Atrezija požiralnika

Atrezija požiralnika (EA) je prirojena malformacija, pri kateri se požiralnik slepo konča na razdalji približno 8-12 cm od vhoda v ustno votlino.

Prirojena traheoezofagealna fistula brez atrezije je patološki kanal, obložen z granulacijskim tkivom ali epitelijem, ki povezuje nespremenjen lumen požiralnika z lumnom sapnika.

Atrezija požiralnika je najpogostejša vrsta atrezije prebavil.

Epidemiologija

Atrezija požiralnika je prirojena malformacija zgornjih prebavil z ocenjeno svetovno prevalenco od 1 na 2500 do 1 na 4500 rojstev.[ 1 ] V Združenih državah Amerike je prevalenca ocenjena na 2,3 na 10.000 živorojenih otrok.[ 2 ] Relativna incidenca atrezije požiralnika se povečuje s starostjo matere.[ 3 ],[ 4 ]

Vzroki atrezija požiralnika

Etiologija ezofagealne atrezije z ali brez pridružene traheoezofagealne fistule je nezmožnost ločitve ali nepopoln razvoj prednjega črevesa.[ 5 ] Fistulni trakt izvira iz veje embrionalnega pljučnega rudimenta, ki se ne razveja zaradi okvarjenih epitelijsko-mezenhimskih interakcij.

Z atrezijo požiralnika je povezanih več genov, vključno s Shh, [ 6 ] SOX2, CHD7, MYCN in FANCB. Vendar pa etiologija ni povsem razumljena in je verjetno večfaktorska. Bolnikom lahko diagnosticirajo bodisi izolirano AP/TPS bodisi del sindroma, kot sta VACTERL ali CHARGE.

Patogeneza

Požiralnik je mišična cev, ki prenaša hrano iz žrela v želodec. Požiralnik izvira iz zarodne plasti endoderma, ki tvori žrelo, požiralnik, želodec in epitelijske linije aerodigestivnega trakta. Sapnik in požiralnik nastaneta z delitvijo skupne prednje črevesne cevi v zgodnjem fetalnem razvoju. [ 7 ] Če se ta skupna prednje črevesna cev ne loči ali ne razvije v celoti, lahko to povzroči traheoezofagealno fistulo (TEF) in atrezijo požiralnika (EA). Prenatalno se pri bolnikih z atrezijo požiralnika lahko pojavi polihidramnij, predvsem v tretjem trimesečju, kar je lahko diagnostični namig za atrezijo požiralnika.

Poleg tega ima približno 50 % bolnikov s TPS/EA pridružene prirojene anomalije, vključno z VACTERL (vretenčne okvare, analna atrezija, srčne okvare, traheoezofagealna fistula, ledvične anomalije in anomalije okončin) ali CHARGE ( kolobom, srčne okvare, hoanalna atrezija, zaostanek v rasti, genitalne anomalije in anomalije ušes). Po rojstvu novorojenčka so najpogostejši simptomi ezofagealne atrezije prekomerno slinjenje, dušenje in nezmožnost prehoda skozi nazogastrično sondo. Poleg tega se v primeru pridruženega TPS pojavi napihnjenost želodca, ko zrak prehaja iz sapnika skozi distalno ezofagealno fistulo in nato v želodec.

Bolniki s tem simptomskim kompleksom morajo biti hitro pregledani glede atrezije požiralnika in traheoezofagealne fistule ter napoteni na višjo raven oskrbe za oceno k pediatričnemu kirurgu.

Patofiziologija

Traheoezofagealna fistula in atrezija požiralnika sta posledica okvarjene lateralne delitve prednjega črevesa na požiralnik in sapnik. Fistulni trakt med požiralnikom in sapnikom se lahko tvori sekundarno zaradi okvarjenih epitelijsko-mezenhimskih interakcij. [6] Traheoezofagealna fistula in atrezija požiralnika sta prisotni skupaj v približno 90 % primerov. Atrezija požiralnika in traheoezofagealna fistula sta razvrščeni v 5 kategorij glede na njuno anatomsko konfiguracijo. [ 8 ]

• Tip A je izolirana atrezija požiralnika brez pridružene traheoezofagealne fistule, katere prevalenca je 8 %.

Proksimalni in distalni požiralnik se končata slepo in nista povezana s sapnikom. Proksimalni požiralnik je razširjen, ima debele stene in se običajno konča višje v posteriornem mediastinumu, blizu drugega prsnega vretenca. Distalni požiralnik je kratek in se konča na različnih razdaljah od diafragme. Razdalja med obema koncema bo določila, ali je možna primarna poprava (redko) ali pa je treba izvesti odloženo primarno anastomozo ali zamenjavo požiralnika. V teh primerih je pomembno izključiti proksimalno traheoezofagealno fistulo.

• Tip B je atrezija požiralnika s proksimalno traheoezofagealno fistulo. To je najredkejši tip, s prevalenco 1 %.

To redko anomalijo je treba razlikovati od izolirane različice. Fistula se ne nahaja na distalnem koncu zgornje vrečke, temveč 1–2 cm nad njenim koncem na sprednji steni požiralnika.

• Atrezija požiralnika tipa C je najpogostejša (84–86 %) in vključuje proksimalno atrezijo požiralnika z distalno traheoezofagealno fistulo.

To je atrezija, pri kateri je proksimalni požiralnik razširjen in mišična stena odebeljena, slepo se konča v zgornjem mediastinumu približno na ravni tretjega ali četrtega prsnega vretenca. Distalni požiralnik, ki je tanjši in ožji, vstopi v zadnjo steno sapnika pri karini ali, pogosteje, en do dva centimetra proksimalno od sapnika. Razdalja med slepim proksimalnim požiralnikom in distalno traheoezofagealno fistulo se giblje od prekrivajočih se segmentov do široke reže. Zelo redko je lahko distalna fistula zamašena ali obliterirana, kar vodi do napačne diagnoze izolirane atrezije pred operacijo.

• Tip D - atrezija požiralnika s proksimalno in distalno traheoezofagealno fistulo, redka - približno 3 %

Pri mnogih od teh dojenčkov je bila anomalija napačno diagnosticirana in zdravljena kot proksimalna atrezija in distalna fistula. Zaradi ponavljajočih se okužb dihal je bila pri pregledu odkrita traheoezofagealna fistula, ki so jo prej zamenjali za ponavljajočo se fistulo. Z vse večjo uporabo predoperativne endoskopije (bronhoskopije in/ali ezofagoskopije) je mogoče "dvojno" fistulo prepoznati zgodaj in jo v celoti popraviti med začetnim posegom. Če proksimalna fistula ni odkrita pred operacijo, je treba na diagnozo posumiti zaradi velikega uhajanja plina, ki izvira iz zgornjega žepa med anastomozo.

• Atrezija požiralnika tipa E je izolirana traheoezofagealna fistula brez pridružene atrezije požiralnika. Znana je kot tip "H" in ima prevalenco približno 4 %.

Med anatomsko nedotaknjenim požiralnikom in sapnikom obstaja fistulna povezava. Fistulni trakt je lahko zelo ozek, s premerom 3–5 mm, in se običajno nahaja v spodnjem delu materničnega vratu. Običajno so posamezne, opisane pa so tudi dve ali celo tri fistule.

Pogosti anatomski tipi atrezije požiralnika. a) Atrezija požiralnika z distalno traheoezofagealno fistulo (86 %). b) Izolirana atrezija požiralnika brez traheoezofagealne fistule (7 %). c) Traheoezofagealna fistula tipa H (4 %).

Simptomi atrezija požiralnika

Pri približno tretjini plodov se atrezija požiralnika in traheoezofagealna fistula diagnosticirata prenatalno. Najpogostejši sonografski znak atrezije požiralnika je polihidramnion, ki se pojavi pri približno 60 % nosečnosti. [ 9 ] Če se diagnosticirata prenatalno, se lahko družina posvetuje o pričakovanjih po porodu.

Vendar pa se v mnogih primerih diagnoza ne postavi pred rojstvom. Dojenčki z atrezijo požiralnika se pojavijo s simptomi kmalu po rojstvu, s povečanim izločanjem, ki vodi v dušenje, dihalno stisko ali epizode cianoze med hranjenjem. Pri atreziji požiralnika fistula med sapnikom in distalnim požiralnikom povzroči, da se želodec na rentgenskem posnetku prsnega koša napolni s plinom. Dojenčki z atrezijo požiralnika tipa A in B nimajo napihnjenega trebuha, ker ni fistule od sapnika do distalnega požiralnika. Dojenčki s traheoezofagealno fistulo lahko povzročijo refluks vsebine želodca skozi fistulo v sapnik, kar povzroči aspiracijsko pljučnico in dihalno stisko. Pri bolnikih z atrezijo požiralnika tipa E se lahko diagnoza odloži, če je fistula majhna.[ 10 ]

Obrazci

Znanih je približno 100 različic te napake, tri najpogostejše pa so:

1. atrezija požiralnika in fistula med distalnim požiralnikom in sapnikom (86–90 %),
2. izolirana atrezija požiralnika brez fistule (4–8 %),
3. traheoezofagealna fistula, tip H (4 %).

V 50–70 % primerov atrezije požiralnika so prisotne kombinirane razvojne napake:

• prirojene srčne napake (20–37 %),
• okvare prebavil (20–21 %),
• okvare genitourinarnega sistema (10%),
• mišično-skeletne okvare (30 %),
• kraniofacialne okvare (4 %).

V 5–7 % primerov atrezijo požiralnika spremljajo kromosomske nepravilnosti (trisomija 18, 13 in 21). Posebna kombinacija razvojnih nepravilnosti pri atreziji požiralnika je označena kot "VATER" z začetnimi latinskimi črkami naslednjih razvojnih napak (5–10 %):

• okvare hrbtenice (V),
• analne okvare (A),
• traheoezofagealna fistula (T),
• atrezija požiralnika (E),
• okvare radialne kosti (R).

30–40 % otrok z atrezijo požiralnika je nedonošenčkov ali imajo intrauterino zaostalost v rasti. [ 11 ], [ 12 ]

Zapleti in posledice

Po popravi atrezije požiralnika se lahko pojavijo kirurški zapleti. Najbolj nevaren zaplet je puščanje ezofagealne anastomoze.[ 13 ] Majhne puščanja je mogoče zdraviti z drenažo s torakalnim tubusom in podaljšano neoplazemsko operacijo (NPO), dokler se puščanje ne odpravi. Če pride do velikega puščanja ali puščanja anastomoze, bo morda potrebna ponovna operacija in resekcija požiralnika z vstavitvijo želodčnega, kolonskega ali jejunalnega presadka.

Drug možen zaplet je striktura anastomoze požiralnika. Te se običajno zdravijo s serijskimi endoskopskimi dilatacijami požiralnika.[ 14 ] Nazadnje so poročali o ponavljajoči se fistulizaciji požiralnika in sapnika, čeprav redko. Te težave se zdravijo s ponovno operacijo.

Nekirurški zapleti atrezije požiralnika in traheoezofagealne fistule so pogosti. Uporaba zaviralcev protonske črpalke je priporočljiva vsaj eno leto po popravi atrezije požiralnika zaradi motene motilitete požiralnika, ki vodi do povečanega gastroezofagealnega refluksa (GER) in tveganja za aspiracijo.[ 15 ] Traheomalacija se pogosto pojavi po operaciji. Novorojenčki z atrezijo požiralnika in traheoezofagealno fistulo imajo običajno povečano incidenco disfagije, okužb dihal in ezofagitisa.[ 16 ]

Zaradi povišane ravni GER v otroštvu in odrasli dobi imajo ti otroci večjo incidenco Barrettovega požiralnika in večje tveganje za raka požiralnika v primerjavi s splošno populacijo.[ 17] Pri teh bolnikih so priporočljivi protokoli presejanjaza raka požiralnika, čeprav je to sporno.

Diagnostika atrezija požiralnika

Atrezija požiralnika se običajno diagnosticira, ko orogastrične sonde ni mogoče vstaviti. Sonda ne sega do želodca in jo je na rentgenskem slikanju prsnega koša mogoče videti zvito nad nivojem atrezije požiralnika. Dokončno diagnozo je mogoče postaviti z injiciranjem majhne količine vodotopnega kontrastnega sredstva v orogastrično sondo pod fluoroskopskim nadzorom. Bariju se je treba izogibati, ker lahko povzroči kemično pljučnico, če se aspirira v pljuča. Za potrditev diagnoze se lahko uporabi ezofagoskopija ali bronhoskopija za odkrivanje sapnične fistule.[18 ]

Novorojenček z atrezijo požiralnika in traheoezofagealno fistulo potrebuje oceno glede anomalij VACTERL in CHARGE, saj se lahko pojavijo pri do 50 % novorojenčkov. Natančneje, popolna ocena zahteva srčni ehokardiogram, rentgenske posnetke okončin in hrbtenice, ultrazvok ledvic ter temeljit fizični pregled anusa in genitalij za morebitne nepravilnosti. Obsežna enocentrična študija v Združenih državah Amerike je preučila najpogostejše prirojene anomalije, povezane z atrezijo požiralnika in traheoezofagealno fistulo. Med skoraj 3000 bolniki so bile med povezanimi diagnozami VACTERL anomalije hrbtenice pri 25,5 %, anorektalne malformacije pri 11,6 %, prirojene srčne napake pri 59,1 %, ledvične bolezni pri 21,8 % in okvare okončin pri 7,1 %. [ 19 ] Skoraj tretjina jih je imela 3 ali več anomalij in je izpolnjevala merila za diagnozo VACTERL.

Diferencialna diagnoza

Diferencialne diagnoze vključujejo laringealne, trahealne in ezofagealne razpoke, ezofagealne septume ali obroče, ezofagealne strikture, tubularne ezofagealne duplikacije, prirojeni kratek požiralnik in trahealno agenezo. Te diagnoze je mogoče nadalje raziskati z različnimi slikovnimi tehnikami, od rentgenskih slik in CT-preiskav do endoskopije in kirurškega posega.

Zdravljenje atrezija požiralnika

Ko je postavljena diagnoza atrezije požiralnika, je treba dojenčka intubirati, da se nadzoruje dihalna pot in prepreči nadaljnja aspiracija. Če tega še ni storil, je treba nežno vstaviti kateter za izsesavanje orofaringealnih izločkov. Dojenčku je treba dajati antibiotike, intravenske tekočine in nič peroralno. Za dojenčka je treba razmisliti o popolni parenteralni prehrani (TPN). Ko je dojenček hemodinamsko stabiliziran in ima dihalne poti, se je treba posvetovati s pediatričnim kirurgom.

Čas dokončnega kirurškega zdravljenja atrezije požiralnika je odvisen od velikosti dojenčka. Če dojenček tehta več kot 2 kilograma, se operacija običajno ponudi po korekciji srčnih anomalij, če so prisotne. Dojenčki z zelo nizko porodno težo (<1500 gramov) se običajno zdravijo postopno z začetno ligacijo fistule, ki ji sledi popravilo atrezije požiralnika, ko dojenček raste.[ 20 ]

Kirurške možnosti za popravilo atrezije požiralnika vključujejo odprto torakotomijo ali videoasistirano torakoskopsko operacijo.[ 21 ] Koraki so pri obeh operacijah enaki. Fistula med požiralnikom in sapnikom se identificira in prereže. Za vizualizacijo izvora fistule v sapniku se lahko uporabi bronhoskop. Ko je fistula podvezana, se atrezija požiralnika popravi. Običajno se namesti majhna nazogastrična sonda, ki prečka oba konca, konca pa se zašijeta z vpojnim šivom, če je konce mogoče doseči brez prevelike napetosti. Če so konci požiralnika pod preveliko napetostjo ali jih ni mogoče doseči, se lahko uporabi Fokerjeva tehnika.[ 22 ] Ta tehnika uporablja vlečne šive na koncih požiralnika in jih počasi združuje. Ko se konci združijo brez napetosti, se lahko izvede primarna poprava.

Če gre za ekstra dolg požiralnikov raztrganino, ki preprečuje primarno anastomozo, se lahko uporabi vstavitev drugega organa, kot so želodec, debelo črevo ali jejunum.[ 23 ] Bolnike z atrezijo požiralnika tipa E "H-tipa" je mogoče zdraviti z visokim cervikalnim rezom in se izogniti torakotomiji za ligacijo fistule.[ 24 ] Gastrostomija običajno ni indicirana, razen če primarna anastomoza ni bila uspešna.

Po operaciji se dojenček vrne na oddelek za intenzivno nego novorojenčkov na natančno opazovanje. Na strani, kjer je bil dostop do prsnega koša, se pusti torakalni drenažni tubus. Dojenček še naprej prejema popolno parenteralno prehrano preko nazogastrične sonde z občasnim sesanjem. Po 5 do 7 dneh se opravi ezofagografija, da se preveri morebitno puščanje požiralnika. Če se puščanje ne odkrije, se običajno začne s peroralnim hranjenjem. Če je prisotno puščanje, se v torakalni drenažni tubus zbere izcedek. Torakalni drenažni tubus se pusti nameščen, dokler se puščanje ne zapre in/ali dojenček ne prenaša peroralnega hranjenja.

Napoved

Prognoza za novorojenčke z atrezijo požiralnika in traheoezofagealno fistulo je relativno dobra in je odvisna predvsem od srčnih in kromosomskih nepravilnosti, ne pa od same atrezije požiralnika. Na splošno je skupno preživetje približno 85–90 %.[ 25 ] Višja umrljivost je opažena, kadar so poleg atrezije požiralnika prisotne tudi sočasne srčne anomalije. Zgodnje smrti so povezane s srčnimi anomalijami, medtem ko so pozne smrti povezane z respiratornimi zapleti. Razdalja med obema požiralnima vrečkama, zlasti če je velika, lahko določa prognozo.[ 26 ] Vsi novorojenčki, ki jim je bila opravljena operacija atrezije požiralnika, bodo imeli pričakovane težave s prebavili in dihali, ki se običajno izboljšajo s starostjo.

Viri

1. Nasr T, Mancini P, Rankin SA, Edwards NA, Agricola ZN, Kenny AP, Kinney JL, Daniels K, Vardanyan J, Han L, Trisno SL, Cha SW, Wells JM, Kofron MJ, Zorn AM. Za traheoezofagealno ločitev je potrebno preoblikovanje epitelija, posredovano z endosomi, nižje v toku od proteina Hedgehog-Gli. Dev Cell. 16. december 2019;51(6):665-674.e6.
2. Pretorius DH, Drose JA, Dennis MA, Manchester DK, Manco-Johnson ML. Traheoezofagealna fistula v maternici. Dvaindvajset primerov. J Ultrasound Med. september 1987;6(9):509-13.
3. Cassina M, Ruol M, Pertile R, Midrio P, Piffer S, Vicenzi V, Saugo M, Stocco CF, Gamba P, Clementi M. Razširjenost, značilnosti in preživetje otrok z atrezijo požiralnika: 32-letna populacijska študija, ki je vključevala 1.417.724 zaporednih novorojenčkov. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. Julij 2016;106(7):542-8.
4. Karnak I, Senocak ME, Hiçsönmez A, Büyükpamukçu N. Diagnoza in zdravljenje traheoezofagealne fistule tipa H. J Pediatr Surg. 1997 Dec;32(12):1670-4.
5. Scott DA Pregled atrezije požiralnika / traheoezofagealne fistule – UPOKOJENO POGLAVJE, SAMO ZA ZGODOVINSKO REFERENCO. V: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJH, Gripp KW, Amemiya A, uredniki. GeneReviews® [internet]. Univerza v Washingtonu, Seattle; Seattle (WA): 12. marec 2009.
6. Crisera CA, Grau JB, Maldonado TS, Kadison AS, Longaker MT, Gittes GK. Okvarjene epitelijsko-mezenhimske interakcije narekujejo organogenezo traheoezofagealne fistule. Pediatr Surg Int. 2000;16(4):256-61.
7. Spitz L. Atrezija požiralnika. Orphanet J Rare Dis. 11. maj 2007;2:24.
8. Lupo PJ, Isenburg JL, Salemi JL, Mai CT, Liberman RF, Canfield MA, Copeland G, Haight S, Harpavat S, Hoyt AT, Moore CA, Nembhard WN, Nguyen HN, Rutkowski RE, Steele A, Alverson CJ, Stallings EB, Kirby RS. in Nacionalna mreža za preprečevanje prirojenih napak. Podatki o prirojenih napakah v Združenih državah Amerike, 2010–2014: poudarek na prebavnih napakah. Birth Defects Res. 2017, 1. november; 109(18):1504–1514.
9. Clark DC. Atrezija požiralnika in traheoezofagealna fistula. Am Fam Physician. 15. februar 1999;59(4):910-6, 919-20.
10. Lautz TB, Mandelia A, Radhakrishnan J. Povezave VACTERL pri otrocih, ki so bili operirani zaradi atrezije požiralnika in anorektalnih malformacij: posledice za pediatrične kirurge. J Pediatr Surg. avgust 2015;50(8):1245-50.
11. Petrosyan M, Estrada J, Hunter C, Woo R, Stein J, Ford HR, Anselmo DM. Atrezija požiralnika/traheoezofagealna fistula pri novorojenčkih z zelo nizko porodno težo: boljši izidi s postopnim popravilom. J Pediatr Surg. 2009 Dec;44(12):2278-81.
12. Patkowsk D, Rysiakiewicz K, Jaworski W, Zielinska M, Siejka G, Konsur K, Czernik J. Torakoskopska poprava traheoezofagealne fistule in ezofagealne atrezije. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009 Apr;19 Suppl 1:S19-22.
13. Foker JE, Linden BC, Boyle EM, Marquardt C. Razvoj prave primarne poprave za celoten spekter ezofagealne atrezije. Ann Surg. oktober 1997;226(4):533-41; razprava 541-3.
14. Bairdain S, Foker JE, Smithers CJ, Hamilton TE, Labow BI, Baird CW, Taghinia AH, Feins N, Manfredi M, Jennings RW. Interpozicija jejunuma po neuspešni popravi atrezije požiralnika. J Am Coll Surg. Junij 2016;222(6):1001-8.
15. Ko BA, Frederic R, DiTirro PA, Glatleider PA, Applebaum H. Poenostavljen dostop za delitev traheoezofagealne fistule tipa H v spodnjem cervikalnem/visokem torakalnem delu. J Pediatr Surg. 2000 Nov;35(11):1621-2. [PubMed]
16. 16.
17. Choudhury SR, Ashcraft KW, Sharp RJ, Murphy JP, Snyder CL, Sigalet DL. Preživetje bolnikov z atrezijo požiralnika: vpliv porodne teže, srčne anomalije in poznih respiratornih zapletov. J Pediatr Surg. januar 1999;34(1):70-3; razprava 74.
18. Upadhyaya VD, Gangopadhyaya AN, Gupta DK, Sharma SP, Kumar V, Pandey A, Upadhyaya AD. Prognoza prirojene traheoezofagealne fistule z atrezijo požiralnika na podlagi dolžine reže. Pediatr Surg Int. 2007, avgust; 23 (8): 767-71.
19. Engum SA, Grosfeld JL, West KW, Rescorla FJ, Scherer LR. Analiza obolevnosti in umrljivosti pri 227 primerih ezofagealne atrezije in/ali traheoezofagealne fistule v dveh desetletjih. Arch Surg. maj 1995;130(5):502-8; razprava 508-9.
20. Antoniou D, Soutis M, Christopoulos-Geroulanos G. Anastomotične strikture po popravilu atrezije požiralnika: 20-letne izkušnje z endoskopsko balonsko dilatacijo. J Pediatr Gastroenterol Nutr. oktober 2010;51(4):464-7.
21. Krishnan U, Mousa H, Dall'Oglio L, Homaira N, Rosen R, Faure C, Gottrand F. Smernice ESPGHAN-NASPGHAN za oceno in zdravljenje prebavnih in prehranskih zapletov pri otrocih z atrezijo požiralnika - traheoezofagealno fistulo. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016 Nov;63(5):550-570.
22. Connor MJ, Springford LR, Kapetanakis VV, Giuliani S. Atrezija požiralnika in prehodna oskrba – 1. korak: sistematični pregled in metaanaliza literature za določitev razširjenosti kroničnih dolgotrajnih težav. Am J Surg. april 2015;209(4):747-59.
23. Jayasekera CS, Desmond PV, Holmes JA, Kitson M, Taylor AC. Skupina 4 primerov ploščatoceličnega raka požiralnika, ki se je razvil pri odraslih s kirurško korigirano atrezijo požiralnika – čas je za začetek presejanja. J Pediatr Surg. april 2012;47(4):646-51.