Večkratna odpoved organov

Prvič je bilo pri operativnih bolnikih opisano večkratno odpoved organov; Kasneje je bil izoliran v ločenem sindromu (Baue A., 1975, 1980). Po mnenju VA Gologorgsky in sodelavci. (1985), AV Konycheva (1988), J. Zahringer et al. (1985), lahko odpovedi več organov šteti okvare prilagoditvenim organov reakcije in nespecifičnih sprememb, ki izhajajo iz tega, je prikazana na motnje nespremenljivosti ne glede na njihovo kliče etiološke faktor in patološki proces.

[1], [2], [3], [4], [5]

Kako se razvije multi-organska odpoved?

Večkratno odpoved organov spremljajo znatne presnovne motnje.

Katabolizem mišičnih proteinov (ali "avtokanibalizma") je še posebej izrazit v terminalni stopnji bolezni. To je zaradi kršitve razpolago konvencionalnih energetskih substratov - ogljikovih hidratov in maščob pri bolnikih v kritičnem stanju na nastanek nepopravljivih pomanjkanje energije in razvoj proteinzavisimogo energetskega metabolizma, ki temelji na aktiviranju proteolize in propad strukturnih proteinov vitalnih organov, mišičnega tkiva.

Snovi z aktiviranim mikrobne in virusnih toksinov, makrofagi, mastociti, levkocitov (levkotrieni, lizosomalnih encimov, kisikovih radikalov, različne BAV) izločeni so sposobni inducirati celično in tkivno poškodbo. Posebno mesto v patogenezi poliorganske insuficience je dana prosti radikalni oksidaciji, enem od univerzalnih mehanizmov poškodb celic.

Zbrani material na vodilne vloge Bolezni imunskega sistema in septičnih procesov v odpovedi več organov, in med sredstvi sepse osnovnega pomena so Gram-negativne bakterije so speljane skozi iz gastrointestinalnega trakta pri bolnikih s krvjo in organov, zato predlaga, da se gastrointestinalni trakt neke vrste okvare generatorja več organov.

Značilnosti razvoja večkratne odpovedi organov

Splošne značilnosti bolnikov v kritičnem stanju - okužba, travma, vnetje, hipoperfuzija tkiva in hipermetabolizem. Povzetek - razvoj odpovedi več organov.

Vsaka travma vodi k razvoju multifokalnih patofizioloških procesov. Mediatorji zasedajo vodilno mesto v izvoru celične poškodbe v organih in tkivih. Njihovo sproščanje je odvisno od resnosti poškodb in šoka, aktivacije različnih mediatorskih kaskad med post travmatskimi (pooperativnimi) poškodbami. Stopnja škode, ki se pojavi v prvih 24 urah po travmi, vpliva na izid večkratne odpovedi organa. Vnetni posredniki - kazalci poškodb organov - služijo za izboljšanje te prognoze.

V primeru večkratne odpovedi organov je najpomembnejši:

• bakterijski toksini,
• mediatorji vnetja,
• poškodbe endotelija,
• motnje homeostaze,
• poškodbe mikrocirkulacije.

Zaradi hipoksije in reperfuzije pride do agregacije nevtrofilcev in adhezije skupaj z aktivacijo endotelija. Neutrofili uporabljajo svoje mediatorje kisikov radikale, mieloperoxidazo, hipoklorit, proteaze. Vsi uničijo celično membrano v organih in tkivih ter poslabšajo tkivno hipoksijo.

V začetni fazi poškodb in šoka je aktiviranje komplementnega sistema, koagulacijo, fibrinolizo, kalikreina-kininskega sistema. Tkivo poškodbe aktivira komplement, ki jih alternativne poti, in bakterije - klasična in alternativna. Aktivirani komplementa poveča produkcijo vnetnih citokinov [TNF, IL-1,-aktivira ploščice faktor (PAF)] makrofagov. Membranski napad kompleks komplementa (C5b-C9) je nastanek sekundarne vnetne PGE2, tromboksana in levkotrienom. Koncentracija SCAS in C5b-C9 prvi dan po poškodbi je pri bolnikih višja pri odpovedi več organov razvija. Objava prostih radikalov in proteaz histamin kompleksu C5b-C9, trombin vodi do povečanja ekspresije P- in L-selektina in povečane oprijemljivosti nevtrofilcev na endotelij, ki prispeva k nadaljnjemu povečanju poškodb tkiva in povečuje resnost odpovedi organa.

V začetni fazi hude poškodbe aktivira veliko število celic, ki sintetizirajo mediatorji toksični učinek na tkivo. Rezultat delovanja mediatorjev je sistemska vnetna reakcija. V mnogih primerih, sistemsko vnetje vodi do delovanja organov hipoksije in škode z razvojem odpovedi več organov. Hipoksija in reperfuzijska poškodba povzroča nekrozo enterocitih in povečanje prepustnosti črevesne stene. V tankem in debelem črevesu (v zgodnjih fazah šoka) pride do translokacije bakterij in njihovih toksinov iz črevesne svetline v krvni obtok. Hipoksija črevesno steno vodi do aktivacije limfoidnega tkiva, povezano s črevesju. V sistemskem obtoku leži velikega števila vnetnih mediatorjev (TNF, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, lizocim, histamin, difenziny) povzroča vaskularno insuficienco. Njen glavni vzrok je dušikov oksid (NO). Povečanje NO produkcija pojavlja v hipoksijo za indukcijo NO-sintaze v pljuča, jetra, vranica in črevesja. Pomembno mesto pri regulaciji krvnega pretoka organov je sistem renin-angiotenzin. Angiotenzin II je mediator, ki poveča celotni žilni odpor in zmanjša mezenterični pretok krvi. Obstaja pozitivna korelacija med vsebnostjo fosfolipaze A2 (PLA2), razvoju ARDS in umrljivosti. Ishemična poškodbe črevesni sluznici v šoku spremlja bakterijske translokacijo PLA2 in povečana. Črevesni sluznici vsebuje velike količine PLA2 ki giperaktiviruetsya z hipoperfuzije organov. Pod vplivom vnetnih PLA2 sintetiziramo lipidi lizifosfolipidy (predhodnimi sestavinami PAF) in arahidonske kisline (substrat za sintezo eikozanoidov) Rezultat - pospešek in ojačanje procesov poškodbe tkiva.

Že v zgodnjih fazah sistema strjevanja krvi je vključen v patogenezo odpovedi več organov. Aktiviranje zunanjo in notranjo tvorbo trombina, ki spodbuja ekspresijo P-selektina na endotelijskih celicah, pretvarja fibrinogen v fibrin monomera in pospešuje tvorbo le-teh strdkov odlaganja fibrina v lumnu alveole, povečanje žilno prepustnost in ekstravazacijo plazemskih proteinov v vmesni prostor za pljučnem tkivu vodi do razvoj ARDS. Aktivacija koagulacije preko zunanja pot se zgodi s sodelovanjem tkiva in koagulacijskih faktorjev VII. Tkivo dejavnik najdemo v številnih tkivih, tudi v možganih, endotelij, makrofagov, intersticiju pljučne mešičke. Odlaganje fibrin, skupaj z inhibicijo fibrinoliticni (povečanje koncentracije inhibitorja aktivatorja plazminogena), se šteje, da je vzrok atelektaza, razmerje motnje prezračevanje (perfuzijska) morfološke poškodbe alveolarne strukture pljuč. Koagulacije prispeva k razvoju diseminirano intravaskularno koagulacijo, nalaganje fibrina v skladu zmanjša pretok mikrovaskularnih tkiva krvi in pospešuje razvoj odpovedi več organov. Visoka prokoagulantno aktivnost je značilna za bolnike s travmo in sepse, ki povzroča škodo disfunkcijo z organi vezje mediator, zlasti v luči CFA - strupene posrednika, ki vodi do razvoja odpovedi več organov zaradi povečane vaskularne permeabilnosti.

Aktiviranje koagulacijskega sistema in zaviranje fibrinolize povzročata hudooperonizacijo organa. Negativni vidiki tega pojava popravku z aktiviranega proteina C. Ima protivnetno sredstvo, antikoagulant in profibrinolitične učinek. Aktiviranega proteina C izvaja razgradnje Va in Vila koagulacijske faktorje, ki vodi k procesu zniževanja in tromba inhibira sintezo trombina z inhibicijo aktivator plazminogena inhibitor aktivacije fibrinolize. Delovanje aktiviranega proteina C vodi k ohranjanju endotelijske funkcije z zmanjšanjem interakcijo med levkocitov in selektina na endotelij. To zmanjša sintezo citokinov (zlasti TNF) v monocitih. Endotelij je zaščiten pred apoptozo. Aktivirani protein C ima protivnetno delovanje na nevtrofilce in endotelijske celice.

Pri bolnikih v kritičnem stanju (zaradi hude sekundarne imunske pomanjkljivosti) je opaziti povečano občutljivost za okužbo. Obstaja korelacija med pacientovim hudim stanjem in razvojem generaliziranih nalezljivih zapletov. Kritično stanje bolnika je vedno, iz objektivnih razlogov, skupaj z velikim številom nalezljivih zapletov. Motnje v sistemu imunitete v kritičnih pogojih hkrati prispevajo k pojavu okužbe in večkratnih okvar organov.

Trenutno se obravnava vprašanje vključitve v multiorgansko pomanjkanje pomanjkanja imunskega sistema (sekundarna imunodeficienca).

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Simptomi odpovedi več organov

Klinične simptome večkratne odpovedi organov in poslabšanje prognoze bolezni najpogosteje povzročajo kombinirane bolezni srca in ožilja, dihal, ledvic in jeter.

Obstaja več stopenj odpovedi več organov - latentno, eksplicitno, dekompenzirano in terminalno. Vendar je pravočasna diagnosticiranje okvare mnogih organov zelo težko: le s posebno študijo ali z retrospektivno analizo se izkaže, da so pacienti v zgodnjih fazah bolezni imeli skrito pomanjkanje številnih organov. Pozna diagnoza večkratne odpovedi organov ni posledica le različne stopnje poškodb posameznih organov in sistemov, temveč tudi nezadostne občutljivosti tehnik, ki se uporabljajo za ocenjevanje njihovega delovanja.

Ali je sindrom večkratne odpovedi organov pri otrocih z nalezljivimi boleznimi? Lahko trdimo, da se kaže v najhujših oblikah bolezni. Pri otrocih z blago obliko nalezljivih bolezni klinični simptomi poškodb nekaterih organov običajno niso določeni. Vendar pa s so merilne in laboratorijske preiskave, pogosto ne zazna ali nadomestiti subcompensated večkratne odpovedi organov, ki jih je mogoče šteti kot predhodni fazi odpovedi več organov, pripravljenost do popolne odpovedi kompenzacijske sposobnosti organizma. Pravočasno in natančno opredelitev funkcionalnega stanja organov in sistemov v predhodnih fazah odpovedi več organov, in razpoložljivosti rezerv njihove odškodnine bi pomagala izbrati optimalno paleto terapevtskih posegov in njihov način izvajanja, ki predvideva razvoj srčnega klinično očitne organov.

S povečanjem resnosti toksičnega sindroma pri otrocih napredujejo hemodinamičnih motnje na koži, ledvice, jetra, do nastanka ishemije, obtočil blokada odkrita pri bolnikih z najhujših oblik toksičnosti v končnem stadiju bolezni. Vzporedno s hemodinamičnih motenj v otroškem krvi se kopičijo različne metabolite, ki so toksične lastnosti, kar pomeni kršitve ledvic izločanja funkcije, jeter in prebavil. Kršitev biokemičnih procesov razstrupljanja v jetrih označuje kopičenja amoniaka v krvi otrok z toksikoze, saj prevajanje Reakcijsko strupen amoniak v relativno neškodljivo sečnino je eden v filogenetska smislu najbolj stabilen. Enako lahko rečemo za akumulacijo prostega fenola v krvi, ki je v jetrih, povezanega z glukuronsko ali žveplovo kislino, in jih je treba razvrstiti v obliki urina. Akumulacija krvi povprečne mase peptidov (običajno 90% njihove proizvodnje preko ledvic) je dokaz ledvične odpovedi. Poleg tega smo ugotovili, da je sposobnost vezave albumina, ki je glavni krožeči sorbent toksinov v krvi, tudi sorazmerno močno zmanjšana na resnost toksičnega sindroma, stopnjo toxemia.

Zato je zadrževanje v krvi metabolitov otrocih na višini kliničnih znakov toksičnosti ni povzročila le mehansko faktorjih, povezanih s poslabšanjem prejema (dobavo) toksinov v izločati svojih teles, temveč tudi z zlorabo le razstrupljanje kompleks obsega stopnjo predhodnega biokemijske pretvorbo metabolitov in postopke za njihovo odstranitev iz organizem. Vendar pa se začne navor endotoksemiji pri otrocih z toksikoze menimo odziv centralizacijo sistemski krvni obtok, kar je glavni vzrok za obtočil hipoksije organov in tkiv otrokovega telesa. Ni dvoma, število uradnikov, ki so neposredno vključeni v regulacijo sindrom prilagajanja, ki ga Selyem (1955) je opisan, ima neposreden vpliv na izvajanje in vzdrževanje hemodinamičnega centralizacije. Te vključujejo zlasti so hormoni renin-angiotenzin, nadledvične (kateholamini, kortikosteroidi aldosterona), hipofizne (vazopresin), in več biološko aktivnih snovi, ki sodelujejo pri regulaciji v obtoku in vplivajo na žilno prepustnost: histamin, serotonin, kininov itd . Sprosti iz celice skladišča zaradi stresnega odziva pri otrocih s hudimi nalezljivimi boleznimi.

Njuna nadaljnja prisotnost v krvnem obtoku določa dolgotrajno konzerviranje kot centralizacijo krvni obtok in s tem tokokrožna "krajo" organov in tkiv v telesu. Očitno zgodaj stres (predvsem obrambna) reakcija organizma pod določenimi pogoji (to vključuje anatomskih in fizioloških značilnosti otrok, in še posebej infekta - njegova virulence) spremeni v stiski - je globoko patološkega procesa v prognostično načrta je zelo nevarno za otroka.

Običajno se v jetrih pojavlja uporaba večine hormonov, BAS in metabolitov. V pogojih infekcijske patologije povečana proizvodnja teh snovi v kombinaciji s prepovedjo delovanja jeter vodi v njihovo kopičenje in dolgoročno ohranjanje visokih koncentracij v krvi. Njihov patološki učinek v telesu se intenzivira zaradi dejstva, da je razvoj toksičnih sindromov pri otrocih inaktivacija njihovih specifičnih zaviralcev in inaktivatorjev, ki krožijo v krvi.

Zato je v patogenezo odpovedi več organov, seveda pojavi pri otrocih z toksikoze, glavni pomen, so nalezljiva stres, motnje sistemski obtok z razvojem ishemija večini organov in otrokovih telesnih tkivih, povečanje hipoksije in postopno motnja presnove s kopičenjem presnovnih odpadnih produktov, imunskim in zaščitne zmogljivosti biološke ovire za mikrofloro in njegove strupene snovi, povečanje koncentracije vseh vrst toksinov v krvi, vključno z mikro za njihovi toksini ter hormoni in bioaktivnih snovi. In zadrževanje strupenih snovi v telesu bolnega otroka ne le zaradi možnosti poslabšanja dobave toksinov v izločajo organov, ampak tudi kršitev razstrupljanje celotnega kompleksa, vključno z začetnih stopnjah njihovega zdravljenja, biokemijske pretvorbe in izločanja.

Tretja povezava v patogenezi večkratne odpovedi organov je očitno tvorjenje več začaranih krogov, pri čemer vzajemno obremenjevanje vodi do neizogibnega smrtnega izida. Praviloma so osnove začaranih krogov prilagodljive reakcije, ki se sčasoma spremenijo v patološke. Dekompenzacije kardiovaskularni sistem, ledvice in (ali) jeter je predolgo zaradi močnega stimulacije avtonomnih centrov v možganih in hipofiza-nadledvična sistema. Izčrpanost tega sistema smo odkrili pri študiji patogeneze akutne insuficience nadledvične žleze pri otrocih s hudimi oblikami OCD in meningokokno okužbo. Korelacija med resnosti toksičnega sindroma in črevesni pareza, kot tudi raven strupenih snovi (npr PSM zbranega toksikoze) in napake v delovanju ledvic in jeter. Zato se s pojavom funkcionalne dekompenzacije celo enega organa sistema razstrupljanja in odstranjevanja oblikuje začarani krog oblikovanja endotoksinov in nadaljnje poglabljanje patološkega procesa. V določeni meri razvoj pomanjkanja poliorganizma spominja na snežni plaz, ki v gibanju vključuje vse, kar je na poti. Torej, v otrokovem telesu: neuspeh pri delu enega organa v resni nalezljivi bolezni vpliva na delo drugih, kot je propad.

Zdravljenje večkratne odpovedi organov

Tako je multi-organska odpoved pri otrocih s toksikozo samo poglobitev procesa, varianta začarnega kroga, katere izhodišče je najpogosteje akutna srčnožilna in ledvična hepatična insuficienca. Ob pojavu večkratne odpovedi organa se verjetnost neugodnega izida bolezni močno poveča. Vendar pa pravočasna diagnoza in pravilna taktika zdravljenja lahko zmanjšata škodljive učinke večkratne odpovedi organa in preprečijo smrt pacienta.

Večkratna odpoved organov pri otrocih z toksikoze zahteva takojšnjo vključitev v kompleksnih metod zdravljenja za funkcionalno življenjsko podporo organov (ventilator, spodbujevalnika, srčnih drog in vazopresorje), zunajtelesni izločanje strupenih snovi (plazmaferezo, dializa, hemofiltracija, hemosorbtion et al.) Za obnovitev funkcij svojih teles razstrupljanje in izločanje, kar omogoča telesu, da samostojno vzdrževati homeostaze.