Tuberkuloza pri okužbi s HIV

Simptomi, klinična slika in prognoze tuberkuloze so odvisni od stopnje okužbe z virusom HIV in so posledica stopnje kršitve imunskega odziva.

Klinična klasifikacija okužbe s HIV

1. Stopnja inkubacije.
2. Faza primarnih manifestacij.

Variante toka

• A. Besimptomnaâ.
• B. Akutna okužba brez sekundarnih bolezni.
• B. Akutna okužba s sekundarnimi boleznimi.

3. Subklinični stadij.
4. Faza sekundarnih bolezni.

4A. Izguba telesne mase manj kot 10%. Glivične, virusne, bakterijske lezije na koži in sluznicah, ponavljajoči se faringitis, sinuzitis, skodle.

Faze.

• napredovanje v odsotnosti protiretrovirusnega zdravljenja proti protiretrovirusnemu zdravljenju;
• remisija (spontano, po protiretrovirusnem zdravljenju, proti protiretrovirusnemu zdravljenju).

4B. Izguba teže več kot 10%. Nepojasnjena driska ali vročina več kot mesec dni, ponovi obstojne virusne, bakterijske, glivične, protozojske notranjega organa, lokalizirana Kaposijev sarkom, ponavljajoča se ali razširjajo zoster. Faze.

• napredovanje v odsotnosti protiretrovirusnega zdravljenja proti protiretrovirusnemu zdravljenju;
• remisija (spontano, po protiretrovirusnem zdravljenju, proti protiretrovirusnemu zdravljenju).

4B. Kaheksija. Generalizirani virusni, bakterijski, mikobakterijski. Glivične, protozojske, parazitske bolezni, vključno z: kandidizijo požiralnika, bronhijev, sapnika, pljuč; pneumocistis pljučnica; maligni tumorji; lezije centralnega živčnega sistema.

Faze.

• napredovanje v odsotnosti protiretrovirusnega zdravljenja proti protiretrovirusnemu zdravljenju;
• remisija (spontano, po protiretrovirusnem zdravljenju, proti protiretrovirusnemu zdravljenju).

5. Terminalna faza.

V fazi inkubacije okužbe z virusom HIV pred začetkom serokonverzije poteka aktivna reprodukcija virusa, kar pogosto vodi do imunske pomanjkljivosti. V pogojih zmanjšanja imunskega odziva telesa pri okuženih z mikobakterijami se v tem obdobju lahko razvije tuberkuloza, ki se pogosto šteje za manifestacijo poznih stopenj okužbe s HIV (stopnje 4B, 4B in 5). V zvezi s katerim napačno določijo prognozo in predpisujejo zdravljenje in dispanzerje, ki ne ustrezajo tem fazam.

Začetek faze primarnih manifestacij, ki se zgodijo v obliki akutne okužbe, se pogosteje pojavlja v prvih 3 mesecih po okužbi. Lahko presega serokonverzijo (pojav protiteles proti HIV v krvi), zato je pri bolnikih s tuberkulozo, ki spadajo v visoko tvegano skupino okužbe z virusom HIV, priporočljivo ponovno preučiti po 2-3 mesecih. Klinični znaki tuberkuloze v tej fazi okužbe z virusom HIV se ne razlikujejo od tistih pri bolnikih, okuženih z virusom HIV.

Dolgoročno spremljanje bolnikov, ki so prenehali s tuberkulozo na stopnji primarnih manifestacij, kaže, da po prehodnem zmanjšanju imunskega stanja pride do okrevanja in običajno zdravljenje tuberkuloze dober učinek. Po zaključku glavnega poteka zdravljenja je splošno stanje pacientov že vrsto let pogosto zadovoljivo: ni tuberkuloze, se imunski status ne spremeni bistveno, zato ni drugih sekundarnih bolezni. Okužba s HIV v tem obdobju lahko prinese dodatne klinične znake, ki jih je treba razlikovati od tuberkuloze: povečanje bezgavk, jeter, vranica; driska, meningealni simptomi.

Glavna klinična manifestacija okužbe z virusom HIV v latentni fazi je vztrajno generalizirana limfadenopatija. Razlikovati ga je treba od tuberkuloze perifernih bezgavk. S perzistentno generalizirano limfadenopatijo so bezgavke običajno elastične, neboleče, ne spajkane v okoliško tkivo, koža nad njimi pa se ne spreminja. Trajanje latentne stopnje je od 2-3 do 20 let ali več, v povprečju pa traja 6-7 let.

V pogojih neprekinjene replikacije virusa v človeškem telesu, okuženega z virusom HIV, se kompenzacijske možnosti imunskega sistema na koncu latentne faze zmanjšajo in razvijejo izrazito imunsko pomanjkljivost. Ponovno se poveča verjetnost razvoja tuberkuloze, če postane bolj izrazita imunska pomanjkljivost. Več sprememb tkivnih reakcij pri povzročitelju tuberkuloze: produktivne reakcije se izgubljajo, prevladujejo alternativne reakcije z razširjanjem patogena.

V stopnji 4A se pojavijo prve manifestacije sekundarnih bolezni, značilnih za okužbo z virusom HIV. Ker v tem obdobju ni imunodeficijence, se klinično-radiološka in morfološka slika praviloma ne razlikuje od vzorca, značilnega za tuberkulozo.

Pri bolnikih v stadiju 4B, ki se običajno razvije 6-10 let po okužbi s HIV, radiografski vzorec vse pogosteje pridobiva atipične lastnosti.

V stopnji 4B so še izrazitejša odstopanja od značilnih manifestacij tuberkuloze, posplošitev procesa je tipična, pogosto brez sprememb na rentgenskih radiografijah. Zaradi pomembne imunske pomanjkljivosti se razvijajo druge sekundarne bolezni, zaradi česar je diagnoza tuberkuloze še težja.

Na splošno, v kasnejših stopnjah okužbe s HIV (4b, 4b in 5) v strukturi tvori tuberkuloze prevladujejo (60%) in postopke, ki se razširjajo tuberkuloznega intratorakalnih bezgavk.

Pogosto določi radiološke triade dvostranski osrednja kontaktna ali lokalno širjenje, kar je za tri ali več skupin intratorakalnih bezgavk, eksudativni plevritis, ki so na voljo hitri dinamiki rentgensko spremembami v pozitivno in v negativno smer. Votlino gniloba v kasnejših fazah okužbe s HIV, odkritih le v 20-30% primerov, je povezana s spremembami v tkivnih reakcij v luči hude imunske pomanjkljivosti.

Svetla klinična slika lahko prepreči nastanek diseminacije za 4-14 tednov. Pri številnih bolnikih rentgenski žarki ne zaznavajo nobenih sprememb. Med kliničnimi manifestacijami prevalence hudih zastrupitev: močno znojenje se temperatura dvigne na 39 ^° C. V številnih primerih bolnike skrbi boleči kašelj z zelo redkim flegmom; Morda je odsoten. Pri tretjini bolnikov se odkrije kaheksija.

Odstotek bakterijskih izpustov med bolniki v "poznih" stopnjah okužbe s HIV ni več kot 20-35%, kar je povezano z zmanjšanjem števila primerov tuberkuloze v fazi razpadanja v tem obdobju. Tuberkulinski testi v "poznih" stopnjah okužbe z virusom HIV v večini primerov niso informativni.

Pri patomorfološkem pregledu odstranjenih bezgavk so pogosto odkriti masivni konglomerati s skupno kodezo.

V morfološki študiji so zabeležene pretežno alternativne reakcije (nekroza) - 76%. Razširjanje je miliarno naravo, v številnih primerih pa se lahko ugotovi le s histološkim pregledom. Epitelioidne in velikanske celice Pirogov-Langhansa so praktično odsotne, in bolj kot običajen primer tuberkuloze pogosteje opazimo koagulacijsko nekrozo in nenasičeno taljenje. V raztrganih odtisih iz teh krajev je v večini opazovanj (72%) ugotovljeno zelo veliko število mikobakterij tuberkuloze, primerljivih s čisto kulturo. V zvezi s tem je pri bolnikih v poznih stopnjah okužbe z virusom HIV (4B, 4B in 5) za pravočasno odkrivanje tuberkuloze poseben pomen morfološki in bakteriološki pregled vzorcev biopsije.

Tudi za diagnozo tuberkuloze in drugih sekundarnih bolezni v tem času je priporočljivo uporabiti metodo PCR s katerim je mogoče zaznati genskega materiala patogenov v cerebrospinalni tekočini, plevralni tekočini, izpirku, biopsijo.

Težavnost diagnozo tuberkuloze, ki je bila posledica dejstva. Da je večina pacientov razvije druge sekundarne bolezni: drozge, visceralne kandidoze ponovnih herpes, simptomatska okužba s CMV zaradi HIV encefalopatije, Kaposijev sarkom, cerebralne toksoplazmoze, pljučnica, kriptokokoza, aspergilozo.

Učinek zdravljenja v tem obdobju je odvisen od pravočasnega odkrivanja atipično nastajajoče tuberkuloze in določitve ustrezne terapije. Če tuberkuloze ne odkrijemo pravočasno, se opravi generalizacija postopka in zdravljenje postane neučinkovito.

[1], [2],

Identifikacija tuberkuloze pri bolnikih z okužbo s HIV

Priporočamo, da takoj po diagnozi okužbe s HIV do razvoja huda imunska identifikacijo bolnikov na visoko rizično skupino s TB bolezni za naknadno nadaljnje spremljanje za njih TB, ki je v poznejših fazah okužbe s HIV, ko se bo razvila imunsko pomanjkljivostjo, bi pravočasno imenovati preventivno ali primarni potek zdravljenja tuberkuloze.

Za dodelitev osebam z velikim tveganjem tuberkuloze o okužbi s HIV se izvajajo naslednje dejavnosti:

• vse novoregulirane bolnike z okužbo z virusom HIV mora pregledati zdravnik za tuberkulozno bolezen, pri čemer opozoriti na ambulantno bolezen o podrobni zgodovini povečanega tveganja tuberkuloze. Pacient je obveščen o tuberkulozi in ukrepih za njegovo preprečevanje ter priporoča, da nemudoma poroča specialistu za tuberkulozo, če obstajajo simptomi, značilni za tuberkulozo, za nenačrtovano preiskavo in pregled:
• Takoj ko je ob upoštevanju vrste in nadaljnje 1-2-krat na leto (odvisno od tveganje tuberkuloze in stopnjo okužbe s HIV izvedemo radiodiagnostiko torakalne votline (ustvarjanje sevalno datoteke na pacienta);
• na izjave na račun bolnikov, za okužbo z virusom HIV se je izvedla test tuberkulinski kožni (2 TU), nato pa v obdobju dinamičnega opazovanja ji dal 1-2 krat na leto (odvisno od tveganja za tuberkulozo in bolezni HIV z rezultati registracijo na zemljevidu ambulantno opazovanje.

V obdobju dinamičnega opazovanja bolnikov, okuženih z virusom HIV pri ugotavljanju giperergii, upogniti ali povzroči reakcijo na tuberkulin TB strokovnjaka na individualni osnovi, ob upoštevanju HIV in cilj te faze, da odloči, ali bo imenoval bolnega anti-TB drog.

Na obrazih. Izolat iz sputuma, izvedite študijo o prisotnosti tuberkuloze mikobakterij. V primeru pojava kliničnih ali laboratorijskih pojavov zunajpljučne tuberkuloze, če je mogoče, se izvede bakteriološka študija ustreznega odvajanja in / ali drugih indiciranih metod pregledovanja.

Vsi bolniki z okužbo s HIV iz skupine, ki je izpostavljena tveganju tuberkuloze, hospitalizirana v povezavi s poslabšanjem splošnega stanja, mora pregledati ftirizmatičar.

Klinično spremljanje bolnikov, okuženih z virusom HIV, iz skupine z visoko stopnjo tveganja tuberkuloze (vendar brez kliničnih pojavov), opravi specialist za tuberkulozo v presejalni diagnostični sobi v centru za aids. Organizacija takega kabineta v ustanovi proti tuberkulozi bo vodila v dejstvo, da bodo bolniki z imunsko pomanjkljivostjo prišli v središče okužbe s tuberkulozo.

Bolniki s simptomi tuberkuloze se pošljejo uradu referenčne diagnostike na podlagi antituberkulozne disfacialne enote. Bistvo organizacije takega kabineta je prisotnost posebnega vhoda vanj. Tako se čim bolj zmanjša presečišče epidemiološko nevarnih bolnikov s TB in pacientov iz različnih geneznih imunodeficencev, ki prihajajo v dispanzer za tuberkulozo za pregled.

Pregled za tuberkulozo bolnikov z okužbo s HIV

V zgodnjih fazah okužbe z virusom HIV ima tuberkuloza tipičen potek, zato se presejanje v tem obdobju izvaja na enak način kot pri osebah brez nje.

Branja za izredne ravnanja tuberkulina pri otrocih so navedene v Prilogi G4 z odredbo Ministrstva za zdravje v Rusiji od 21. Marca 2003 M2 109 "Na izboljšanje nadzora TB dejavnosti v Ruski federaciji."

V pogojih razvoja imunske pomanjkljivosti pri bolnikih z okužbo s HIV se verjetnost tuberkuloze poveča, zato je treba povečati število pregledov in uvesti dodatne metode za testiranje tuberkuloze.

Diagnoza tuberkuloze v kombinaciji z okužbo s HIV

Pri odkrivanju tuberkuloze pri bolnikih z okužbo s HIV mora popolna klinična diagnoza vključevati:

• stopnje okužbe z virusom HIV;
• razširjena diagnoza tuberkuloze in drugih sekundarnih bolezni. Na primer, če je bolnik z okužbo s HIV v primarnih oblikah korak (se nadaljuje leto od začetka akutne okužbe ali serokonverzije) zaradi zmanjšanja prehodno imunskega statusa tuberkuloze, ki se razvije, potem predstavljajo ugotovljenih okužb z virusom HIV. Stopnja primarnih manifestacij (PI).

Temu sledi razširjena diagnoza tuberkuloze (s prisotnostjo ali odsotnostjo bakterijske izločanja) in druge sekundarne in posledične sočasne bolezni. Klinična klasifikacija tuberkuloze, ki se uporablja za oblikovanje diagnoze, je predstavljena v prilogi k Odredbi št. 109 Ministrstva za zdravje Ruske federacije z dne 21. Marca 2003 z naslovom "Izboljšanje ukrepov proti tuberkulozi v Ruski federaciji".

Če se pri bolniku z okužbo s HIV po zaključku koraka primarnih simptomov v odsotnosti kliničnih simptomov, ki kažejo na okvare imunskega sistema (ali laboratorijskih manifestacij imunske pomanjkljivosti) razvija omejeno tuberkulozo procesa je nepraktično obravnava kot sekundarna bolezen. V takem primeru diagnoza kaže latentno stopnjo okužbe z virusom HIV.

Tuberkuloza pri bolnikih z okužbo s HIV, ki se je razvila po zaključku stopnje primarnih manifestacij, kaže stopnjo sekundarnih bolezni v prisotnosti enega od naslednjih dejavnikov:

• izražena imunska pomanjkljivost, potrjena z laboratorijskimi metodami (CD4 <0,2 x ^{10 9} / l) ali diagnosticirana na podlagi kliničnih manifestacij (kandidoza, herpes itd.);
• razširjanje procesa tuberkuloze;
• znatno zmanjšanje reaktivnosti, zabeleženo v morfološki študiji tkiv, vključenih v tuberkulacijski proces (na primer v limfni vozle).

Zdravljenje tuberkuloze pri bolnikih z okužbo s HIV

Zdravljenje tuberkuloze pri bolnikih z okužbo s HIV vključuje dve področji.

• Organizacija nadzorovanega zdravljenja tuberkuloze pri bolnikih z okužbo s HIV.
  • Diagnoza tuberkuloze pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, je potrdil phthisiological TSVKK, ki vključuje tudi zdravniki, ki so specializirani za HIV in poznavanje posebnosti tuberkuloze v poznih fazah okužbe z virusom HIV.
  • Zdravljenje tuberkuloze pri bolnikih, okuženih z virusom HIV se izvaja v skladu s standardnimi načini TB terapijo, ki jo je rusko ministrstvo za zdravje je odobril za, vendar ob upoštevanju posebnosti zdravljenja te patologije pri bolnikih, okuženih z virusom HIV.
  • V času kemoterapije zdravstveni delavci spremljajo vnos antibiotskih in protiretrovirusnih zdravil s strani bolnikov
  • Po zaključku glavnega poteka zdravljenja tuberkuloze se bolnišnično opazovanje pacientov nadaljuje s specialistom za tuberkulozo, specializirano za okužbo s HIV, da se prepreči ponovitev bolezni.
• Visoko aktivno protiretrovirusno zdravljenje.
• Ustvarjanje sistema psihološke in socialne prilagoditve bolnikov s tuberkulozo, skupaj s HIV okužbo.
  • Vodenje rutinskega in kriznega svetovanja za paciente, njihove sorodnike ali tesne psihoterapevte teritorialnega centra za aids.
  • Pred zdravljenjem je potrebno opraviti pogovor z bolnikom, katerega cilj je podpreti -Moral pacientov, pojasni razliko med zgodnjih in poznih fazah okužbe z virusom HIV, da bi ga prepričali o nujnosti takojšnjega dolgotrajnem zdravljenju v specializirani bolnišnici, ki se osredotoča na nadaljevanje življenja v družini, s prijatelji in družino ljudi, možna delovna aktivnost. Pacient mora biti obveščen o načinih prenosa obeh okužb, ukrepih za njihovo preprečevanje, pravilih za komuniciranje s spolnimi partnerji. Pri zdravljenju bolnikov s tuberkulozo in virusom HIV morajo nenehno zagotavlja psihološko pomoč, da pritrdite enoto za dosledno spoštovanje do režim zdravljenja, abstinenco od ob drog in alkohola.
  • Celovito svetovanje socialnega delavca teritorialnega centra za aids za paciente, njihove sorodnike ali sorodnike o vprašanjih zaposlovanja, stanovanja, različnih ugodnosti itd.

Kraj bolnišnične oskrbe bolnikov s tuberkulozo, skupaj z okužbo s HIV, je odvisen od stopnje in razširjenosti v predmetu Ruske federacije.

V majhnem številu primerov komorbiditete na področju Ruske federacije, bolnišnično zdravljenje bolnikov s tuberkulozo v fazi sekundarne bolezni specialist opravlja HIV, vendar je potrebno, po posvetovanju z zelo phthisiatrician. To je posledica dejstva, da je poleg zdravljenja tuberkuloze pri teh bolnikih potrebno zdravljenje okužbe z virusom HIV ter diagnosticiranje in zdravljenje drugih sekundarnih bolezni. Hkrati je treba upoštevati vse protip epidemične ukrepe v zvezi z okužbo s tuberkulozo.

V zgodnjih fazah okužbe z virusom HIV (2,3,4A) bolnike s TB zdravijo fatirizalci z obveznim strokovnim svetovanjem na področju HIV.

Pri odkrivanju okužbe z virusom HIV prvič pri bolnikih, ki prejemajo bolnišnično zdravljenje v ustanovi proti tuberkulozi, je potrebna epidemiološka preiskava primera okužbe z virusom HIV. V ta namen mora Center za preprečevanje in obvladovanje aidsa pri predmetu Ruske federacije, ob upoštevanju lokalnih pogojev, določiti postopek izvajanja v objektu proti tuberkulozi in strokovnjakom, odgovornim za pravočasnost in kakovost tega dela.

Z veliko potrebo po zdravljenju komorbidnosti pri predmetu Ruske federacije se ustanovi specializirana služba, v kateri osebje sodelujejo zdravniki s ftirizarjem in nalezljivimi boleznimi.

Indikacije za predpisovanje protiretrovirusnega zdravljenja

Cilji visoko aktivnega protiretrovirusnega zdravljenja (HAART):

• podaljšanje življenja;
• vzdrževanje kakovosti življenja pri bolnikih z asimptomatsko okužbo;
• izboljšanje kakovosti življenja pri bolnikih s kliničnimi manifestacijami sekundarnih bolezni;
• preprečevanje sekundarnih bolezni;
• zmanjšanje tveganja prenosa virusa HIV.

Pri odločanju o imenovanju HAART, neprimerno ravnanje, ki je povezano s tveganjem za nastanek virusnih sevov, ki so odporni na druge medicinskih kriterijih zdravil, je treba upoštevati socialno-psihološko, kot bolnikovo pripravljenost in sposobnost, da prevzame predpisano zdravljenje v celoti. Po potrebi je potrebno spodbujati bolnikov interes za terapijo (svetovanje, psihosocialna podpora itd.). Izberite najprimernejši načrt za jemanje zdravil. Pred imenovanjem HAART bolnik podpiše soglasje.

Prisotnost okužbe s HIV samo po sebi ni znak za imenovanje HAART. Prezgodaj je njeno imenovanje nepomembno in prepozno daje najslabše rezultate.

Absolutne indikacije;

• klinični: stopnje 2B, 2B ali 4B, 4B v fazi napredovanja;
• laboratorij: količina CD4 je manjša od 0,2 × ^{10 9} / l. Relativne indikacije:
• Klinično: stopnja 4A (ne glede na fazo). 4B, 4B v fazi remisije;
• LABORATORIJ: Število CD4, enako 0,2-0,35x10 ⁹ / L, raven HIV RNA ("virusno obremenitev") je več kot 100 tisoč izvodov v 1 ml.

Če obstajajo relativni znaki, nekateri strokovnjaki in smernice priporočajo začetek zdravljenja, nekateri pa še naprej spremljajo bolnika, dokler ni predpisan zdravljenje. V tem primeru priporoča zvezni raziskovalni center za aids. Začeti zdravljenje z aktivno željo bolnika in zaupanje v njegovo dobro držanje zdravljenja, pa tudi, če hkrati potekajo klinične in laboratorijske relativne indikacije za terapijo.

Stopnja limfocitov CD4 in HIV RNA se upošteva kot indicev za imenovanje HAART, če v enem mesecu pred njihovo oceno bolnik nima vnetnih bolezni in cepljenj.

Če je laboratorij. Indikacije za imenovanje HAART so prvič razkrite in za začetek terapije ni kliničnih znakov, zato je za rešitev problema zdravljenja potrebna ponavljajoča se študija:

• z intervalom, ki ni manjši od. 4 tedne na ravni CD4 manj kot 0,2x10 ⁹ / l;
• z intervalom, ki traja najmanj 1,2 tedna, s številom CD4 0,2-0,35x10 / l.

Pri imenovanju HAART o kliničnih indikacij, je treba opozoriti, da je pri bolnikih, ki jemljejo psihotropna zdravila, glivičnih in bakterijskih poškodbe (kože in sluznice poškodb, izpuščajev, celulitis, pljučnica, endokarditis. Sepsa, itd), se pogosto ne razvijejo kot posledica okužbe z virusom HIV okužbe, temveč kot manifestacijo imunske pomanjkljivosti. Z uporabo drog. V teh primerih je treba za zdravilo HAART preučiti število CD4-limfocitov.

Root HAART priporočeno večini bolnikov s vezij, ki vsebujejo, poleg dveh zdravil iz skupine nukleozidnih zaviralcev reverzne transkriptaze virusa HIV. Eno zdravilo iz skupine nenukleozidnih zaviralcev reverzne transkriptaze HIV. Če pacientovo 4B okužbe s HIV v koraku (progresivne faze) raven števila limfocitov CD4 manj 0,05h10 ⁹ / l ali več od števila HIV RNA 1 milijon enot na 1 ml, priporočamo začetkom zdravljenja z vezji, ki vsebujejo enega pripravka iz skupine zaviralcev proteaze HIV in dveh zdravil iz skupine nukleozidnih zaviralcev reverzne transkriptaze virusa HIV.

Aktivne prvotne protiretrovirusne terapevtske sheme

Priporočeni režim zdravljenja s prvo linijo:

• efavirenz 0,6 g enkrat na dan + zidovudin 0,3 g 2-krat ali 0,2 g 3-krat na dan + lamivudin 0,15 g 2-krat na dan.

Pri nekaterih bolnikih standardnega režima HAART ni mogoče predpisati (predvsem zaradi obsega neželenih učinkov zdravil, vključenih v to zdravilo), še zlasti:

• Zdravilo Efavirenz je kontraindicirano pri nosečnicah in ženskah, ki načrtujejo (ali ne izključujejo) nosečnost in porod po ozadju protiretrovirusnega zdravljenja. Ta zdravilo ni priporočljivo za ženske, ki so sposobne otroka, ne uporabljajo zaščitnih metod kontracepcije, pa tudi tiste, ki delajo ponoči;
• Zidovudin ni priporočljiv za bolnike z anemijo in granulocitopenijo. Na ravni hemoglobina, ki je manjši od 80 g / L namesto zidovudina, se lahko v stavku HAART vključi stavudin.

Pri ugotavljanju absolutnih ali relativnih kontraindikacij na katerokoli od zdravil, priporočenih za standardno shemo, je razlika.

Če ima pacient raven alanin-aminotransferaze, ki ustreza 2. Stopnji toksičnosti in več, je priporočljivo uporabljati režim HAART z zaviralci proteaz HIV.

Alternativna HAART shema prve vrstice:

• lopinavir + ritonavir 0,133 / 0,033 g 3 kapsule 2-krat na dan + zidovudin 0,3 g 2-krat ali 0,2 g 3-krat na dan + lamivudin 0,15 g 2-krat na dan.

Priporočeni HAART za nosečnice:

• nelfinavirja za 1,25 g dvakrat na dan + zidovudin za 03 g 2-krat ali za 0,2 g 3-krat dnevno + lamivudin za 0,15 g 2-krat na dan.

Številčnost laboratorijskih študij za oceno učinkovitosti in varnosti HAART:

• raven HIV RNA in število CD4-limfocitov - 1 in 3 mesece po pojavu HAART, nato 1 čas na 3 mesece;
• klinični test krvi - po 2 tednih. 1 mesec, 3 mesece po nastopu HAART, nato 1 na vsake 3 mesece;
• biokemijski test krvi - 1 in 3 mesece po nastopu HAART, nato enkrat na 3 mesece;
• v prisotnosti kroničnega virusnega hepatitisa - prva študija ALT 2 tedna po začetku HAART.

[3], [4], [5], [6], [7],

Značilnosti zelo aktivnega protiretrovirusnega zdravljenja pri bolnikih s tuberkulozo

Nekateri strokovnjaki priporočajo, da počakate do zaključka terapije HAART prejemanje antituberculosis sredstva: v tem upravljanju primeru bolnika lažje, sta oba okužbe obravnavajo v skladu s standardnimi režimi, so stranski učinki zdravil ne poveča. Vendar pa pri bolnikih z nizko koncentracijo celic CD4 lahko zamuda pri sprožitvi HAART povzroči nove zaplete okužbe z virusom HIV in celo smrt. Zato pri bolnikih s tuberkulozo z zelo visokim tveganjem za napredovanje okužbe s HIV (število CD4 limfocitov manj kot 0,2 10 ⁹ / L ali posplošitev tuberkulozne proces) priporočamo ne odložiti začetek HAART.

Neželeni dogodki z uporabo antituberkuloznih zdravil se praviloma razvijejo v prvih 2 mesecih zdravljenja. V zvezi s tem je priporočljivo, da se HAART začne v intervalu od 2 tednov do 2 mesecev po začetku antituberkuloze. Odvisno od števila CD4-limfocitov.

Pri bolnikih s tuberkulozo je treba predpisati primarni priporočeni ali alternativni režim HAART.

Alternativno lahko efavirenza sakvinavirja / ritonavirja (400/400 mg 2-krat na dan, ali 1600/200 mg 1-krat na dan), lopinavir / ritonavir (400/100 mg 2-krat na dan) in abakavir (300 mg, 2-krat dnevno) .

Namesto efavirenz, če ni druge možnosti, je prav tako mogoče uporabiti NVP (200 mg 1-krat na dan 2 tedna, čemur sledi 200 mg 2-krat na dan.), Ki sestoji iz naslednjih shem: stavudin + lamivudinom + nevirapin ali zidovudinom + + nevirapina.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Presnova zaviralcev proteaze HIV

Rifamicini (rifampicin in rifabutin) inducira encimsko aktivnost citokroma P450 presnove nosi ne-nukleozidni inhibitorji reverzne transkriptaze in inhibitorjev proteaze HIV in zato zmanjša serumska koncentracija teh protiretrovirusnih. Po drugi strani pa ti dve skupini protiretrovirusnih zdravil preko istega mehanizma poveča serumsko koncentracijo rifabutina in rifampicin. Tako lahko interakcije z zdravili povzročijo neučinkovito protiretrovirusno zdravljenje in povečano toksičnost protibakterijskih zdravil. TB rifabutin drog lahko kombiniramo z vsemi zaviralci proteaze HIV (razen saquinavir) in vse nenukleozidnih inhibitorjev reverzne transkriptaze HIV. če občasno prilagodite odmerek.

Tuberkuloza in materinstvo

Nosečnosti in porodu spremljajo reorganizacija funkcij endokrinega sistema, spremembe imunskega sistema, metabolizem in so dejavniki tveganja za bolezen tuberkuloze. Incidenca nosečnosti in puerpera je 1,5-2 krat večja od celotne incidence tuberkuloze pri ženskah. Tuberkuloza se lahko razvije kadarkoli v času nosečnosti, vendar običajno v prvih 6 mesecih po porodu, tuberkuloza nastanejo pri ženskah med nosečnostjo in v poporodnem obdobju, običajno hujša pred nosečnostjo niso razkrili.

Tuberkuloza se je prvič pojavila med nosečnostjo

Ženske, ki med nosečnostjo postanejo bolne s tuberkulozo, odkrivajo različne oblike pljučne tuberkuloze.

Mlade, predhodno neokužene ženske, ki so bile primarno okužene s tubercle bacilli, pogosto kažejo primarno tuberkulozo.

Reaktivacija endogene tuberkuloze poteka. V tem primeru je diagnosticirana diseminirana tuberkuloza ali različne oblike sekundarne tuberkuloze. Hudo bolezen s hudo tuberkulozno zastrupitvijo lahko negativno vpliva na razvoj ploda in vodi do spontanega splava.

V prvem trimesečju nosečnosti so začetne manifestacije tuberkuloze zaradi zmerno hude zastrupitve (šibkost, slabost, zmanjšan apetit, izguba teže) pogosto povezana s toksičnostjo za nosečnost. V drugi polovici nosečnosti se tuberkuloza kljub izrazitim morfološkim spremembam v pljučih pojavlja tudi brez znatnih kliničnih simptomov, kar bistveno otežuje njegovo odkrivanje.

Razvoj tuberkuloze med nosečnostjo je lahko povezan z okužbo s HIV. V teh primerih se lezije tuberkuloze pojavljajo ne le v pljučih, ampak tudi v drugih organih.

Vpliv nosečnosti na tuberkulozo

Pogostost tuberkuloze med nosečnostjo se ne razvije pri vseh ženskah. Tuberkuloza se redko aktivira v fazah kompaktiranja in kalcifikacije, in obratno, v fazah aktivnega procesa se močno poveča ali prehaja. Pri bolnikih s fibrozno-kavernoznimi tuberkulozami se pojavijo zlasti hudi izbruhi. Prva polovica nosečnosti in obdobje po porodu sta najbolj nevarna za poslabšanje tuberkuloze. Izbruhi v obdobju po porodu so še posebej maligni po naravi.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Vpliv tuberkuloze na nosečnost in porod

Pri hudih uničujočih ali razširjenih oblikah tuberkuloze, ki so posledica zastrupitve in pomanjkanja kisika, se toksikoze prve in druge polovice nosečnosti pogosteje razvijajo, prezgodnja rojstva se pogosteje pojavijo. Pri novorojenčkih je fiziološka izguba teže bolj izrazita in okrevanje počasnejše. Pravočasna določitev specifične terapije omogoča, da nosečnost prinesejo varne dobave, da bi se izognili poslabšanju obdobja po porodu.

Diagnoza tuberkuloze pri okužbi s HIV

TB pri nosečnicah kažejo na kontrolo na pritožb šibkost, utrujenost, prekomerno potenje, izguba apetita, izguba teže, temperature nizke kakovosti in kašelj - suho ali z sluzi, zasoplosti, bolečine v prsih. Ob pojavu takšnih pritožb mora ginekološka porodnica ženskega posvetovanja usmerjati bolnika v antituberkulozno disfunkcijo. Test Mantouxa z 2 TE PPD-L se izvaja v ambulantah, opravljajo se klinične preiskave krvi in urina. V prisotnosti sputuma ga testiramo na mikobakterijski tuberkulozi z bakterioskopskimi in bakteriološkimi metodami, poleg tega s PCR.

Rentgenski pregled med nosečnostjo se opravi v zapletenih diagnostičnih situacijah kot izjema, ki varuje plod s svinčenim ščitom ali predpasnikom.

Če se sumi na tuberkulozo ali potrdi diagnozo, se pregledajo družinski člani nosečnice.

[24], [25], [26], [27], [28],

Zdravljenje nosečnosti pri bolniku s tuberkulozo

V večini primerov tuberkuloza ni osnova za umetno prekinitev nosečnosti. Kompleksno zdravljenje proti tuberkulozi pogosto omogoča, da shranite nosečnost, ne da bi škodovali zdravju vaše matere in otroka. Nosečnost ponavadi ohranijo pri bolnikih z aktivno pljučno tuberkulozo brez uničenja bakterij in v tuberkulozne plevritisa, kot tudi pri ženskah, ki so že utrpeli zapletov brez operacije za pljučno tuberkulozo.

Indikacije za splav pri bolnikih s tuberkulozo so naslednje:

• napredovanje poteka na novo diagnosticirane pljučne tuberkuloze, tuberkuloznega meningitisa, miliarne tuberkuloze:
• fibro-kavernozne, diseminirane ali cirotične pljučne tuberkuloze:
• pljučno tuberkulozo v kombinaciji s sladkorno boleznijo, kroničnimi boleznimi drugih sistemov in organov z izrazito funkcionalno okvaro (pljučni-srčni, kardiovaskularni, odpoved ledvic);
• tuberkuloze pljuč, ki zahteva kirurško poseganje.

Prekinitev nosečnosti mora biti s privolitvijo ženske v prvih 12 tednih. Med pripravo in po prenehanju nosečnosti je treba okrepiti zdravljenje proti tuberkulozi. Ponavljajoča nosečnost se priporoča ne prej kot v 2-3 letih.

Noseče ženske z ugotovljeno diagnozo tuberkuloze so registrirane in spremljajo okrožni ftirizator in ginekolog. Ob odkritju noseče progresivnega tuberkulomy, kavernozni in FIBRO-kavernozni tuberkuloze od brisa ne izključuje možnosti operacijo na pljučih po hitrem bakteriološke.

Za dostavo je ženska, ki trpi zaradi tuberkuloze, usmerjena v posebno porodniško bolnišnico. Če takšne matične bolnišnice ni. Porodniško-ginekolog in ftirizator mora vnaprej obvestiti oddelek za materinstvo, da izvedejo organizacijske ukrepe, ki bolniku izključujejo stik z zdravimi materami. Delo pri bolnikih z aktivno tuberkulozo se pogosto pojavi hujše kot pri zdravih ženskah, večja izguba krvi in drugi zapleti. Pri pljučni tuberkulozi s pljučno-srčno insuficienco, v prisotnosti umetnega pnevmotoraksa, je kirurško dajanje s carskim rezom smiselno.

Intrauterinska okužba ploda z mikobakterijsko tuberkulozo je redka, mehanizmi takšne okužbe pa so hematogeni skozi umbilikalno veno ali aspiracijo, okuženo z amnijsko tekočino. Po rojstvu je stik z otrokom s tuberkuloznim bolnikom z materjo v smislu primarne okužbe z mikobakterijsko tuberkulozo in tuberkulozo zelo nevaren.

Zdravljenje novorojenčkov za tuberkulozo in okužbo s HIV

Ohranitev otroka, rojenega od matere s tuberkulozo:

• Če je noseča ženska bolna z aktivno tuberkulozo, ne glede na dodelitev mikobakterijske tuberkuloze, se sprejmejo naslednji ukrepi:
  • zdravniki porodniškega oddelka so vnaprej obveščeni o prisotnosti tuberkuloze pri materi;
  • Mati je postavljena v ločeno škatlo;
  • takoj po rojstvu otroka je izoliran od matere;
  • otroka prenese na umetno krmljenje;
  • otrok je cepljen s BCG;
  • otrok je ločen od matere za obdobje oblikovanja odpornosti - ne manj kot 8 tednov (otrok se pošlje domov svojim sorodnikom ali dajo pod oznako na specializiranem oddelku);
  • pri prisotnosti kontraindikacij za cepljenje ali nezmožnosti ločitve je otrok kemoprofilaksa;
  • Pred izpustom se izvede pregled prihodnjega otrokovega okolja;
  • pred izpustom razkužite vse prostore;
  • mati je hospitalizirana za zdravljenje.
• Če je bil otrok pred uvedbo cepiva BCG v stiku z materjo (rojstvo otroka zunaj zdravstvenega objekta itd.). Izvaja naslednje dejavnosti:
  • mati je hospitalizirana za zdravljenje, otrok je izoliran od matere,
  • cepljenja proti tuberkulozi se ne izvaja,
  • otroku je predpisan potek kemoprofilaksa za 3 mesece;
  • po kemoprofilaksiji Mantouxova reakcija z 2 TE;
  • z negativno reakcijo Mantouxa z 2 TE, opravimo cepljenje s BCG-M;
  • Po cepljenju otrok ostane ločen od matere vsaj 8 tednov.
• Če prisotnost tuberkuloze v materi ni bila znana tuberkuloznemu dispanzerju in odkritje tuberkuloze je prišlo po uvedbi cepiva BCG otroku, se sprejmejo naslednji ukrepi:
  • otrok je ločen od matere;
  • otroku se zdravi preventivno, ne glede na čas uvedbe cepiva BCG;
  • taki otroci so pod skrbnim nadzorom v dispanzerju TB kot najbolj ogroženi skupini za tuberkulozo.

Rodilnica 1-2 dni po rojstvu rentgenskega pregleda pljuč in ob upoštevanju bakterioloških podatkov določite nadaljnjo taktiko glede možnosti dojenja in potrebnega zdravljenja.

Dojenje novorojenčkov je dovoljeno samo matere z neaktivnim tuberkulozo, ki ne izloča mikobakterijske tuberkuloze. Mati v tem času ne bi smela imeti zdravil proti TB, da ne bi vplivala na nastanek imunosti po cepljenju otroka BCG.

Zdravljenje tuberkuloze pri nosečnicah z okužbo s HIV

Zdravljenje tuberkuloze pri nosečnicah, pa tudi pri doječih materah, poteka v skladu s standardnimi shemami kemoterapije in individualizacijo medicinske taktike. Pri izbiri zdravil morate upoštevati:

• morebitne stranske reakcije na aminosalicilno kislino in etionamid v obliki motenj disipse, zato jih ne smemo predpisati v primeru toksičnosti nosečnosti;
• embriotoksični učinek streptomicina in kanamicina, ki lahko povzroči gluhost pri otrocih, katerih matere so bile zdravljene s temi zdravili;
• možen teratogeni učinek etambutola, etionamida.

Najmanj nevarna za nosečnice in plod je izoniazid. Predpisati ga je treba za zdravljenje in za preprečevanje poslabšanja tuberkuloze.