Akutna driska: vzroki, simptomi, diagnoza in zdravljenje

Akutna driska je pogost klinični sindrom, pri katerem oseba začne odvajati mehko ali vodeno blato trikrat ali večkrat na dan oziroma bistveno pogosteje kot običajno. Nacionalni inštitut za sladkorno bolezen ter prebavne in ledvične bolezni (NIDLD) v Združenih državah Amerike navaja, da akutna driska običajno traja manj kot 1 teden, medtem ko Svetovna zdravstvena organizacija in Svetovna gastroenterološka organizacija tradicionalno uvrščata epizode, ki trajajo do 14 dni, kot akutno drisko. [1]

Za zdravnike je pomembno razumeti, da akutna driska ni posamezna bolezen, temveč splošen klinični odziv črevesja na širok spekter vzrokov. Najpogosteje jo povzročajo virusne okužbe, bolezni, ki se prenašajo s hrano, bakterijski enteritis, neželeni učinki zdravil in motnje intolerance na hrano. Veliko redkeje akutno drisko povzroči vnetna črevesna bolezen, ishemični kolitis, abdominalna kirurška patologija ali hude sistemske okužbe. [2]

V večini primerov akutna driska spontano izzveni in zahteva predvsem ustrezno nadomeščanje tekočine. Vendar pa niso vse epizode enako varne. Kri v blatu, visoka vročina, hude bolečine v trebuhu, dehidracija, nosečnost, starost nad 65 let, imunska pomanjkljivost, nedavna uporaba antibiotikov in hudi simptomi po potovanju v tujino bistveno spremenijo klinično obravnavo in lahko zahtevajo testiranje, izolacijske ukrepe in v nekaterih primerih antibiotično terapijo. [3]

Z vidika javnega zdravja ostaja problem zelo pomemben. Svetovna zdravstvena organizacija poroča, da so diareje še vedno tretji najpogostejši vzrok smrti pri otrocih, starih od 1 do 59 mesecev, saj letno povzročijo približno 443.832 smrti pri otrocih, mlajših od 5 let, in nadaljnjih 50.851 smrti pri otrocih, starih od 5 do 9 let. Število epizod diareje pri otrocih po vsem svetu dosega skoraj 1,7 milijarde letno. Zato je treba tudi pri pogostem simptomu natančno oceniti njegovo resnost in dejavnike tveganja. [4]

Kaj je pomembno razumeti takoj	Praktični pomen
Akutna driska je sindrom, ne posamezna diagnoza.	Vzroki so lahko nalezljivi in neinfekcijski.
Večina epizod se reši sama od sebe.	Glavna metoda zdravljenja je najpogosteje rehidracija.
Ni treba testirati vseh diarej.	V primerih kratkega in blagega poteka pregleda pogosto ni treba.
Za vsako drisko niso potrebni antibiotiki.	V mnogih primerih so antibiotiki neuporabni ali škodljivi.
Najbolj nevarni sta dehidracija in huda okužba.	Prav oni najpogosteje zahtevajo nujno posredovanje.

Tabela povzema osnovna načela Nacionalnega inštituta za sladkorno bolezen in prebavne ter ledvične bolezni, Svetovne zdravstvene organizacije in Ameriškega združenja za nalezljive bolezni. [5]

Koda po MKB-10 in MKB-11

Pri kodiranju akutne driske je treba upoštevati pomembno razliko: isti bolnik je lahko kodiran različno, odvisno od tega, ali zdravnik beleži simptom ali ugotovljen infekcijski vzrok. V Mednarodni klasifikaciji bolezni, 10. revizija, se kategorija A09 nanaša na "drug in neopredeljen gastroenteritis in kolitis infekcijskega izvora" in vključuje akutno vodeno, krvavo, hemoragično in dizenterično drisko infekcijskega izvora. To je priročna koda, kadar je klinični primer akutni infekcijski gastroenteritis, vendar natančen povzročitelj še ni bil ugotovljen. [6]

V Mednarodni klasifikaciji bolezni, 11. revizija, je simptom driske uvrščen v ločeno kategorijo ME05.1 "Driska", kjer je opisan kot akutno ali kronično stanje, za katero je značilna povečana pogostost odvajanja blata in zmanjšana konsistenca blata. To je pomembno, ker zdravnik med prvim posvetovanjem pogosto kodira sam simptom, če vzrok še ni pojasnjen. Zato je v klinični praksi koda odvisna od stopnje diagnostične gotovosti: ali je znana nalezljiva narava ali pa se trenutno beleži le sam sindrom driske. [7]

Klinična situacija	Mednarodna klasifikacija bolezni, 10. revizija	Mednarodna klasifikacija bolezni, 11. revizija
Akutni infekcijski gastroenteritis nedoločenega izvora	A09	Koda je odvisna od razjasnitve vzroka v oddelku za nalezljive bolezni.
Simptom driske brez dokončnega vzroka	Kategorije simptomov so odvisne od uporabljene različice in države	ME05.1
Potrjena specifična okužba	kodirano glede na identificirani patogen	kodirano glede na identificirani patogen

Tabela odraža splošno načelo kodiranja: če se ugotovi okužba, se kodira vzrok, in če so simptomi opisani, se kodira sam sindrom. Za Mednarodno klasifikacijo bolezni, 10. revizija, je potrjeno, da se za nespecificiran infekcijski gastroenteritis uporablja A09, za Mednarodno klasifikacijo bolezni, 11. revizija, pa se za simptom driske uporablja ME05.1. [8]

Epidemiologija

Akutna driska je eno najpogostejših kliničnih stanj v ambulantni praksi. Nacionalni inštitut za sladkorno bolezen ter bolezni prebavil in ledvic poroča, da povprečna oseba v Združenih državah Amerike doživi približno en primer akutne driske na leto, čeprav je dejanska incidenca verjetno višja, ker mnogi bolniki ne poiščejo zdravniške pomoči. Ameriško združenje za nalezljive bolezni podaja še bolj ambiciozne ocene: akutni gastroenteritis je v Združenih državah Amerike povezan s približno 179 milijoni ambulantnih obiskov, skoraj 500.000 hospitalizacijami in več kot 5000 smrtnimi primeri letno. [9]

Najvišja incidenca je opažena pri otrocih, mlajših od 5 let, najvišje stopnje hospitalizacije in smrti pa se pojavljajo pri ljudeh, starih 65 let in več. To je mogoče pojasniti s kombinacijo dveh dejavnikov: majhni otroci hitreje razvijejo dehidracijo, medtem ko imajo starejši bolniki večjo incidenco hudih komorbidnosti, motenega uravnavanja tekočin in neželenih izidov. Svetovna zdravstvena organizacija posebej poudarja, da so otroci s podhranjenostjo, oslabljeno imunostjo in ljudje, ki živijo z virusom humane imunske pomanjkljivosti, še posebej izpostavljeni tveganju za smrtno nevarno drisko. [10]

Kar zadeva patogene, se vzrok razlikuje glede na starost in življenjske razmere. Svetovna zdravstvena organizacija poroča, da so pri otrocih, mlajših od 5 let, najpogostejši virusni vzroki rotavirus, norovirus, adenovirus in astrovirus, medtem ko bakterijski vzroki vključujejo Escherichia coli, Salmonelo, Shigello in Campylobacter. V državah z omejenim dostopom do čiste vode in sanitarij je breme bolezni bistveno večje, otroci, mlajši od 3 let, v državah z nizkimi dohodki pa v povprečju doživijo približno 3 epizode driske na leto. [11]

Epidemiološki kazalnik	Kaj je znano iz sodobnih podatkov
Povprečna incidenca odraslih v Združenih državah Amerike	približno 1 epizoda na leto
Letno breme akutnega gastroenteritisa v Združenih državah Amerike	približno 179 milijonov ambulantnih obiskov
Hospitalizacije v Združenih državah Amerike	skoraj 500.000 na leto
Smrtnost v Združenih državah Amerike	več kot 5.000 na leto
Svetovno število epizod driske pri otrocih	skoraj 1,7 milijarde na leto
Globalna umrljivost otrok, mlajših od 5 let, zaradi diarejskih bolezni	približno 443.832 na leto

Tabela je bila sestavljena na podlagi gradiv Nacionalnega inštituta za sladkorno bolezen ter bolezni prebavil in ledvic ZDA, Svetovne zdravstvene organizacije in priporočil Ameriškega združenja za nalezljive bolezni. [12]

Razlogi

Akutna driska je najpogosteje nalezljive narave, vendar se tudi znotraj te kategorije mehanizmi in patogeni zelo razlikujejo. Nacionalni inštitut za sladkorno bolezen ter prebavne in ledvične bolezni (NIDK) opredeljuje tri najpogostejše vzroke akutne driske: virusni gastroenteritis, zastrupitev s hrano in stranski učinki zdravil. Virusni gastroenteritis je še posebej značilen po svojem kratkem, samoomejujočem poteku, medtem ko so bolezni, ki se prenašajo s hrano, lahko povezane tako z živimi mikroorganizmi kot s predhodno obstoječimi toksini v hrani. [13]

Bakterijski vzroki se razlikujejo in so odvisni od klinične slike. Vodeno drisko najpogosteje povzročajo enterotoksigeni sevi Escherichia coli, Vibrio cholerae in s toksini povzročene okužbe s hrano. Vnetno in krvavo drisko pogosteje povzročajo Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Clostridioides difficile in Escherichia coli, ki proizvaja toksine Shiga. Ameriško združenje za nalezljive bolezni in pregled Ameriške akademije družinskih zdravnikov poudarjata, da kombinacija krvi, vročine, krčev in sistemske reakcije kaže na invazivni vzrok. [14]

Upoštevati je treba tudi neinfekcijske vzroke. Akutna epizoda je lahko povezana z zdravili, zlasti antibiotiki, antacidi, ki vsebujejo magnezij, antineoplastičnimi zdravili in sladkornimi alkoholi, kot so sorbitol, manitol in ksilitol. Kot redkejšo, a klinično pomembno alternativo mora zdravnik upoštevati akutni pojav vnetne črevesne bolezni, ishemični kolitis, apendicitis, patologijo ščitnice in moteno prebavo nekaterih ogljikovih hidratov, kot je laktoza. [15]

Skupina razlogov	Primeri
Virusno	norovirus, rotavirus, adenovirus, astrovirus
Bakterijska vodena	enterotoksigena Escherichia coli, Vibrio cholerae, okužbe s hrano, ki jih povzročajo toksini
Bakterijsko vnetno	Salmonela, šigela, kampilobakter, jersinija, Clostridioides difficile
Parazitski	Giardia, kriptosporidium, Entamoeba histolytica
Zdravilo	antibiotiki, antacidi, ki vsebujejo magnezij, protitumorska zdravila
Neinfekcijsko	vnetna črevesna bolezen, ishemični kolitis, intoleranca na laktozo

Tabela temelji na gradivu Svetovne zdravstvene organizacije, Nacionalnega inštituta za sladkorno bolezen ter prebavne in ledvične bolezni Združenih držav Amerike, Ameriškega združenja za nalezljive bolezni in Ameriške akademije družinskih zdravnikov. [16]

Dejavniki tveganja

Tveganje za akutno drisko se znatno poveča ob stiku z onesnaženo vodo in hrano. Svetovna zdravstvena organizacija jasno navaja, da je znaten delež diareje povezan z nevarno pitno vodo, slabimi sanitarijami in neustrezno higieno ter da se okužba pogosto prenaša prek vode, hrane in gospodinjskih površin, onesnaženih s fekalijami. Za popotnike so dodatni dejavniki tveganja restavracije s slabo higieno, nezanesljivo shranjevanje hrane in pomanjkanje varne vode. [17]

V vsakdanji klinični praksi so pomembni tudi individualni dejavniki tveganja. Nacionalni inštitut za sladkorno bolezen ter bolezni prebavil in ledvic (NIDDK) med dejavnike tveganja navaja nedavna potovanja na območja z omejenim dostopom do čiste vode, delo v bolnišnicah, domovih za ostarele in vrtcih, bolezni prebavil, alergije na hrano, uporabo antibiotikov in nekaterih zdravil proti raku ter uživanje hrane, ki vsebuje sladkorne alkohole. Ameriška akademija družinskih zdravnikov na ta seznam dodaja še nedavno hospitalizacijo in bivanje v skupnih okoljih. [18]

Med tistimi, ki so še posebej ogroženi zaradi hude bolezni, so otroci, starejši, nosečnice in bolniki z imunsko pomanjkljivostjo, sladkorno boleznijo in boleznijo ledvic. Nacionalni inštitut za sladkorno bolezen ter prebavne in ledvične bolezni (ZDA) poudarja, da je pri teh bolnikih večja verjetnost za zaplete, povezane z dehidracijo, elektrolitskim neravnovesjem in dolgotrajnim potekom bolezni. Nedavna uporaba antibiotikov poveča tveganje za okužbo s Clostridioides difficile, ki je sama po sebi ključni vzrok za drisko, povezano z antibiotiki. [19]

Dejavniki tveganja	Zakaj je to pomembno?
Kontaminirana voda in hrana	Povečano tveganje za fekalno-oralni prenos okužbe
Mednarodna potovanja	Poveča tveganje za potovalno drisko
Delo v bolnišnici, domu za ostarele ali vrtcu	Večje tveganje za izpostavljenost patogenom in izbruhe
Jemanje antibiotikov	Poveča tveganje za okužbo s Clostridioides difficile
Imunska pomanjkljivost	Poveča tveganje za hude in invazivne bolezni
Starost, nosečnost, bolezen ledvic in sladkorna bolezen	Poveča tveganje za dehidracijo in zaplete

Tabela je sestavljena z uporabo podatkov Svetovne zdravstvene organizacije, ameriškega Nacionalnega inštituta za sladkorno bolezen ter bolezni prebavil in ledvic, ameriških centrov za nadzor in preprečevanje bolezni ter Ameriške akademije družinskih zdravnikov. [20]

Patogeneza

Glede na mehanizem akutno drisko najpogosteje delimo na vodeno in vnetno. Ameriška akademija družinskih zdravnikov ugotavlja, da se nevnetna ali vodena driska razvije bodisi zaradi povečanega izločanja vode in soli v črevesni lumen bodisi zaradi zmanjšane reabsorpcije tekočine. Ta vzorec je značilen za virusni gastroenteritis, enterotoksigene bakterije in nekatere okužbe s hrano, ki jih povzročajo toksini. [21]

Vnetna driska se razvija drugače. Vključuje invazijo patogenov v sluznico, poškodbo epitelija, vnetni odziv in sproščanje beljakovin, vode, sluzi in včasih krvi v črevesni lumen. Zato krvavo drisko pogosto spremljajo vročina, tenezem, huda bolečina in sistemska reakcija, ne le povečano odvajanje blata. Ta mehanizem je še posebej značilen za Shigello, Campylobacter, Salmonelo, Escherichia coli, ki proizvaja Shiga toksin, in nekatere parazitske okužbe. [22]

Glavna grožnja patogenezi je izguba vode in elektrolitov. Svetovna zdravstvena organizacija poudarja, da driska povzroča izgubo vode, natrija, klorida, kalija in bikarbonata, in če se te snovi ne nadomeščajo ustrezno, se razvije dehidracija. V hujših primerih postane dehidracija, ne pa sama pogostost odvajanja blata, vodilni mehanizem poškodb organov, šoka in smrti, zlasti pri majhnih otrocih in oslabljenih odraslih. [23]

Mehanizem	Kaj se dogaja
Sekretorni	Črevesje izloča več vode in soli v lumen
Osmotski	Snovi, ki privlačijo vodo, se zadržijo v črevesnem lumnu.
Vnetno	Poškodba sluznice povzroči sproščanje krvi, sluzi in beljakovin
Toksinom posredovano	Toksini motijo transport vode in elektrolitov
Izguba tekočine in soli	Razvijajo se dehidracija in elektrolitske motnje

Tabela odraža glavne patogenetske variante, opisane v pregledih akutne driske in v gradivih Svetovne zdravstvene organizacije. [24]

Simptomi

Glavni simptom akutne driske je mehko ali vodeno blato trikrat ali večkrat na dan oziroma pogosteje kot običajno za posameznika. Nacionalni inštitut za sladkorno bolezen ter prebavne in ledvične bolezni (ZDA) ugotavlja, da to pogosto spremlja nujna potreba po odvajanju blata, krči v trebuhu, slabost in včasih inkontinenca ter bruhanje. Pri hujših okužbah se lahko pojavijo tudi kri v blatu, mrzlica, vročina in huda šibkost. [25]

Klinična slika lahko posredno pomaga določiti vzrok. Virusni in toksini posredovani procesi pogosto povzročajo vodeno blato, slabost in bruhanje. Invazivne bakterijske okužbe pogosto spremljajo kri ali sluz v blatu, vročina, tenezmus in huda bolečina. Za potovalno drisko je značilen nenaden začetek, medtem ko se pri protozojskih okužbah simptomi lahko razvijajo počasneje in trajajo dlje. [26]

Znaki dehidracije niso nič manj pomembni. Po podatkih Nacionalnega inštituta za sladkorno bolezen in prebavne ter ledvične bolezni (ZDA) so mednje med drugim močna žeja, suha usta, zmanjšano izločanje urina, temen urin, šibkost, omotica, vdrte oči in počasno ravnanje kožnih gub. Svetovna zdravstvena organizacija kot hude simptome posebej opredeljuje letargijo, nezmožnost pitja, vdrte oči in zelo počasno ravnanje kožnih gub. [27]

Skupina simptomov	Kaj je mogoče opaziti
Glavno črevesje	mehko blato, pogostejše odvajanje blata, nujna potreba po uriniranju
Boleče	krči, bolečine v trebuhu, tenezem
Sistemsko	šibkost, mrzlica, vročina, bruhanje
Zaskrbljujoče	kri, gnoj, črno blato, huda bolečina
Znaki dehidracije	žeja, redko uriniranje, šibkost, omotica

Tabela temelji na gradivu ameriškega Nacionalnega inštituta za sladkorno bolezen, prebavne in ledvične bolezni ter Svetovne zdravstvene organizacije. [28]

Klasifikacija, oblike in faze

Za akutno drisko ni enotnega, univerzalnega sistema za določanje stadija, kar je pomembno odkrito povedati. V vsakdanji klinični praksi se razvršča predvsem glede na trajanje, vrsto blata in stopnjo dehidracije. Nacionalni inštitut za sladkorno bolezen ter prebavne in ledvične bolezni (ZDA) opredeljuje akutno drisko kot stanje, ki traja manj kot 1 teden, medtem ko Ameriški kolegij za gastroenterologijo in Svetovna gastroenterološka organizacija tradicionalno razvrščata epizode, ki trajajo manj kot 14 dni, kot akutno drisko. [29]

Svetovna zdravstvena organizacija razlikuje tri klinične tipe: akutno vodeno drisko, akutno krvavo drisko, znano tudi kot griža, in perzistentno drisko, ki traja 14 dni ali več. Ameriško združenje za nalezljive bolezni uporablja tudi podrobnejšo delitev: akutna vodena ali krvava driska, ki traja manj kot 7 dni, perzistentna driska (7–13 dni), perzistentna driska (14–29 dni) in kronična driska (30 dni ali več). Ta delitev je priročna, ker takoj nakazuje verjeten obseg vzrokov in obseg preiskave. [30]

Stopnja dehidracije je zelo praktičnega pomena glede na resnost. Svetovna zdravstvena organizacija deli bolnike v skupine brez dehidracije, z nekaj dehidracije in s hudo dehidracijo. Za zdravnika v praksi je to pogosto pomembnejše od natančnega števila odvajanj blata, saj stopnja izgube tekočine določa lokacijo zdravljenja – doma, v zdravniški ordinaciji ali v bolnišnici. [31]

Načelo klasifikacije	Možnosti
Po trajanju	akutno, dolgotrajno, vztrajno, kronično
Po naravi blata	voden, krvav, sluzast
Po mehanizmu	nevnetno, vnetno
Po stopnji dehidracije	brez dehidracije, zmerna, huda
Po poreklu	nalezljivo, zdravilno, živilsko, nenalezljivo

Tabela temelji na podatkih Svetovne zdravstvene organizacije, Ameriškega združenja za nalezljive bolezni in ameriškega Nacionalnega inštituta za sladkorno bolezen ter prebavne in ledvične bolezni. [32]

Zapleti in posledice

Najpogostejši in klinično pomemben zaplet je dehidracija. Nacionalni inštitut za sladkorno bolezen ter bolezni prebavil in ledvic (ZDA) in Svetovna zdravstvena organizacija poudarjata, da je izguba vode in elektrolitov vzrok za najhujše izide. Nezadosten vnos tekočine ali hudo bruhanje lahko povzroči dehidracijo, hipovolemijo, okvaro ledvic, šok in motnje zavesti. [33]

Drugi večji zaplet je malabsorpcija in post-infekcijske prebavne motnje. Ameriški Nacionalni inštitut za sladkorno bolezen ter prebavne in ledvične bolezni ugotavlja, da lahko driska povzroči malabsorpcijo, zlasti če je bolezen dolgotrajna. Rumena knjiga ameriških centrov za nadzor in preprečevanje bolezni dodaja, da lahko že akutna epizoda potovalne driske povzroči post-infekcijski sindrom razdražljivega črevesja, reaktivni artritis ali Guillain-Barréjev sindrom. [34]

Specifične infekcijske zaplete je treba obravnavati ločeno. Ameriško združenje za nalezljive bolezni (IDSA) opozarja na tveganje za hemolitično-uremični sindrom pri okužbah z Escherichia coli, ki proizvaja toksin Shiga, in zunajčrevesne manifestacije pri salmoneli in drugih invazivnih bakterijskih okužbah. Poleg tega lahko neustrezna antibakterijska terapija sama po sebi povzroči drisko, povezano z antibiotiki, in okužbo s Clostridioides difficile. [35]

Zaplet	Zakaj je to nevarno?
Dehidracija	lahko povzroči šok, akutno odpoved ledvic in smrt
Motnje elektrolitov	motijo delovanje srca, mišic in živčnega sistema
Malabsorpcija	poslabša prehrano in okrevanje
Hemolitično-uremični sindrom	ogroža ledvice in krvni sistem
Postinfekcijski sindrom razdražljivega črevesja	simptomi lahko trajajo več tednov ali mesecev
Okužba s Clostridioides difficile	možno po neupravičeni uporabi antibiotikov

Tabela je sestavljena na podlagi gradiv Svetovne zdravstvene organizacije, ameriškega Nacionalnega inštituta za sladkorno bolezen ter bolezni prebavil in ledvic, Ameriškega združenja za nalezljive bolezni in ameriških centrov za nadzor in preprečevanje bolezni. [36]

Kdaj obiskati zdravnika

Pri odraslih je takojšen posvet z zdravnikom, če drisko spremlja visoka vročina, šest ali več mehkih blata na dan, hude bolečine v trebuhu ali danki, bruhanje, spremembe duševnega stanja, kri, gnoj ali črno, katranasto blato. Nacionalni inštitut za sladkorno bolezen ter bolezni prebavil in ledvic prav tako svetuje, da ne odlašate z iskanjem zdravniške pomoči, če driska traja več kot dva dni. [37]

Pri otrocih je prag alarma še nižji. Po podatkih ameriškega Nacionalnega inštituta za sladkorno bolezen in bolezni prebavil ter ledvic poiščite pomoč, če ima otrok drisko, ki traja več kot 1 dan, ima vročino, noče piti, pogosto odvaja tekoče blato, znake dehidracije, je mlajši od 12 mesecev, je nedonošenček ali ima resne osnovne zdravstvene težave. Svetovna zdravstvena organizacija poudarja, da se lahko huda dehidracija pri dojenčkih razvije zelo hitro. [38]

Nosečnice, osebe, starejše od 65 let, bolniki z imunsko pomanjkljivostjo, sladkorno boleznijo, boleznijo ledvic in tisti, ki so pred kratkim jemali antibiotike, potrebujejo posebno pozornost. Pri njih je večja verjetnost za razvoj zapletov, vzrok driske pa lahko zahteva bolj ciljno usmerjeno preiskavo. V primerih driske po antibiotikih je treba vedno pomisliti na okužbo s Clostridioides difficile, zlasti če jo spremljajo bolečine, vročina in poslabšanje stanja. [39]

Situacija	Zakaj je potrebna nujna ocena?
Driska pri odrasli osebi, ki traja več kot 2 dni	večje tveganje za zaplete in neinfekcijske vzroke
Driska pri otroku več kot 1 dan	otroci hitreje razvijejo dehidracijo
Kri ali gnoj v blatu	možna je invazivna okužba ali druga nevarna patologija
Huda bolečina, bruhanje, šibkost, zmedenost	možne so dehidracija, kirurška patologija ali sepsa
Nedavni antibiotiki	Izključiti je treba okužbo s Clostridioides difficile.
Nosečnost, starost, imunska pomanjkljivost	zapleti se pojavljajo pogosteje

Tabela temelji na gradivu ameriškega Nacionalnega inštituta za sladkorno bolezen ter bolezni prebavil in ledvic, Svetovne zdravstvene organizacije in ameriških centrov za nadzor in preprečevanje bolezni. [40]

Diagnostika

Diagnoza akutne driske se začne s klinično oceno in ne z avtomatskim testiranjem. Nacionalni inštitut za sladkorno bolezen ter prebavne in ledvične bolezni (NIDDK) navaja, da če driska traja manj kot 7 dni in ni dodatnih opozorilnih znakov, običajno ni treba raziskati vzroka. Zato je zdravnikov prvi korak ugotoviti, ali gre resnično za tipično, kratkotrajno epizodo ali pa obstaja razlog za iskanje specifičnega patogena, zapleta ali neinfekcijskega vzroka. [41]

Drugi korak je podrobna anamneza in fizični pregled. Ameriška akademija družinskih zdravnikov priporoča, da se bolnika sprašuje o nastopu, pogostosti in količini blata, prisotnosti krvi, vročini, bolečini, bruhanju, zmanjšanem izločanju urina, potovanju, izpostavljenosti hrani in vodi, delu v okoljih z visokim tveganjem, nedavni hospitalizaciji, antibiotikih, komorbiditetah in imunskem stanju. Med pregledom se bolnika oceni glede znakov dehidracije, sepse in morebitnega akutnega kirurškega abdomena. [42]

Tretji korak je odločitev o laboratorijskem testiranju. Ameriško združenje za nalezljive bolezni in Ameriška akademija družinskih zdravnikov se strinjata, da testiranje blata ni potrebno za vse, vendar za bolnike s krvavo drisko, vročino, hudimi bolečinami, znaki sepse, trajanjem 7 dni ali več, imunokompromisom in tveganjem izbruha. Sodobni molekularni paneli so zaradi hitrosti testiranja boljši od tradicionalnih kultur, če pa je rezultat pozitiven za bakterijski patogen, je kultura še vedno pomembna za oceno občutljivosti in javnozdravstvene razloge. [43]

Četrti korak obravnava specifične scenarije. V primerih nedavne hospitalizacije ali uporabe antibiotikov se testira Clostridioides difficile. V primerih dehidracije so potrebni biokemični parametri elektrolitov in delovanja ledvic. V primerih sepse se opravi popolna krvna slika in hemokultura. Instrumentalna diagnostika običajno ni potrebna pri tipični akutni driski, endoskopija pa je rezervirana za primere, ko simptomi trajajo več kot 1 mesec, so testi nerazložljivi ali ima bolnik imunsko pomanjkljivost in znatno funkcionalno okvaro. [44]

Diagnostični korak	Kaj počne zdravnik?
1	oceni trajanje, resnost in znake dehidracije
2	zbira epidemiološko, medicinsko in prehransko anamnezo
3	odloči, ali so testi blata potrebni
4	pregledi za Clostridioides difficile v primeru nedavnega jemanja antibiotikov ali hospitalizacije
5	naroči krvne preiskave za dehidracijo, sepso ali tveganje za hemolitično-uremični sindrom
6	endoskopijo ali vizualizacijo uporablja le v primeru nenormalnega poteka in zaskrbljujočih znakov

Tabela temelji na priporočilih Nacionalnega inštituta za sladkorno bolezen in prebavne ter ledvične bolezni, Ameriškega združenja za nalezljive bolezni in Ameriške akademije družinskih zdravnikov.[45]

Diferencialna diagnoza

Na prvi stopnji zdravnik razlikuje vodeno nevnetno drisko od vnetne driske. Ameriška akademija družinskih zdravnikov piše, da je vodena oblika pogosteje virusna, posredovana s toksini ali povezana z moteno absorpcijo vode. Vnetno obliko pa pogosteje spremljajo kri, sluz, vročina in huda bolečina, njeni tipični patogeni pa so Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridioides difficile, Yersinia in Escherichia coli, ki proizvaja Shiga toksin. [46]

Na drugi stopnji mora zdravnik izključiti neinfekcijske vzroke akutnega nastopa. Mednje spadajo driska, povzročena z zdravili, intoleranca za laktozo in druge ogljikove hidrate, poslabšanje vnetne črevesne bolezni, ishemični kolitis, apendicitis, maligne bolezni in nekatere endokrine motnje. Ameriška akademija družinskih zdravnikov posebej poudarja, da se lahko številni kronični in neinfekcijski procesi pojavijo kot "pogosta akutna črevesna okužba". [47]

Na tretji ravni zdravnik upošteva specifične klinične scenarije. Po potovanju v tujino se vrsta vzrokov premakne proti potovalni driski, parazitskim okužbam in koleri. Po antibiotikih pride v poštev Clostridioides difficile. Huda bolečina v spodnjem desnem delu trebuha lahko kaže na okužbo z Yersinia ali kirurško patologijo. Zato natančna diferencialna diagnoza temelji na kombinaciji značilnosti blata, trajanja simptomov, konteksta bolezni in dejavnikov tveganja. [48]

Kaj je treba razlikovati	Kakšna je razlika med tem?
Vodena in vnetna driska	kri, temperatura, intenzivnost bolečine in verjetni patogeni
Driska, ki jo povzročajo infekcije in zdravila	anamneza in interakcije zdravil
Akutna črevesna okužba in nastanek vnetne črevesne bolezni	trajanje, recidivi, sistemske manifestacije
Infekcijska driska in ishemični kolitis	starost, žilni dejavniki in resnost bolečine
Potovalna driska in lokalna zastrupitev s hrano	epidemiološka anamneza

Tabela temelji na pregledu Ameriške akademije družinskih zdravnikov, gradivu Nacionalnega inštituta za sladkorno bolezen ter prebavne in ledvične bolezni Združenih držav Amerike ter priporočilih Ameriškega združenja za nalezljive bolezni. [49]

Zdravljenje

Zdravljenje akutne driske se skoraj vedno ne začne z zdravili, temveč z oceno dehidracije in splošnega zdravstvenega stanja. Nacionalni inštitut za sladkorno bolezen ter prebavne in ledvične bolezni (NIDDK) poudarja, da je v večini primerov akutno drisko mogoče zdraviti doma brez specifične medicinske terapije. To pomeni, da prva prednostna naloga ni "ustaviti blato za vsako ceno", temveč varno nadomestiti izgubljene tekočine in elektrolite. [50]

Primarno začetno zdravljenje je rehidracija. Driska povzroči, da telo izgublja vodo, natrij, kalij, klorid in bikarbonat, zato je navadna voda koristna, vendar v nekaterih primerih nezadostna. Nacionalni inštitut za sladkorno bolezen in prebavne ter ledvične bolezni (ZDA) ter Svetovna zdravstvena organizacija priporočata uporabo peroralnih rehidracijskih raztopin, ki vsebujejo glukozo in elektrolite, zlasti pri otrocih, starejših, bolnikih s hudo drisko in oslabelih bolnikih. [51]

Če je dehidracija huda, z znaki šoka, zmedenosti, hude šibkosti, vztrajnega bruhanja ali nezmožnosti pitja, samo rehidracija doma ni več zadostna. V tem primeru Nacionalni inštitut za sladkorno bolezen in prebavne ter ledvične bolezni (ZDA) ter Svetovna zdravstvena organizacija priporočata intravensko dajanje tekočin. V resničnem svetu je to eden glavnih razlogov za hospitalizacijo zaradi akutne driske. [52]

Prehrana med akutno drisko je prav tako pomembna kot vnos tekočine. Nacionalni inštitut za sladkorno bolezen ter prebavne in ledvične bolezni (NIDK) priporoča vrnitev k normalni prehrani, ko se povrne apetit, namesto da bi osebo držali na dolgotrajnem "postu". Ameriška akademija družinskih zdravnikov prav tako ugotavlja, da zgodnja ponovna prehrana pomaga zmanjšati povečano črevesno prepustnost po okužbi in izboljša prehranske izide. [53]

Za otroke je načelo še strožje. Dojenje in redno hranjenje se ne prekineta zgolj zaradi driske. Ameriški Nacionalni inštitut za sladkorno bolezen in bolezni prebavil in ledvic priporoča ohranjanje materinega mleka ali adaptiranega mleka za dojenčke in normalno starostno primerno prehrano za otroke, če jo otroci prenašajo. Svetovna zdravstvena organizacija nadalje poudarja pomen ustrezne prehrane med in po epizodi driske za preprečevanje podhranjenosti. [54]

Simptomatska zdravila proti driski se lahko uporabljajo pri odraslih, vendar ne za vsakogar in ne vedno. Ameriški Nacionalni inštitut za sladkorno bolezen ter bolezni prebavil in ledvic navaja, da so zdravila brez recepta, kot sta loperamid in bizmutov subsalicilat, na splošno sprejemljiva za odrasle. Vendar to ne velja za dojenčke, otroke in ljudi s krvavim blatom ali vročino, za katere so takšna zdravila lahko nezaželena. [55]

Loperamid je še posebej uporaben pri akutni vodeni driski, kjer je glavna težava pogosto odvajanje blata in nujnost. Ameriška akademija družinskih zdravnikov ugotavlja, da so loperamid in druga zdravila proti motiliteti koristna pri vodeni obliki in lahko zmanjšajo nepotrebno uporabo antibiotikov. Vendar isti vir poudarja, da se loperamida ne sme uporabljati pri krvavi ali domnevni vnetni driski zaradi tveganja za toksični megakolon in dolgotrajno napredovanje. [56]

Bizmutov subsalicilat je blažja simptomatska možnost, ki lahko zmanjša pogostost odvajanja blata in nelagodje v trebuhu. Smernice Centra za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC) o potovalni driski ga navajajo kot možnost za lajšanje simptomov in preventivno možnost za nekatere odrasle, čeprav ni primeren za dolgotrajno uporabo ali za določene skupine. Še posebej pomembno si je zapomniti kontraindikacije za salicilate, protin, bolezni ledvic, antikoagulante in nosečnost. [57]

Antibiotiki niso vedno potrebni za akutno drisko. Ameriško združenje za nalezljive bolezni poudarja, da empirično antibakterijsko zdravljenje ni priporočljivo za večino primerov akutne vodene driske pri imunokompetentnih odraslih brez anamneze mednarodnih potovanj. Izjeme vključujejo hudo krvavo drisko v nekaterih primerih, sum na enterično mrzlico, sepso, hudo potovalno drisko, kolero in imunsko pomanjkljivost. [58]

Pri potovalni driski je zdravljenje odvisno od njene resnosti. Rumena knjiga 2026 ameriških centrov za nadzor in preprečevanje bolezni priporoča uporabo antibiotikov v blagih primerih, dovoljuje jih v zmernih primerih in jih priporoča v hudih primerih, zlasti pri griži. Azitromicin velja za prednostno zdravilo v hudih primerih, medtem ko sta rifaximin in rifamicin primerna le za neinvazivno drisko in se ju ne sme uporabljati, če obstaja sum na kampilobakter, salmonelo, šigelo ali drug invazivni vzrok. [59]

Ključnega pomena je, da se antibiotikov ne predpisuje tam, kjer bi lahko povzročili škodo. Ameriški centri za nadzor in preprečevanje bolezni izrecno opozarjajo, da lahko antibiotiki povečajo tveganje za hemolitično-uremični sindrom v primerih okužbe z Escherichia coli, ki proizvaja toksin Shiga. Poleg tega vsak nepotreben potek zdravljenja z antibiotiki poveča tveganje za okužbo s Clostridioides difficile, ki je sama po sebi eden najnevarnejših vzrokov za drisko, povezano z antibiotiki. [60]

Pri otrocih ostaja glavna osnova zdravljenja peroralna rehidracija, zgodnje hranjenje in spremljanje dehidracije. Svetovna zdravstvena organizacija priporoča 10–14-dnevni tečaj cinka za otroke, ker skrajša trajanje driske in zmanjša količino blata. Nacionalni inštitut za sladkorno bolezen ter prebavne in ledvične bolezni (ZDA) pa poudarja, da zdravila proti driski brez recepta za majhne otroke običajno niso priporočljiva. [61]

Probiotiki ostajajo kontroverzna tema. Ameriški Nacionalni inštitut za sladkorno bolezen ter bolezni prebavil in ledvic piše, da jih raziskovalci še naprej preučujejo, vendar mnogi zdravniki in strokovna združenja ne menijo, da so dokazi zadostni za rutinsko uporabo pri zdravljenju ali preprečevanju driske. Zato probiotikov ne bi smeli šteti za obvezen del standardne terapije za akutno drisko. [62]

Končno je treba zdravljenje vedno prilagoditi kliničnemu scenariju. Če je driska kratkotrajna, vodena in brez opozorilnih znakov, zadostujejo rehidracija na domu, prehrana in opazovanje. Če pa je prisotna kri, visoka vročina, hude bolečine, huda dehidracija, nedavna uporaba antibiotikov, potovanje v tujino ali imunska pomanjkljivost, sta potrebna ciljno usmerjena diagnostika in kompleksnejše zdravljenje. Zato sodobno zdravljenje akutne driske ne temelji na eni sami univerzalni tableti, temveč na ustrezni izbiri bolnikov glede na tveganje. [63]

Pristop zdravljenja	Kdaj je potrebno?
Oralna rehidracija	večina bolnikov z blago do zmerno drisko
Intravenska rehidracija	v primeru hude dehidracije, šoka, nezmožnosti pitja
Zgodnji ponovni začetek hranjenja	skoraj vedno, takoj ko je preneseno
Loperamid	pri odraslih z vodeno drisko brez krvi in vročine
Bizmutov subsalicilat	kot simptomatsko zdravilo pri nekaterih odraslih
Cink pri otrocih	kot del programa Svetovne zdravstvene organizacije
Antibiotiki	samo za stroge indikacije
Probiotiki	niso obvezni standard

Tabela temelji na podatkih ameriškega Nacionalnega inštituta za sladkorno bolezen ter bolezni prebavil in ledvic, Svetovne zdravstvene organizacije, Ameriškega združenja za nalezljive bolezni, Ameriške akademije družinskih zdravnikov in ameriških centrov za nadzor in preprečevanje bolezni. [64]

Preprečevanje

Varna voda, sanitarije in higiena rok ostajajo temeljni elementi preprečevanja akutne driske. Svetovna zdravstvena organizacija ugotavlja, da lahko dostop do varne pitne vode, izboljšana sanitarija in umivanje rok z milom znatno zmanjšajo tveganje za drisko. V vsakdanjem življenju to pomeni, da so najučinkovitejši ukrepi pogosto manj podobni sofisticirani medicini in bolj osnovni higieni. [65]

Varnost hrane ostaja drugi najpomembnejši steber preventive. Pomembno je temeljito termično obdelati meso, perutnino in morske sadeže, se izogibati neprekuhanemu mleku in slabo shranjeni hrani ter ohranjati čistočo površin in desk za rezanje. Med potovanjem tveganje zmanjšujejo le preizkušene pijače, neoporečna voda in previdnost pri surovi hrani, čeprav ameriški centri za nadzor in preprečevanje bolezni priznavajo, da niti upoštevanje prehranskih smernic ne zagotavlja popolne zaščite pred potovalno drisko. [66]

Pri otrocih Svetovna zdravstvena organizacija posebej poudarja vlogo izključnega dojenja v prvih 6 mesecih življenja in cepljenja proti rotavirusom. Ti ukrepi ne le zmanjšajo pojavnost hude driske, temveč tudi tveganje za dehidracijo, hospitalizacijo in smrt. Za odrasle je še posebej pomembno, da se izogibajo nepotrebni uporabi antibiotikov, saj to zmanjša tveganje za okužbo s Clostridioides difficile. [67]

Preventivni ukrep	Zakaj deluje?
Varna pitna voda	zmanjšuje fekalno-oralni prenos patogenov
Sanitarija in umivanje rok	zmanjšuje gospodinjske in kontaktne okužbe
Higiena živil	zmanjšuje tveganje za okužbe s toksičnimi učinki hrane
Dojenje pri dojenčkih	zmanjšuje tveganje za hudo otroško drisko
Cepljenje proti rotavirusu	ščiti pred enim od ključnih vzrokov za virusne okužbe v otroštvu
Racionalna uporaba antibiotikov	zmanjšuje tveganje za drisko, povezano z antibiotiki

Tabela je sestavljena na podlagi gradiv Svetovne zdravstvene organizacije, ameriških centrov za nadzor in preprečevanje bolezni ter ameriškega Nacionalnega inštituta za sladkorno bolezen ter bolezni prebavil in ledvic. [68]

Napoved

Prognoza za akutno drisko je na splošno ugodna. Nacionalni inštitut za sladkorno bolezen ter prebavne in ledvične bolezni (NIDDK) navaja, da akutna driska običajno izzveni sama od sebe, medtem ko Centri za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC) pojasnjujejo, da virusna driska običajno traja 2–3 dni, bakterijska driska traja 3–7 dni brez zdravljenja, protozojska driska pa lahko traja tedne ali mesece. To pomeni, da primarni klinični cilj pogosto ni agresivno zdravljenje, temveč ustrezno obvladovanje zapletov. [69]

Slaba prognoza pogosto ni povezana s samim mehkim blatom, temveč s hudo dehidracijo, ekstremno starostjo, imunsko pomanjkljivostjo, podhranjenostjo in hudim bakterijskim vzrokom. Svetovna zdravstvena organizacija poudarja, da so še posebej ranljivi majhni otroci, oslabljeni bolniki in ljudje z virusom humane imunske pomanjkljivosti (HIV). Starejši ljudje in tisti z resnimi osnovnimi boleznimi imajo višjo stopnjo hospitalizacije in smrti. [70]

Pri nekaterih bolnikih se lahko pojavijo zapoznele posledice. Rumena knjiga ameriških centrov za nadzor in preprečevanje bolezni navaja, da lahko že akutna epizoda povzroči postinfekcijski sindrom razdražljivega črevesja, reaktivni artritis ali Guillain-Barréjev sindrom. Zato dober kratkoročni izid ne pomeni vedno popolne odsotnosti posledic, zlasti po hudi bakterijski ali parazitski epizodi. [71]

Prognostični dejavnik	Kako to vpliva na izid?
Kratek virusni tečaj	običajno ugoden izid
Huda dehidracija	poveča tveganje za hospitalizacijo in zaplete
Otroci in starejši	poveča tveganje za hud potek bolezni
Imunska pomanjkljivost in prehranske pomanjkljivosti	poslabšati prognozo
Bakterijski invazivni vzrok	poveča tveganje za zaplete
Postinfekcijski sindromi	lahko se težave nadaljujejo tudi po koncu driske

Tabela temelji na podatkih ameriškega Nacionalnega inštituta za sladkorno bolezen ter bolezni prebavil in ledvic, Svetovne zdravstvene organizacije, ameriških centrov za nadzor in preprečevanje bolezni ter Ameriškega združenja za nalezljive bolezni. [72]

Pogosta vprašanja

Kako dolgo traja akutna driska?
Najpogosteje traja od nekaj ur do nekaj dni. Nacionalni inštitut za sladkorno bolezen ter prebavne in ledvične bolezni (NIDDK) navaja, da akutna driska običajno traja manj kot 1 teden, medtem ko Centri za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC) poročajo, da virusna potovalna driska običajno traja 2-3 dni, bakterijska potovalna driska pa 3-7 dni. [73]

Ali so antibiotiki potrebni za vse primere akutne driske?
Ne. V večini primerov antibiotiki niso potrebni. Ameriško združenje za nalezljive bolezni jih priporoča le v določenih primerih, kot so huda krvava driska pri izbranih bolnikih, sum na črevesno mrzlico, sepsa, kolera ali huda potovalna driska. [74]

Ali je loperamid varen za jemanje?
Pogosto je sprejemljiv za odrasle z vodeno drisko brez krvi in visoko vročino. Če pa je v blatu kri, obstaja sum na vnetno ali invazivno okužbo ali če se uporablja pri majhnih otrocih, ni priporočljiv oziroma ga je treba uporabljati zelo previdno. [75]

Kdaj je treba odvzeti vzorec blata?
Ne za vsako epizodo. Testiranje je običajno potrebno, če drisko spremlja kri, vročina, hude bolečine, znaki sepse, traja 7 dni ali več, se pojavi pri imunsko oslabljenem bolniku ali je povezana s tveganjem za izbruh. [76]

Kaj je najpomembnejše pri zdravljenju na domu?
Rehidracija je najpomembnejša. Pijte vodo, jušne osnove in peroralne rehidracijske raztopine ter se vrnite k normalni prehrani, kot jo prenašate. Izguba tekočine in soli je glavno neposredno tveganje pri akutni driski. [77]

Kdaj akutna driska preneha biti "akutna" in zahteva drugačno oceno?
Če simptomi trajajo 14 dni ali več, zdravniki začnejo govoriti o vztrajni driski. Če traja 30 dni ali več, se stanje šteje za kronično drisko, obseg vzrokov in ocen pa se spremeni. [78]

Ključne točke strokovnjakov

Herbert L. DuPont, dr. med., profesor nalezljivih bolezni in epidemiologije na Zdravstvenem znanstvenem centru Univerze v Teksasu v Houstonu, je raziskovalec črevesnih okužb in potovalne driske. V svojem uradnem profilu poudarja, da so njegova glavna področja dela epidemiologija, klinične značilnosti, preprečevanje in zdravljenje črevesnih okužb. Praktična posledica tega pristopa je, da akutne driske ni mogoče obravnavati po šabloni: treba je razlikovati med samoomejujočimi se epizodami, hudimi bakterijskimi okužbami in situacijami, ko zdravljenje določa tveganje za zaplete in ne le pogostost odvajanja blata. [79]

Mark S. Riddle, MD, MPH, PT, DPH, je profesor na Medicinski fakulteti Univerze ameriških zdravstvenih storitev in raziskovalec klinične epidemiologije akutnih črevesnih okužb. Njegova uradna biografija poudarja njegovo dolgoletno delo na področju kliničnih raziskav črevesnih okužb, cepiv in posledic akutnih okužb. To je še posebej pomembno za prakso na področju potovalne driske in dolgotrajnih postinfekcijskih simptomov, ki zahtevajo ne le simptomatsko zdravljenje, temveč tudi natančno oceno resnosti in epidemiološkega konteksta. [80]

Andrea L. Shane, dr. med., magister javnega zdravja, je profesorica pediatričnih nalezljivih bolezni in raziskovalka na področju preprečevanja črevesnih okužb in okužb, ki jih je mogoče preprečiti s cepljenjem, pri otrocih. Njen uradni raziskovalni profil poudarja zanimanje za zmanjšanje bremena črevesnih okužb in izboljšanje zdravja otrok. Praktične posledice akutne driske so, da so pri otrocih še posebej pomembni zgodnje prepoznavanje dehidracije, previdna uporaba antibiotikov ter ustrezna uporaba rehidracije, prehrane in profilakse. [81]