Bezgavke: kako se pregledujejo in kaj iščejo

Limfadenopatija se nanaša na nenormalno velikost, konsistenco ali morfologijo bezgavke. Je pogosta ugotovitev v ambulantni praksi, vendar je razpon vzrokov širok: od benignih reaktivnih sprememb, povezanih z okužbami, do hemato-onkoloških bolezni in metastaz. Zgodnja stratifikacija tveganja na podlagi kliničnih značilnosti pomaga zmanjšati nepotrebno testiranje in preprečiti odkrivanje malignih procesov. [1]

Opozorilni znaki vključujejo starost nad 40 let, moški spol, supraklavikularno lokacijo, trajanje simptomov več kot 2 tedna in sistemske simptome, kot so nepojasnjena izguba teže, nočno potenje in vročina. Ti dejavniki povečajo verjetnost tumorskega vzroka pred testom in zahtevajo agresivnejše zdravljenje. [2]

Narava širjenja je pomembna. Lokalizirana limfadenopatija je pogosteje povezana s procesi v regionalnem drenažnem območju. Generalizirana limfadenopatija, torej prizadetost vsaj dveh nesosednjih con, pogosteje kaže na sistemske bolezni, kot so virusne okužbe, HIV, tuberkuloza, sarkoidoza, reakcije na zdravila in hematološke bolezni. [3]

Vsaka hitro naraščajoča boleča infiltracija s hiperemijo, bulami, področji nekroze, hudo bolečino, ki »ni na videz«, se šteje za možno nekrotizirajočo okužbo mehkih tkiv in zahteva takojšnjo hospitalizacijo. [4]

Anatomija v praksi in normalne velikosti

Klinično pomembne bezgavke vključujejo tiste na vratu, supraklavikularnem, aksilarnem, epitrohealnem, ingvinalnem in poplitealnem izvoru. Ocena se izvede ob upoštevanju normalnih meja po regijah: za večino con je zgornja meja približno 1 cm vzdolž kratke osi, vendar je za jugularno-digastrične bezgavke sprejemljiva velikost do 1,5 cm, za ingvinalne bezgavke so sprejemljive vrednosti do 1,5 cm, epitrohealne bezgavke, večje od 5 mm, pa se štejejo za povečane. Klinično pomembne so vse supraklavikularne bezgavke, ne glede na velikost. [5]

Merilo velikosti se vedno interpretira v kontekstu oblike in strukture. Ovalna oblika z ohranjenim maščobnim hilumom je značilna za reaktivni vozel, medtem ko okrogla oblika, kortikalna odebelitev, izguba hiluma in značilna vaskularizacija povečajo verjetnost maligne lezije. Pri cervikalnih vozličih se kot smernica uporablja kratka os, saj bolje korelira s tveganjem. [6]

Stopnja suma je odvisna tudi od območij odvajanja krvi. Na primer, supraklavikularne bezgavke pogosto odražajo patologije prsnega koša in trebušnih organov, aksilarne bezgavke odražajo patologije mlečne žleze in zgornjega uda, dimeljske bezgavke pa patologije spodnjega uda, zunanjih spolovil in sprednje trebušne stene pod popkom. Te povezave pomagajo pri zbiranju ciljne anamneze in izbiri preiskav. [7]

Končno so pri otrocih pogoste fizično otipljive majhne cervikalne in dimeljske bezgavke, ki so pogosto benigne. Vendar pa epitrohealne in supraklavikularne bezgavke zahtevajo skrbno oceno v kateri koli starosti. [8]

Tabela 1. Smernice za normalne velikosti anatomskih regij pri odraslih

Regija	Merilo "običajno normalno"	Komentarji
Cervikalno-jugularno-digastrični	do 1,5 cm	pri drugih cervikalnih so pogosteje usmerjene 1,0 cm vzdolž kratke osi
Epitroheal	do 0,5 cm	več kot 5 mm se šteje za povečanje
Aksilarna	do 1,0 cm	kontekst mlečne žleze in kože zgornjega uda
Inguinalni	do 1,5 cm	pogosteje reaktivni pri dermatitisu in okužbah stopal
Supraklavikularna	vsaka velikost je pomembna	visoka onkološka budnost

[9]

Zbiranje anamneze in rdeče zastave

Prvi sklop vprašanj pojasnjuje trajanje, dinamiko, spremljajoče simptome in možne sprožilce. Pomembno je povprašati o predhodnih okužbah zgornjih dihal, okužbah kože na območju drenaže, stiku z mačkami, potovanjih, tveganju za tuberkulozo, spolnih stikih, zdravilih in cepljenjih. Izguba teže, nočno potenje in vztrajna vročina se ocenjujejo ločeno. [10]

Med pogoste situacijske vzroke spada pocepna aksilarna limfadenopatija na mestu injiciranja, ki lahko traja več tednov ali mesecev in ne bi smela odložiti presejalnih pregledov dojk. Priporočljivo je dokumentiranje datuma in mesta cepljenja ter odloženo spremljanje, razen če se ugotovitve zdijo sumljive. [11]

Med opozorilne znake spadajo supraklavikularni bezgavki, povečane epitrohealne bezgavke, njihovo trajanje več kot 2–4 tedne brez nagnjenosti k regresiji, progresivna rast, trda ali »lesnata« konsistenca, pritrditev na okoliško tkivo in sistemski simptomi. Ti znaki bi morali spodbuditi slikovno preiskavo in odločitev o biopsiji. [12]

V primerih generalizirane limfadenopatije začetni presejalni test vključuje testiranje na HIV in tuberkulozo ter osnovni presejalni test na herpes viruse in toksoplazmozo, odvisno od klinične situacije. Pojasnijo se dejavniki imunske pomanjkljivosti in jemana zdravila. [13]

Tabela 2. Opozorilni znaki za limfadenopatijo

Podpis	Zakaj je to pomembno?
Supraklavikularni bezgavka katere koli velikosti	visoka verjetnost malignosti
Epitrohealni bezgavka večja od 5 mm	pogosto povezano s sistemsko patologijo
Trajanje več kot 2-4 tedne brez regresije	poveča onkološko budnost
Trdna, fiksna, združitev v konglomerat	sum na metastaze ali limfom
Sistemski simptomi in generalizacija	kaže na sistemske bolezni

[14]

Palpacijska tehnika in zaporedni pregled

Pregled se opravi pri dobri osvetlitvi. Najprej se opravi pregled za asimetrijo in spremembe na koži, nato pa se z nežnimi kotalnimi gibi z vsemi konicami prstov sistematično palpira koža. Ocenijo se velikost, oblika, občutljivost, konsistenca, gibljivost, kohezija in temperatura kože. Fiksni, zelo gosti vozlički so zaskrbljujoči; občutljivost pogosto spremlja akutne vnetne procese. [15]

Pri vratu je primerno stati za pacientom in zaporedno palpirati submentalno, submandibularno, anteriorno in posteriorno cervikalno, supraklavikularno in infraklavikularno področje. Aksilarne bezgavke se palpirajo globoko, tkivo se počasi "kotali" čez rebra, pri čemer se pacientov komolec premika proti trupu, da se sprosti. Dimeljske bezgavke se palpirajo pod dimeljsko vezjo vzdolž vodoravne in navpične črte. Epitrohealne bezgavke se nahajajo nad medialnim epikondilom nadlahtnice. [16]

Karakteristični opisni izrazi pomagajo pri komunikaciji. "Elastični" ali "gumi podobni" so pogostejši pri limfomu, "kamniti" pri metastazah in granulomatoznih procesih, "zraščeni" bezgavki pa so opisani kot konglomerat. Prisotnost fluktuacije kaže na nastanek abscesa pri bakterijskem limfadenitisu. [17]

Za identifikacijo morebitnega vira se vedno pregledajo drenažna območja: orofarinks, lasišče in vrat, mlečne žleze, koža in mehka tkiva zgornjih ali spodnjih okončin ter zunanji spolni organi. To poveča diagnostično natančnost začetnega pregleda. [18]

Tabela 3.

Oder	Ključni ukrepi	Nasveti
Inšpekcijski pregled	asimetrija, rdečina, fistule, brazgotine	vzporedna primerjava, stranska osvetlitev
Cervikalne skupine	zaporedje od brade do supraklavikularne	bolj priročno izza pacientovega hrbta
Aksilarna	globoka palpacija sten in vrha	komolec bližje telesu, roka preiskovanca visoko v pazduhi
Inguinalni	vodoravne in navpične črte	ocenite kožo stopal in goleni
Epitroheal	nad medialnim epikondilom	pacientovo roko popravite z istoimensko roko

[19]

Diferencialna diagnoza po vzorcu

Lokalizirana, enostranska, boleča, pordela in nihajoča limfadenopatija kaže na bakterijski limfadenitis. Lokalizirana, neboleča in gosta limfadenopatija pri odraslih, zlasti v cervikalno-supraklavikularni regiji, zahteva izključitev metastaz ali limfoma. Generalizirana limfadenopatija s sistemskimi simptomi je pogosteje virusnega, zdravilno povzročenega ali hematološkega izvora. [20]

Aksilarna limfadenopatija po cepljenju proti novi okužbi s koronavirusom je običajno benigna in lahko traja več mesecev. Če so ultrazvočni izvidi očitno benigni, je možno odloženo spremljanje brez takojšnje biopsije, vendar se presejalni pregled dojk ne odloži. [21]

Kronični vozliček na vratu z nagnjenostjo k fistulam in pastoznim konglomeratom kaže na tuberkulozni limfadenitis. Verižna reakcija s polimerazo in histologija pospešita preverjanje. Na območjih z visoko prevalenco tuberkuloze je prag suma nižji. [22]

Epitrohealna limfadenopatija lahko spremlja okužbo mačje praske, gobavost, lišmaniozo, filariazo, pojavlja pa se tudi pri limfomskih in melanomskih metastazah zgornjih okončin. Zato je treba pri povečanju na tem področju natančno raziskati vzrok. [23]

Tabela 4. Pogosti klinični vzorci in verjetni vzroki

Vzorec	Možni vzroki	Prvi koraki
Akutna bolečina lokalizirana z rdečico	bakterijski limfadenitis	popolna krvna slika, C-reaktivni protein, ultrazvok, antibiotiki po potrebi
Neboleča, gosta bolečina v cervikalno-supraklavikularni regiji pri odraslem	metastaze, limfom	CT vratu s kontrastom, tankoigelna aspiracijska biopsija ali biopsija jedra
Generalizirano s sistemskimi simptomi	virusi, HIV, hematologija, reakcije na zdravila	Test na HIV, klinična serologija, popolna krvna slika s formulo
Aksilarna po cepljenju	benigna reakcija	dokumentirajte stran in datum, odloženo ultrazvočno spremljanje za benigne značilnosti
Kronični cervikalni karcinom s konglomerati in fistulami	tuberkulozni limfadenitis	molekularni testi, posvet s ftiziatrom

[24]

Osnovna laboratorijska diagnostika

Osnovni diagnostični test za nepojasnjeno limfadenopatijo vključuje popolno krvno sliko z diferencialno krvno sliko, hitrostjo sedimentacije eritrocitov in C-reaktivnim proteinom. Ti testi pomagajo razlikovati vnetne procese od hematoloških malignomov, čeprav niso specifični. Absolutne in relativne citopenije povečajo sum na hematološko motnjo. [25]

Pri generalizirani limfadenopatiji brez žarišča je predpisan test za HIV. Na podlagi kliničnih ugotovitev se lahko doda serologija za virus Epstein-Barr, citomegalovirus, toksoplazmozo in sifilis. Na območjih z visokim tveganjem se opravi test za latentno tuberkulozo in rentgensko slikanje prsnega koša. [26]

Kronični, atipični in ponavljajoči se vozlički, zlasti tisti, ki se ne odzivajo na empirično zdravljenje, zahtevajo histološko preverjanje. Izbira metode biopsije je odvisna od lokacije, dostopnosti in domnevne narave procesa. [27]

Če obstaja sum na tuberkulozo, je za molekularne metode in barvanje prednostna popolna biopsija. Če obstaja sum na limfom, je za oceno arhitekture bezgavk priporočljiva ekscizijska biopsija. [28]

Vizualizacija: Kaj, kdaj in zakaj

Ultrazvok je metoda prve izbire za površinske vozličke. Ocenjujejo se oblika, razmerje med dolgo in kratko osjo, debelina skorje, celovitost maščobnega hiluma in Dopplerjevi vzorci pretoka krvi. Odsotnost hiluma, zaobljena oblika, difuzna kortikalna odebelitev in periferna ali kaotična vaskularizacija povečajo verjetnost malignega procesa. Elastografija lahko izboljša natančnost v vprašljivih primerih. [29]

Pri odraslih s sumom na maligne mase materničnega vratu se kot začetna slikovna metoda priporoča kontrastno ojačan CT vratu, ki mu sledi slikovno vodena biopsija s tanko iglo. Slikanje z magnetno resonanco je prednostno pri sumu na tumorje lobanjske baze in nazofaringeusa. Izbira se natančneje določi glede na klinični cilj in stopnjo suma. [30]

V pediatriji se slikovne preiskave izbirajo bolj konzervativno. Pri tipičnem otroku z virusno okužbo in brez "rdečih zastavic" je sprejemljiv pristop "počakajmo in opazujmo". Če so prisotni znaki bakterijskega limfadenitisa, je ultrazvok koristen za odkrivanje abscesov in spremljanje odziva na zdravljenje. [31]

Poseben primer je aksilarna limfadenopatija po cepljenju. Več študij je pokazalo, da lahko povprečni čas do izginotja doseže tri do štiri mesece ali več, zato je v primerih očitno benignih simptomov in odsotnosti tumorja v anamnezi priporočljivo odloženo spremljanje. Odlašanje s presejalnim pregledom dojk ni priporočljivo. [32]

Tabela 5. Ultrazvočne značilnosti reaktivnih in malignih bezgavk

Podpis	Najverjetneje reaktivno letalo	Najverjetneje maligni
Obrazec	ovalna	zaokrožen
Debeli ovratnik	shranjeno	odsoten
Lubje	tanek, enakomeren	odebeljena, asimetrična, nodularna območja
Pretok krvi	osrednji portal	periferno, mešano, kaotično
Elastičnost	mehkejši	gostejše

[33]

Tabela 6. Izbira metode vizualizacije glede na klinično situacijo

Situacija	Prednostna metoda	Cilj
Površinsko dostopno vozlišče	ultrazvok	narava vozlišča, navigacija za punkcijo
Sum na tumor vratu pri odrasli osebi	računalniška tomografija s kontrastom	priprava, načrtovanje punkcije
Sum na nazofaringealni ali bazalni tumor	slikanje z magnetno resonanco	ocena in širjenje mehkih tkiv
Iskanje abscesa pri otroku z limfadenitisom	ultrazvok	preverjanje in nadzor zdravljenja

[34]

Biopsija: kdaj in katera?

Indikacije za biopsijo vključujejo vztrajanje več kot 2–4 tedne brez nagnjenosti k regresiji, supraklavikularno lokacijo, progresivno povečanje, čvrsto konsistenco in fiksacijo, generalizacijo s sistemskimi simptomi in nejasno diagnozo po začetnem pregledu. Izbira tehnike je odvisna od klinične situacije in namena. [35]

Ultrazvočno vodena aspiracijska biopsija s tanko iglo (FNA) omogoča hiter odvzem materiala za citologijo in mikrobiologijo ter je uporabna pri metastatskih lezijah. Z biopsijo jedra se odvzame tkivni jedrni vzorec za histologijo. Ekscizijska biopsija je prednostna pri sumu na limfom, da se oceni arhitektura vozliča. [36]

V primeru suma na tuberkulozo je prednost materialu, primernemu za verižno reakcijo s polimerazo in barvanje; v primeru suma na atipične mikobakterije pri otrocih je priporočljiva ekscizija celotnega bezgavke, da se preprečijo kronične fistule. [37]

V kontroverznih situacijah zaporedje »slikanje – minimalno invazivna biopsija – po potrebi razširjena biopsija« zmanjša število nepotrebnih operacij in pospeši diagnozo. [38]

Tabela 7. Izbira metode biopsije

Klinična naloga	Metoda	Opomba
Potrdite metastaze	ultrazvočno vodena aspiracijska biopsija s tanko iglo	visoka razpoložljivost, hitra citologija
Sum na limfom	ekscizijska biopsija	ohranjanje arhitekture vozlišč
Kronična cervikalna tuberkuloza s sumom na	biopsija jedra ali ekscizija	material za verižno reakcijo s polimerazo in histologijo
Atipična mikobakterioza v otroštvu	izrezovanje vozlišča	zmanjšuje tveganje za kronično fistulo

[39]

Posebne situacije: otroci, imunska pomanjkljivost, reakcija po cepljenju, tuberkuloza

Pri otrocih je velika večina cervikalnih limfadenopatij benignih in samoomejujočih. V primerih tipičnih virusnih manifestacij je indicirano opazovanje. V primerih enostranskega, bolečega povečanja z vročino in nihanjem se predpišejo antibiotiki; če so ti neučinkoviti in je prisoten absces, se razmisli o drenaži. [40]

Pocepna aksilarna limfadenopatija je najpogosteje benigna. Študije so pokazale, da lahko traja dlje, kot je bilo sprva pričakovano. Presejalnih testov ni treba odložiti. Informacije o datumu in strani cepljenja pomagajo pri pravilni interpretaciji ugotovitev. [41]

Imunska pomanjkljivost narekuje nižji prag za slikovne preiskave in biopsijo, pa tudi razširjeno presejanje okužb, vključno z atipičnimi mikobakterijami in globokimi glivičnimi okužbami. Strategijo določa klinični kontekst in resnost stanja. [42]

Tuberkulozni limfadenitis ostaja vodilna oblika zunajpljučne tuberkuloze. Najpogosteje so prizadete vratne bezgavke, pogosto pa se tvorijo konglomerati in fistule. Verižna reakcija s polimerazo izboljša hitrost in natančnost diagnoze v primerjavi s samim barvanjem. [43]

Tabela 8. Pediatrična taktika za cervikalno limfadenopatijo

Scenarij	Ukrepi prve izbire	Merila za poglabljanje taktik
Tipična virusna slika, otrok je v zadovoljivem stanju.	opazovanje in nadzor	povečanje več kot 2–4 tedne, povečanje velikosti, sistemski simptomi
Bakterijski limfadenitis	antibiotiki po lokalnem protokolu, ultrazvok za izključitev abscesa	brez odziva, nastanek abscesa, toksičen videz
Atipične mikobakterije	posvet s kirurgom, odstranitev bezgavk	kronični potek, fistule
Nepojasnjena, persistentna limfadenopatija	slikanje in biopsija	"rdeče zastavice", sum na tumor

[44]

Usmerjanje v primarno zdravstveno oskrbo

V primeru lokalizirane benigne lezije brez kakršnih koli "rdečih zastavic" je sprejemljiv pregled s ponovno oceno čez 2-4 tedne. Če stanje vztraja ali napreduje, je priporočljiv prehod na vizualizacijo in morfološko preverjanje. Ta postopen pristop zmanjša potrebo po ponovnih pregledih. [45]

Supraklavikularne in epitrohealne bezgavke, kot tudi vsaka perzistentna masa materničnega vratu pri odraslem z opozorilnimi znaki, zahtevajo hitro slikovno preiskavo in posvet z otorinolaringologom ali onkologom. Zgodnji dostop do CT-preiskave in biopsije izboljša pravočasnost diagnoze. [46]

Pri otrocih diagnoza temelji na klinični sliki in dinamiki. Večina primerov ne zahteva takojšnjega slikovnega pregleda. Če obstaja sum na bakterijski vzrok, se začne antibakterijsko zdravljenje z zgodnjim spremljanjem in po potrebi ultrazvokom. [47]

Sistemski simptomi, generalizacija, izrazita izguba teže, nočno potenje in vztrajna vročina so indikacije za obsežne laboratorijske preiskave in napotitev k specialistu. [48]

Tabela 9. Hitri algoritem za zdravnika primarne zdravstvene oskrbe

Korak	Dejanje	Nadaljevalna veja
1	Zgodovina, pregled, iskanje "rdečih zastavic"	če je prisotna, nujna vizualizacija in posvet
2	Lokalizirano brez opozorilnih znakov	opazovanje 2-4 tedne ali ultrazvok po potrebi
3	Posplošeno	Osnovni testi in testiranje na HIV, slikovno testiranje po potrebi
4	Brez regresije, atipija	ultrazvočno in morfološko preverjanje
5	Potrjen vzrok	etiotropno zdravljenje in spremljanje

[49]