redno ponavljajo posamezne ciklične spremembe v reproduktivnem sistemu in telo kot celoto.

Menstrualni ciklus je izredno zapleten proces, ki ga ureja nevroendokrinski sistem. Najbolj izrazite spremembe se pojavijo na petih stopnjah reproduktivnega sistema: v maternici, jajčnikih, anteriorne hipofize, hipotalamusa (predvsem na lokastih jedrih mediobasal hipotalamusa) in centralnega živčnega sistema extrahypothalamic struktur. Funkcijo vsake stopnje s pomočjo mehanizma pozitivnih ali negativnih povratnih informacij ureja nadrejeni.

Maternična tkiva so ciljna tkiva za spolne steroidne hormone. Celice materničnega tkiva vsebujejo jedrske in citoplazemske hormonske receptorje, ki imajo strogo specifičnost za estradiol, progesteron ali testosteron.

V prvi polovici menstrualnega cikla, ki glede na skupno dolžino obstaja (14 ± 3) dni, endometrij je pod prevladujočim vplivom estrogenov, ki zagotavlja normalno proliferacije spremembe žlez, strome in plovila funkcijska plast. Druga polovica matičnega cikla prehaja v gestagični vpliv in se nadaljuje (14 ± 2) dni. Luščenje faza ali izključitev funkcionalnega sloja endometrija nastane zaradi padca spolnih hormonov titer oba N traja od 3 do 6 dni.

Biosinteza spolnih steroidov se pojavi v jajčnikih. Ugotovljeno je bilo, da se estradiol proizvaja predvsem v granuloznih celicah; progesteron - v celicah rumenega telesa; androgeni - v teka-celicah in stromu jajčnikov. Spolni organi ne vplivajo samo na ciljni organ - maternico, ampak tudi na osrednje dele reproduktivnega sistema: hipofize, hipotalamusa, drugih delov osrednjega živčevja.

Po drugi strani pa je funkcija jajčnikov pod regulativnim vplivom sprednjega hipofize, ki proizvaja gonadotropnih hormonov: folitropin (folikle stimulirajoči hormon, FSH), lutropin (lyuteiniznruyuschny hormona LH) in prolaktina (luteotrophic hormona, LTG). FSH in LH sta glyukoprotendami, prolaktin - polipeptid. Naloge teh hormonov so zelo obsežni in zapleteni. Zlasti FSH spodbuja rast in zorenje folikla, povečuje število LH receptorje v granuloza skupaj z LH spodbuja sintezo estrogena in indukcijo ovulacije. Nastanek corpus luteum poteka pod vplivom LH. Prolaktina sodeluje pri sintezi progesterona ga rumenega telesca. Nedavne študije so pokazale, da pride do izločanja LH in FSH na pulzirajoč način, katerega ritem je odvisna od funkcionalno aktivnost hipotalamusa gipofizotropnoy cone. Živčne celice lokasti mediobasal hipotalamus jedra v načinu tsirhoralnom izločajo-gonadotropii sproščujoči hormon (GnRH), ki zagotavlja ustrezen ritem LH: pogostejšo - I faza menstrualnega cikla in redkejši - med fazo II. Amplituda emisija gonadotropini je močno odvisna od ravni estradiola.

Funkcija arkuatnih jeder ni avtonomna, na več načinov je določena z delovanjem nevrotransmiterjev (biogenih aminov in endogenih opiatov), preko katerih vplivajo višje strukture centralnega živčnega sistema.

Tako je menstrualni ciklus - kompleksen proces, multi-enote, ki so zunanja manifestacija redno napadajo krvavitve, povezane z zavrnitvijo funkcionalno plastjo endometrija, in bistvo - ovulacije folikel in sprostitev zrelega jajčeca pripravljeno za oploditev. Zmanjšano delovanje reproduktivnega sistema na vseh ravneh, je lahko povezano s krvavitvijo iz maternice med anovulaciji (pogostejše) ali z neokrnjeno ovulacije (redko).

Starostne meje menstrualnih funkcij so menarha in menopavza. Slednji je skupaj z nastopom spolne aktivnosti in vsake nosečnosti, običajno dovoljen ali prekinjen, se nanašajo na tako imenovanih kritičnih obdobjih razvoja ženskega telesa. Zaradi povečane obremenitve na telesu ženske v teh trenutkih so pogoste okvare, mehanizmi za odpoved regulacije glavnih organskih sistemov, ki vodijo do nastanka ali poslabšanja prej skritih kršitev njihovega dela, razvoj hude somatske, endokrinega sistema, ginekoloških, psihiatričnih, nalezljivih bolezni.

Ciklične spremembe v endometriju med menstrualnim ciklusom

Prvi dan menstrualne krvavitve se šteje za prvi dan menstrualnega ciklusa. Po menstruaciji bazalna plast endometrija vsebuje premočne žleze in zelo tanko plast stromalnih celic - 1-2 mm. Pod vplivom estrogenov se začne hitra rast žlez in stroma zaradi mitotične delitve celic. Do konca proliferativne stopnje pred ovulacijo debelina endometrija znaša 12-14 mm. Z ultrazvokom je jasno vidna linearnost endometrija in krvni pretok pogosto določa metoda Dopplerja.

Po 48-72 urah po ovulaciji povečana raven progesterona spremeni proliferativno fazo razvoja endometrija v sekretorno.

V sekretorni fazi cikla endometrijske žleze tvori značilne vacuole, ki vsebujejo glikogen. Pri 6-7 dneh po ovulaciji je sekretorna aktivnost endometrijskih žlez maksimalna. Ta aktivnost se nadaljuje do 10-12 dni po ovulaciji in nato močno zmanjša. Poznavanje točen čas ovulacije, lahko endometrija biopsija preveril, ali razvoj normalno sekretorni fazi endometrija, kar je pomembno pri diagnozi nekaterih oblik neplodnosti in spontani splav.

Tradicionalno je bila ta študija opravljena 10-12 dni po ovulaciji (25-26 dnevni menstruacijski ciklus). Da bi diagnosticirali - napako lutealne faze - se lahko v teh dneh cikla izvede biopsija endometrija. Študije iz zadnjih let so pokazale, da je bolj informativno, da se biopsija izvede 6-8 dan po ovulaciji - času implantacije. V času implantacije se v endometriju pojavijo zelo velike spremembe v primerjavi z drugimi dnevi cikla. To je posledica nastanka tako imenovanega "implantacijskega okna". Spremembe vključujejo: izražanje specifičnih glikoproteinov, adhezijskih molekul, različnih citokinov in encimov.

Zelo zanimive rezultate smo dobili G. NIKAS (2000), v študijah površno endometrija morfologijo s vrstičnim elektronskim mikroskopom. Avtor zaporednih endometrijske biopsije so bile narejene z 48-urnih intervalih od istega pacienta v naravnem ciklu, po Superovulacija in v ciklu uporabi ciklične hormonske terapije. V proliferativno fazo cikla površina endometrija celic se spreminja, je bodisi podolgovate ali mnogokotnika z minimalno raztezanje, intercelularne reže subtilne in microvilli ciliarnih celice so redka. Do konca proliferativne faze se število vilic poveča. V sekretorni fazi spremembe v površini celic nastanejo dobesedno po uri. 15-16 dnevni cikel celične površinske izboklini v osrednjem delu, na dan 17. Te izbokline zajame vse top celic in poveča microvilli je, da postane dolg, debel. 18-19 microvilli dnevnem ciklu zmanjšati z združitvijo ali izginotje celice, če prekrita s tanko membrano, dviga nad vrhovih celic. 20 dni resice cikla izginile, top celice dosežejo svojo največjo izboklino, povečana intervale med celicami (pojav imenuje v angleškem literature «pinopod") - končni rezultat sekretorni endometrija. To obdobje se imenuje "implantacijsko okno". 21. Dan se izrastki zmanjšajo, na površini celice pa se pojavijo majhne vile. Membrane gube, celice se začnejo zmanjševati. Na 22. Dan se število vile povečuje. Do 24. Dne celice izgledajo s kupolo, z veliko kratkimi vili. 26. Dan, degenerativne spremembe se začnejo z menstrualno krvavitvijo na 28. Dan cikla.

Menimo, da je videz in razvoj "implantacijskega okna" v času sinhroniziran z razvojem zarodka v ciklusu spočetja v normalnem menstrualnem ciklusu. Neplodnosti in splava zgodnjega razvoja "okno vsaditev" lahko "ostanejo pred" ali "zamika" razvoja zarodka, v zvezi s tem, so lahko nepravilnosti pri odpovedi implantacije in nosečnosti.

Vloga prostaglandinov v reproduktivnem sistemu

Po mnenju številnih raziskovalcev prostaglandini igrajo temeljno vlogo pri človekovi reproduktivni funkciji. Prostaglandini so izdelani iz prostega arahidonske kisline s hidrolizo, pri čemer obstajata dva načina njihovega oblikovanja - lipoksigenaze (levkotrien) in ciklooksigenaza procesi - pravilna tvorba prostaglandinov.

Prvi resnični prostaglandini PgG2 in PgH "z njihovim razpolovnim časom približno 5 minut so materni, od katerih bo kasneje nastala celotna družina prostaglandinov. Največjo vrednost vseh prostaglandinov v reproduktivnem sistemu dobimo prostaglandini E in F20tn, po možnosti PgD2.

Po mnenju Moncade S. Tromboxan ni pravi prostaglandin, za razliko od prostaciklinov, vendar so antagonisti: dejanja enega so usmerjena proti delovanju drugega, vendar pa mora biti med njimi ravnovesje.

Tromboxan A2 je močan vazokonstriktor, Pd12-vazodilatator. Pri trombocitih v pljučih se vranica trombocita sintetizira, v srcu pa v sadežih prostaciklin v želodcu. Pljuča je tudi sintetizirana v normi prostaciklin in pod vplivom stimulacije in tromboksana.

Tromboxan A2-stimulator adhezije in agregacije trombocitov. V endoteliju sintetiziran prostaciklin zavira adhezijo in agregacijo trombocitov, kar preprečuje nastanek trombov. Če so posode poškodovane, se ravnovesje prekine in poteka tromboza prizadetega območja, vendar se zabeleži določena raven prostaciklin. Presnova prostaglandinov se pojavlja v pljučih, ledvicah in jetrih. Presnova prostaglandinov E in FM se večinoma pojavlja v pljučih. Zaradi kratkega razpolovnega časa prostaglandinov delujejo avtokrine / parakrine na mestu tvorbe.

Po Olson DM je zaviralec sinteze prostaglandinov glukokortikoidi. Povzročajo sintezo beljakovin lipokortinov (ali aneksin), ki blokirajo delovanje fosfolipaz.

Zaviralec sinteze prostaglandinov je aspirin, indometacin. Inhibicija se izvaja s ciklooksigenaznimi encimi. Značilnosti delovanja aspirina je njegov trajen učinek na trombocitov, njihovo življenjsko dobo (8-10 dni). V majhnih odmerkih aspirin blokira sintezo tromboksana samo v trombocitov in v velikih odmerkih proizvaja prostaciklin v steni krvnih žil.

Prostaglandin F2alfa sodeluje pri regresiji rumenega telesa v primeru, da ni prišlo do nosečnosti. Luteolysis mehanizem pojavlja na dva načina: prvi način - hitro - tožba zoper LG, v zvezi z izgubo LH receptorjev v rumenega telesca v jajčniku, se to zgodi le pri intaktnih celicah, in je posledica živčnih prenašalcev, ki blokirajo receptorje LH in aktivacijo adenilat ciklaze. Počasen odziv je posledica posrednega delovanja prolaktina na receptorje LH.

Obstajajo dokazi o vlogi estrogenov - povečanje estrogenov vodi v zmanjšanje progesterona in povečanje prostaglandina F.

Od nosečnosti v endometriju se pri zaviranju endometrija med menstruacijo udeležuje določene ravni prostaglandinov. V nosečnosti, progesteron zaradi povečane vsebnosti endometrija celice proizvajajo sekretornih komponento, ki zmanjša sintezo prostaglandinov po implantaciji, in tako prispeva k vzdrževanju nosečnosti.

Prostaglandini igrajo pomembno vlogo pri ohranjanju fetalnega obtoka, ki podpira vazodilatacijo duktusa arteriosusa. Po rojstvu obstajajo mehanizmi, očitno v pljučih, ki po rojstvu povzročijo zaprtje duktusnega arteriosusa. Če ni zaprtega kanala, uporaba inhibitorja sinteze prostaglandinov - indometacin pomaga zapreti kanal več kot 40% prezgodnjih novorojenčkov. Prostaglandini igrajo ključno vlogo pri mehčanju materničnega vratu in povzročanju dela.

Kakšne so značilnosti običajni menstruacijski ciklus?

Najprej:

• časovni menarh (pravočasen, prezgoden, zapoznel);
• pravilnost (število ciklov poteka od 1. Dneva naslednjega do začetka naslednjega);
• trajanje ciklusa, ki je pri večini zdravih žensk 21-35 dni;
• trajanje krvavitve, ki se običajno giblje od 3 do 7 dni;
• volumen menstrualne izgube krvi - 60-150 ml;
• obolevnost menstruacije;
• datum zadnjega menstruacije.

Vsako odstopanje v vsaki smeri vsakega od parametrov lahko kaže na kršitev v razvoju. Hkrati so ti parametri le zunanja, kvantitativna stran menstrualnega ciklusa in ne vedno označujejo kakovostne - sposobnost napada in ohranjanja nosečnosti. Podobni parametri menstrualnega cikla imajo lahko ženske, sposobne nosečnosti in neplodnosti. Notranji, skriti parametri menstrualnega ciklusa, ki odražajo kvalitativno stran, in so bili odkriti predvsem s posebnimi metodami preizkušanja, so: prisotnost ovulacije in posledično druga faza cikla in uporabnost slednjih.

Tako je normalni menstruacijski ciklus reden, ovulacijski in zato dvofazni s polnopravno 2. Fazo.

[1], [2]

Preiskava menstruacijske funkcije

Pri preučevanju ginekoloških bolnikov, zlasti tistih, ki imajo različne oblike motenj menstruacijskega ciklusa, je treba pozornost posvetiti tistim dejavnikom, ki lahko vplivajo na nastanek in manifestacijo motnje menstruacije.

1. Starost.
2. Splošna anamneza: delovne razmere, poklicne nevarnosti. Dedno, somatsko in duševno razvitost, prenesene bolezni in operacije.
3. Ginekološka anamneza. Menstrualna funkcija: menarha, trajanje ustanavljanja, pravilnost, trajanje ciklusa in menstruacija, volumen izgube krvi, sindrom bolečine, datum zadnjega menstruacije. Reproduktivna funkcija: število nosečnosti (poroštvo, splav, spontani splav, zunajmaternična nosečnost), zapleti med in po njih. Ginekološke bolezni in operacije.
4. Anamneza bolezni: ko se je cikel začel razčleniti, na kakšen način so bili izraženi, ali so bili opravljeni pregledi in zdravljenje.
5. O pregledu bektivnoe: višino, težo, tip telesa, genske stigma (prirojenih deformacij, krilo gube na shee, materinih, itd ..), stanje v zvezi s kardiovaskularnimi in dihal, palpacijo trebuha. Narava las. Palpacija ščitnice, mlečne žleze (velikost, oblika, doslednost, prisotnost in narava izcedka iz bradavic).
6. Ginekološki pregled: struktura spolnih organov, klitoris; merjenje dolžine nožnice s sondo in rektalnim pregledom; vaginalni pregled (stanje sluznice in narava odtekanja, oblika materničnega vratu, simptom "učenca", velikost in stanje maternice, dodatki in jajčniki).

Preizkusi funkcionalne diagnostike jajčnikov

Basalna (rektalna) termometrija (RT). V dvofaznem ciklu se temperatura v drugi polovici cikla dvigne nad 37,0 ° C, medtem ko je v enofaznem ciklu temperatura monotonsko nizka.

Merila za normalni menstrualni ciklus:

• Dvofazni znak skozi menstrualni ciklus.
• V prvi fazi je rektalna temperatura pod 37,0 ° C.
• V smislu ovulacije se lahko njena raven zmanjša za 0,2-0,3 ° C
• Čas ovulacije je strogo sredi cikla ali 1-2 dni kasneje.
• Hitro povišanje rektalne temperature po ovulaciji je večje od 37,0 ° C (1-3 dni).
• Temperaturna razlika v fazah cikla je do 0,4-0,6 ° C.
• Trajanje druge faze ni več kot 14 dni (v ciklusu 28-30 dni).
• Trajanje rektalne temperature se dviga nad 37,0 ° C v 2. Fazi, ne manj kot 9 dni (v ciklusu 28-30 dni).
• Hitri padec rektalne temperature pod 37,0 ° C na predvečer menstruacije.

Če primarna temperatura analiza danke oceniti stopnjo kršitve menstrualnega ciklusa (celoten cikel - odpoved 2. Faza - neuspeh 1. In 2. Faze - ovulacije cikel), se slika spremeni ustvarila rektalno temperaturo v teku hormonsko terapijo lahko služi Dynamic spremljanje učinkovitosti zdravljenja in izbor optimalnega odmerka in časa zdravila.

Pregled sluznice materničnega vratu. Dinamika menstrualnega ciklusa so raziskovali parametri, kot narava simptomov "vejice" pojav napetosti cervikalna sluz simptomov "učenec" merjeno kvantitativno kot materničnega vratu indeks (cervikalna številke). Ti simptomi so največji, izraženi v sredini cikla, na predvečer časa ovulacije.

Colpositodiagnostics - citološki pregled vaginalnih brisov. Dinamika sprememb v kolpocitoloških parametrih odraža skupno nihanje ravni jajčnih hormonov v telesu skozi ves cikel. Metoda omogoča oceno estrogenih, gestagenih in v nekaterih primerih androgenih nasičenosti organizma.

Histološka preiskava endometrija (endometrija, dobljenih z biopsijo, Lasersko ločena diagnostično kanal materničnega vratu in maternice) poteka pri ciklu shranjene v 1. Dan menstruacije; z amenorejo - vsak dan, disfunkcionalna krvavitev - boljša na začetku krvavitve (endometrij je ohranjen).

Določanje serumskih ravni hormonov. Krv se vzame iz vene zjutraj, na prazen želodec. Določitev luteinizirajočega (LH) in folikle stimulirajoči hormon (FSH), hormona potrebno, kadar dolge zamude amenoreja ali mesečno za diferencialno diagnozo motenj centralnega in jajčnikih plesni ciklusa. S shranjenim ciklusom se ta pregled opravi 3.-6. Dan menstruacijskega ciklusa.

Določitev ravni prolaktina (PRL) je obvezno, da bi se izognili pogoste hyperprolactinemic odpoved jajčnikov. Ko je shranjena cikel vzorcev krvi primerni v smislu njegove največje dvigala po cvetenju v lutealni fazi, - 25-27-dnevnega ciklusa (na koncu dviga rektalne temperature v fazi 2); ko oligo- in amenoreja - v luči velike zamude. Pri prepoznavanju hiperprolaktinemije izključiti hypothyroid genezo svojemu Naslednji korak je določitev hormonski parametre ščitničnega - TSH (ščitnico stimulirajočega hormona), TK (trijodotironin), T4 (tiroksin) protitelo tiroglobulina (AT-TG) in ščitnice peroksidazo (AT za TPO). Krv za te hormone se jemlje na kateri koli dan cikla.

Raven estradiola (E1) se določi v prvi in drugi fazi cikla, da se oceni stopnja zasičenosti estrogena pred zdravljenjem z stimulanti za ovulacijo ali izločanjem hiperestrogenizma. Vrednotenje uporabnosti druge faze cikla zahteva ponovljeno merjenje ravni progesterona na 19. In 21. In 24. Do 26. Dneve cikla.

Nivoji testosterona (T), kortizol (C), adrenokortikotropni hormon (ACTH), DHEA (dehidroepiandrosteron), Al (androstendion) v diferencialno diagnozo različnih oblik androgenizma pregledati posode 5-7-dnevni cikel.

Dodatne hormonske teste, da ocenijo stopnjo uničenja v sistem urejanja reproduktivne funkcije so funkcionalni poskusi s hormoni (gestageni, estrogenov in progestinov, ovulacijo stimulansi, LH-RH, TRH, deksametazon, itd).

Kot sodobne metode dodatne laboratorijske študije bolnikov z različnimi motnjami menstrualnega ciklusa se uporabljajo:

Rentgenski pregled lobanje - z lomljenim menstrualnim ciklusom, da bi izključili tumor hipofize.

Računalniška in magnetna resonančna slikanja - za diagnozo mikrodenomen hipofize, odkrivanje tumorjev jajčnikov in nadledvičnih žlez.

Preiskava vidnih polj (v dveh barvah) - izključiti supraselarno rast tumorja hipofize.

Opredelitev kariotipov - s primarno amenorejo, da se izključijo genetske nenormalnosti.

Instrumentalne raziskovalne metode

Medeničnega ultrazvok na 5-7 dan ciklusa omogoča, da nastavite velikost in strukturo maternice, jajčnikov, prepoznati zgodnje faze v razvoju maternice fibroids, tumorji na jajčnikih razlikovati resnične in cistično rast. Metoda omogoča spremljanje rasti folikla, prisotnost in čas ovulacije. Študija na koncu cikla omogoča diagnosticiranje hiperplastičnih sprememb v endometriju (debelina več kot 10-12 mm).

Ultrazvok ščitnice omogoča, da oceni velikost slednje, prisotnost nodularnih in cističnih formacij, da bi razkrili znake, značilne za kronični tiroiditis. Prisotnost vozlov in ciste služi kot indikacija za biopsijo prebadanja. Vprašanje nadaljnje taktike sklicevanja je rešeno skupaj z endokrinologom.

Preiskava dojke je obvezna metoda za pregled bolnikov z motnjami menstrualnega ciklusa. Klinični pregled vključuje pregled in palpacijo žlez, regionalnih bezgavk, kontrole laktorja in ultrazvoka. Mamografija se izvaja za ženske, starejše od 35 let, mlajše samo pri indikacijah, če pride do spremembe nodularnih ali cističnih žlez z ultrazvokom. Pregled se opravi v petem in sedmem dnevu s shranjenim ciklusom, z amenorejo pa vsak dan. Laktorealna aktivnost je bolj izrazita na koncu cikla.

Hysterosalpingografija (GAS) je indicirana za odpravo malformacij maternice, sinteze maternice, tumorskih vozlov in hipoplazije maternice. Izvedite ga v prvi polovici shranjenega ciklusa, brez znakov okužbe, sprememb v krvi, urinu, vaginalnih brisih.

Endoskopski pregledi

Laparoskopija je prikazan v menstruacijskem ciklusu, zlasti v kombinaciji z neplodnostjo, ko obstaja sum prisotnosti organskih sprememb v medenici organov, ali v primeru okvare dolgotrajno hormonske terapije, in če je potrebno, proizvodnjo biopsije jajčnikov.

Histeroskopija prikazano na menstrualnega ciklusa, neplodnost, Meno in metroragija, sumi prisotnost endometrija patologije z ultrazvokom in histerosalpingografijo (HSG).

[3], [4], [5], [6], [7]