Akutna ledvična odpoved - Vzroki in patogeneza

Vzroki za akutno odpoved ledvic niso povsem jasni, vendar so opredeljeni štirje glavni mehanizmi njenega razvoja:

• tubularna obstrukcija;
• intersticijski edem in pasivni povratni tok glomerularnega filtrata na ravni tubulov;
• motnja ledvične hemodinamike;
• diseminirana intravaskularna koagulacija.

Na podlagi velike količine statističnega gradiva je zdaj dokazano, da je morfološka osnova akutne ledvične odpovedi poškodba pretežno tubularnega aparata v obliki nefrotelijske nekroze z ali brez poškodbe bazalne membrane; s slabo definirano poškodbo glomerulov. Nekateri tuji avtorji uporabljajo ruski izraz "akutna tubularna nekroza" kot sinonim za izraz "akutna ledvična odpoved". Morfološke spremembe so običajno reverzibilne, zato je reverzibilen tudi klinični in biokemični simptomski kompleks. Vendar pa je v nekaterih primerih s hudimi endotoksičnimi (redkeje eksotoksičnimi) učinki možen razvoj bilateralne totalne ali subtotalne kortikalne nekroze, za katero je značilna morfološka in funkcionalna ireverzibilnost.

Obstaja več stopenj razvoja akutne ledvične odpovedi:

• začetna faza (izpostavljenosti škodljivemu dejavniku);
• stopnja oligurije ali anurije (povečanje kliničnih znakov bolezni). Za obdobje ledvične disfunkcije je značilna nestabilnost diureze, stanje se periodično spreminja iz anurije v oligurijo in obratno, zato se to obdobje imenuje oligoanurično;
• diuretična faza (začetek odpravljanja bolezni);
• faza okrevanja.

Delovanje škodljivih dejavnikov povzroči poškodbo tubularnega aparata in predvsem tubularnega epitelija v obliki nekrobiotičnih in distrofičnih procesov, kar vodi v razvoj oligoanurične faze. Od trenutka poškodbe tubularnega aparata postane anurija trajna. Poleg tega je za napredovalo akutno ledvično odpoved značilen še en dejavnik - tubularna obstrukcija, ki nastane kot posledica uničenja nefrotelija, njegove obremenitve s pigmentnimi žlindrami. Če je bazalna membrana ohranjena in deluje kot ogrodje, se proces regeneracije razvija vzporedno z nekrozo nefrotelija. Regeneracija tubulov je možna le, če je ohranjena celovitost nefrona. Ugotovljeno je bilo, da je novo nastali epitelij sprva funkcionalno slabši in šele do 10. dne od začetka bolezni se pojavijo znaki obnove njegove encimske aktivnosti, kar klinično ustreza zgodnji diuretični fazi.

Pri kirurških bolnikih, ki se zdravijo v bolnišnici, lahko vzroke akutne ledvične odpovedi razdelimo v dve skupini:

• napredovanje osnovne bolezni ali razvoj zapletov;
• zapleti zaradi zdravil, infuzijske terapije ali transfuzije krvi.

Pri bolnikih, ki so bili operirani, v pooperativnem obdobju predstavlja določanje etioloških dejavnikov akutne ledvične odpovedi veliko diagnostično težavo. To so dejavniki, ki so neposredno povezani s travmo operacije in zapleti v pooperativnem obdobju, med katerimi so najverjetnejši peritonitis, destruktivni pankreatitis, črevesna obstrukcija itd. V tem primeru je treba upoštevati pomembne spremembe v nekaterih reakcijah telesa, ki so značilne za gnojno-vnetni proces. Vročina v gnojno-septičnem procesu se pogosto zmehča, mrzlice pa ne spremlja vedno ustrezno zvišanje telesne temperature, zlasti pri bolnikih s hiperhidracijo. Razvoj akutne ledvične odpovedi pri kirurških bolnikih, ki so bili operirani, otežuje diagnozo gnojnih zapletov v trebušnih organih. Znatno izboljšanje bolnikovega stanja po hemodializi kaže na odsotnost zapletov.

Anestezija lahko povzroči toksične in toksično-alergijske učinke na ledvice. Na primer, obstajajo podatki o nefrotoksičnosti halotana. V teh primerih anurijo pogosto predhodi arterijska hipertenzija med operacijo ali prvi dan po operaciji; podaljšano okrevanje po narkotičnem spanju; podaljšanje umetne ventilacije.

Postrenalno akutno ledvično odpoved najpogosteje povzroči akutna obstrukcija sečil.

• Obstrukcija sečnice:
  • kamen;
  • krvni strdki;
  • nekrotični papilitis.
• Stiskanje ureterjev:
  • tumor;
  • retroperitonealna fibroza.
• Poškodba mehurja:
  • kamni;
  • tumor;
  • šistosomijaza
  • vnetna obstrukcija vratu mehurja;
  • adenom prostate;
  • motnje inervacije mehurja (poškodba hrbtenjače, diabetična nevropatija).
• Striktura sečnice.

Pri akutno razviti anuriji, ki jo spremlja bolečina, je treba izključiti urolitiazo. Tudi pri enostranski obstrukciji sečevoda s hudo bolečino (ledvična kolika) je možna prekinitev pretoka urina skozi zdravo ledvico (refleksna anurija).

Pri nekrotičnem papilitisu (nekroza ledvičnih papil) se razvije tako postrenalna kot ledvična akutna ledvična odpoved. Postrenalna akutna ledvična odpoved je pogostejša zaradi obstrukcije ureterjev z nekrotičnimi papilami in krvnimi strdki pri sladkorni bolezni, analgetični ali alkoholni nefropatiji. Potek postrenalne akutne ledvične odpovedi pri nekrotičnem papilitisu je reverzibilen. Hkrati se akutna ledvična odpoved, ki jo povzroča akutni totalni nekrotični papilitis, ki zaplete gnojni pielonefritis, pogosto razvije v ireverzibilno ledvično odpoved.

Akutna ledvična odpoved se lahko razvije tudi s TUR sindromom, ki otežuje TUR prostate zaradi adenoma (pojavi se v približno 1 % primerov). TUR sindrom se pojavi 30–40 minut po začetku resekcije prostate in je značilen po zvišanem krvnem tlaku, bradikardiji, povečani krvavitvi iz rane; mnogi bolniki doživljajo vznemirjenost in krče, lahko pa se razvije tudi koma. V zgodnjem pooperativnem obdobju arterijsko hipertenzijo nadomesti hipotenzija, ki jo je težko odpraviti; razvijeta se oligurija in anurija. Zlatenica se pojavi do konca dneva. Med operacijo je potrebno nenehno ali delno izpirati kirurško rano in mehur z destilirano vodo pod tlakom 50–60 cm H2O. Ker tlak v venskih žilah kirurškega območja ne presega 40 cm H2O, irigacijska tekočina vstopi v venske žile. Dokazana je možnost absorpcije tekočine skozi paravezikalni prostor ob odprtju žlezne kapsule. Hitrost absorpcije irigacijske tekočine z kirurškega mesta je 20–61 ml/min. V eni uri se lahko absorbira od 300 do 8000 ml tekočine. Pri uporabi destilirane vode se razvije hipoosmolarnost krvne plazme s poznejšo intravaskularno hemolizo eritrocitov, kar je veljalo za glavni vzrok za TUR sindrom. Vendar pa se pozneje z uporabo nehemolizirajočih raztopin ni bilo mogoče popolnoma izogniti TUR sindromu in akutni ledvični odpovedi, kljub odsotnosti hemolize. Hkrati vsi raziskovalci ugotavljajo hiponatremijo, hipokalcemijo in splošno hiperhidracijo. Glede na literarne podatke so verjetni naslednji vzroki za akutno ledvično odpoved:

• mehanska blokada ledvičnih tubulov z odlaganjem krvnega pigmenta;
• pojav nefrotoksina, ko električni tok deluje na tkivo;
• težave s krvnim obtokom v ledvicah.

Pri TUR sindromu se akutna ledvična odpoved pojavi pri 10 % bolnikov in v 20 % primerov povzroči smrt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]