Diplopija: binokularna, monokularna

Okvaro vida, pri kateri oseba gleda en predmet in vidi dva (v navpični ali vodoravni ravnini), je opredeljena kot diplopija (iz grščine diploos - dvojnik in ops - oko). [1]

Epidemiologija

Po kliničnih študijah je v 89% primerov diplopija binokularna. Velikanskocelični arteritis je glavni vzrok diplopije v 3-15% primerov.

Diplopijo opazimo pri 50-60% bolnikov z miastenijo gravis in progresivno supranuklearno paralizo.

Z dvojnim vidom samo na enem očesu je do 11 % primerov posledica poškodb obraza, bolezni ščitnice ali starostnih težav z očmi. In pri skoraj enakem številu bolnikov se ta motnja vida pojavi zaradi kršitve funkcij višjih mehanizmov za nadzor gibanja oči.

Vzroki diplopija

Strokovnjaki imenujejo glavne vzroke te motnje vida  [2]:

• oftalmološke težave v obliki zamegljenosti leče (katarakte) ali steklastega telesa, poškodbe mrežnice ali šarenice, nepravilnosti roženice -  keratokonus , refrakcijske napake (zlasti nepopravljen  astigmatizem ), včasih - suhe oči in pomanjkanje solznega filma, pa tudi idiopatsko vnetje ali otekanje očesne orbite;
• omejitev gibanja ene ali več zunajočesnih (okulomotornih) mišic, ki zagotavljajo gibljivost zrkla in fiksirajo njihov položaj - zaradi njihove šibkosti pri  miasteniji gravis  (miastenija gravis), pa tudi zaradi pareze / paralize.

Poškodbe lobanjskih živcev, možganskega debla in demielinizacijske bolezni (mielitis, multipla skleroza, Guillain-Barréjev sindrom) lahko povzročijo diplopijo, ko  [3] so poškodovani lobanjski živci, ki inervirajo očesne mišice. Diplopija je ena od manifestacij degenerativnih sprememb v osrednjem živčnem sistemu - možganskem deblu in bazalnih ganglijih - s  progresivno supranuklearno paralizo , Parkinsonovo boleznijo, pa tudi lezijami struktur avtonomnega živčnega sistema, kot pri  Parinovem sindromu .

Posttravmatska diplopija - v večini primerov po udarcu v obraz, pa tudi po zlomu orbite (orbitalnega dna) - je povezana s poškodbo III lobanjskega živca, kar vodi do denervacije spodnje rektusne okulomotorne mišice (m. Rectus inferior).

Zaradi okvarjene možganske cirkulacije se po možganski kapi pojavi diplopija - hemoragična (intracerebralna krvavitev) ali ishemična (možganski infarkt). Diplopija vaskularnega izvora se razvije v primerih granulomatoznega vnetja aorte in njenih vej -  velikanskoceličnega arteritisa , pa tudi intrakranialne anevrizme.

Dvojni vid pri sladkorni bolezni ali težavah s ščitnico, kot je  avtoimunski kronični tiroiditis , se pri endokrini oftalmopatiji šteje za diplopijo. V prvem primeru je vzrok nepopolna paraliza okulomotornega živca - diabetična  oftalmoplegija (oftalmopareza) . In pri tiroiditisu je hiperplazija tkiva mišičnega lijaka očesne orbite z  eksoftalmusom .

Deformacija medvretenčnih ploščic v vratni hrbtenici in stiskanje vretenčne arterije z zožitvijo njenega lumna in poslabšanjem trofizma živčnih tkiv pojasnjuje diplopijo pri cervikalni steohondrozi .

Alkoholna diplopija velja za del  alkoholne polinevropatije  ; kritično pomanjkanje tiamina (vitamina B1) v telesu ljudi s kronično odvisnostjo od alkohola vodi do tako imenovane Wernickejeve encefalopatije, pri kateri trpijo možgansko deblo in III par možganskih živcev.

Diplopija se lahko razvije po operaciji očesa zaradi katarakte, glavkoma, strabizma ali odmika mrežnice zaradi poškodbe ekstraokularnih mišic.

Zakaj lahko pride do diplopije pri otrocih? Najprej zaradi latentnega  strabizma  -  heteroforije , čeprav neusklajenost pogleda ob rojstvu ali v prvih letih življenja morda ne spremlja podvojitev, saj je razvijajoči se CNS otroka sposoben zatreti podobo, ki jo zazna odklonsko oko.. V tem primeru obstaja nevarnost izgube vida na tem očesu.

O tem, kdaj in zakaj sta strabizem in diplopija združena, preberite v publikacijah:

• Sočasni strabizem
• Paralitični strabizem

Diplopija je opažena pri številnih genetsko določenih sindromih pri otrocih, na primer pri  Arnold-Chiarijevem sindromu, Duaneovem sindromu, Brownovem sindromu itd.

Poleg tega je lahko pojav diplopije posledica poškodbe možganskih tkiv (subkortikalnih nevronov) z virusom ošpic (morbillivirus ošpic), kar vodi v razvoj  subakutnega sklerozirajočega panencefalitisa .

Preberite tudi -  Motnje gibanja oči z dvojnim vidom

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja vključujejo:

• travmatska poškodba možganov s paralizo trohlearnega živca, povečan možganski tlak, nastanek  karotidno-kavernozne fistule ;
• modrice in rane oči ;
• vnetje možganskih ovojnic (meningitis);
• kronična arterijska hipertenzija (ogroža razvoj možganske kapi);
• sladkorna bolezen;
• povišane ravni ščitničnih hormonov s tirotoksikozo ali  difuzno toksično golšo (Gravesova bolezen) ;
• herpes zoster (herpes zoster s poškodbo ganglijev možganskih živcev virus Varicella zoster);
• intracerebralne in maksilofacialne neoplazme (vključno s cističnimi);
• anatomske anomalije obrazne lobanje pri prirojenih (sindromalnih) disostozah in  očesnih manifestacijah kraniosinostoze .

Patogeneza

Gibi oči premikajo vidne dražljaje v osrednjo foveo (fovea centralis) makule ali makulo (macula lutea) mrežnice, ohranjajo pa tudi fiksacijo fovee centralis na premikajoči se predmet ali med gibi glave. Te gibe zagotavlja očesni motorični sistem: očesni motorični živci in jedra v možganskem deblu, vestibularne strukture, ekstraokularne mišice.

Glede na mehanizem razvoja diplopije je treba upoštevati možnost jedrskih in infranuklearnih motenj gibanja oči pri lezijah katerega koli živca, ki zagotavlja funkcije ekstraokularnih mišic:

• okulomotorični živec  (III par - nervus oculomotorius), [4]
• trohlearni živec  (IV par - nervus trochlearis), [5]
• abducens živec  (VI par - nervus abducens).

Vsi prehajajo iz možganskega debla ali mostu v subarahnoidni prostor, nato pa se zbližajo v kavernoznih sinusih (kavernozni sinusi), napolnjenih z vensko krvjo (kavernozni sinusi) na straneh hipofize. In ti sinusi, živci drug ob drugem, sledijo v zgornjo orbitalno razpoko in iz nje vsak od njih preide do "svoje" mišice in tvori živčno-mišično stičišče.

Tako so lahko lezije, ki povzročajo dvojni vid, prisotne v vseh teh živcih, vključno z okoliškimi strukturami, pa tudi patologija ekstraokularne mišice in disfunkcija živčno-mišičnega spoja (značilna za miastenijo gravis). [6]

Ključno vlogo v patogenezi diplopije imajo tudi supranuklearne (supranuklearne) motnje gibanja oči, ki nastanejo, ko so lezije nad nivojem jeder okulomotoričnega živca - v možganski skorji, prednjem delu in zgornjem tuberkulu srednjih možganov, v mali možgani. Sem spadajo tonična deviacija pogleda, sakadične (hitro) in motnje tekočega zasledovanja (hkratno gibanje obeh očes med fazama fiksacije pogleda). Oslabljeno ostrenje vida z diplopijo; pomanjkanje konvergence (informacije vidnih osi); nezadostna razhajanja (vzreja vidnih osi); anomalije fuzije (bifovealna fuzija) - združevanje vizualnih vzbujanja iz ustreznih slik mrežnice v eno vizualno zaznavo.

Patogeneza diplopije je podrobneje obravnavana v publikaciji -  Zakaj dvojni vid in kaj storiti?

Obrazci

Obstajajo različne vrste diplopije. S premikom vidnih osi dvojni vid izgine, ko je eno od očesa zaprto, vendar ob prisotnosti očesnih težav (patologije leče, roženice ali mrežnice) opazimo monokularna diplopija - dvojni vid, ki se pojavi pri gledanju z enim. Očesu. Toda ko bolniki z monokularno diplopijo katere koli etiologije zaprejo prizadeto oko, vidijo eno sliko.

Dvojni vid na obeh očesih - binokularna diplopija - se pojavi, ko se slike, ki jih prejmeta obe očesi, ne ujemajo popolnoma in se premikajo drug glede drugega. Takšen premik se lahko pojavi nenadoma kot posledica poškodbe žil med možgansko kapjo, postopno napredovanje patologije pa je značilno za kompresijsko lezijo katerega koli od lobanjskih okulomotornih živcev. Hkrati se slika preneha podvojiti, če oseba zapre eno oko.

Glede na ravnino premika je diplopija lahko navpična, vodoravna in nagnjena (poševna in torzijska).

Dvojni vid v navpični ravnini – vertikalna diplopija/diplopija pri pogledu navzdol – je posledica paralize ali  poškodbe trohlearnega (IV) živca , ki inervira zgornjo poševno očesno mišico (m.obliquus superior). Pogosto ga opazimo z miastenijo gravis, hipertiroidizmom, neoplazmo, lokalizirano v očesni orbiti, in supranuklearnimi lezijami. V primeru travme očesne orbite lahko negativni tlak v obnosnih sinusih deluje stiskalno na spodnjo steno orbite in ujame spodnjo rektusno mišico očesa, kar vodi do vertikalne diplopije z nezmožnostjo dvignite prizadeto oko navzgor – torej ko gledate navzdol. Toda poškodba lobanjskega živca abducen (VI) povzroči diplopijo, če gledamo s strani.

Značilnost horizontalne diplopije, za katero trpijo številni bolniki s Parkinsonovo boleznijo in multiplo sklerozo, se pokaže šele po daljšem opazovanju tesno razporejenih predmetov. Nastanek te vrste dvojnega vida je tudi najpogosteje povezan s paralizo VI živca in moteno inervacijo lateralne rektusne mišice (m. Rectus lateralis), kar vodi v ezotropijo (konvergentni strabizem); z nezadostno divergenco v starosti, idiopatska nezmožnost poravnave oči pri osredotočanju na bližnje predmete (konvergenčna insuficienca) pri otrocih in odraslih; z lateralnim medularnim sindromom - lezija srednjega živčnega snopa, ki se nahaja v možganskem deblu (odgovoren za usklajevanje gibanja oči) in s tem povezano kršitev stranskega pogleda -  internuklearna oftalmoplegija .

Poševna in torzijska diplopija (s poševnim podvajanjem) je povezana s parezo zgornjih in spodnjih rektusnih mišic in lateralnim medularnim sindromom, primarnim orbitalnim tumorjem, nevropatijo okulomotoričnega (III) živca, Parino ali Miller-Fischerjevim sindromom. Bolniki s takšno diplopijo imajo nagnjeno glavo v nasprotni smeri.

Prehodna diplopija (prekinjena) se pojavi pri bolnikih v stanju  katapleksije , z zastrupitvijo z alkoholom, uporabo nekaterih zdravil; s poškodbami glave, kot je pretres možganov. In obstojna diplopija (daljnogled) se razvije, ko se makula ali centralna fovea premakne, pri bolnikih z izolirano lezijo III lobanjskega živca ali dekompenzirano prirojeno paralizo IV živca.

Dvojni vid, povezan z motnjo fuzije - proces centralne in periferne senzorične fuzije, to je kombinacija slik iz vsakega očesa v eno - je opredeljen kot senzorična diplopija.

V primerih, ko se vodoravni osi oči ne ujemata, se lahko podobe levega in desnega očesa mestoma »zamenjajo« in to je binokularna navzkrižna diplopija.

Zapleti in posledice

Glavni zaplet same diplopije je nelagodje, ki ga doživlja bolnik, in nezmožnost izvajanja številnih dejanj (na primer vožnja avtomobila, izvajanje dejanj, ki zahtevajo natančnost). Seveda imajo patologije, ki povzročajo diplopijo, svoje zaplete in posledice.

Diplopija in invalidnost. Močan, nepopravljiv dvojni vid na obeh očesih resno zmanjša zmožnost za delo in lahko privede do invalidnosti.

Diagnostika diplopija

Za diagnosticiranje diplopije sta potrebna temeljita anamneza in klinični pregled bolnika. Izvaja  se pregled očesa  in testiranje očesne gibljivosti  - študija gibanja oči  s Hessovim zaslonskim testom, ki vam omogoča objektivno oceno notranjega in zunanjega obsega vrtenja vsakega očesa.

Pri monokularni diplopiji sta obvezna refraktometrija in okluderski test.

Uporabljajo se tudi druga instrumentalna diagnostika, zlasti  oftalmoskopija , refraktometrija, radiografija orbitalnega območja,  slikanje z magnetno resonanco (MRI) možganov .

Dani so testi: splošna preiskava krvi, za C-reaktivni protein, za raven ščitničnih hormonov, za različna avtoprotitelesa itd. Opravimo analizo likvorja in bakposev solzne tekočine in brisa veznice. [7]

Za bolnike z diplopijo diferencialna diagnoza pomeni iskanje specifičnega vzroka te motnje vida.

Zdravljenje diplopija

Zdravljenje diplopije je vedno odvisno od vzroka. Na primer, s prehodnim binokularnim dvojnim vidom, povezanim s pomanjkanjem konvergence, se diplopija popravi z očali; prizmatična očala se uporabljajo za diplopijo: na lečo očal je pritrjena tako imenovana Fresnelova prizma - tanka prozorna plastična plošča s kotnimi utori, ki ustvarjajo prizmatični učinek (spreminjajo smer slike, ki vstopa v oko).  [8], [9] 

Uporabljajo se obliž ali očala z okluzivno lečo.

Botox (botulinum toksin) se lahko injicira v močnejšo očesno mišico, da popravi oslabljeno ekstraokularno mišico. [10] 

Za diplopijo so predpisane ortoptične vaje po Kashchenku, ki prispevajo k obnovi fuzijskega refleksa oči; podrobno so opisani v publikaciji -  Strabizem - Zdravljenje

Za suhe oči se uporabljajo ustrezne kapljice za oko za diplopijo. In kapljice Oftalek ali Emoksipin z diplopijo, ki vsebujejo metiletilpiridinol hidroklorid, se lahko predpišejo v primeru posttravmatske intraokularne krvavitve ali akutnih motenj možganskega krvnega obtoka pri možganski kapi.

Kirurško zdravljenje se uporablja za odstranjevanje sive mrene, z napredovalim keratokonusom, poškodbami mrežnice, makularno fibrozo; operacija za diplopijo se izvaja za odstranitev tumorja očesne orbite ali možganov, z zlomom orbite, s težavami s ščitnico. [11]

Več informacij v gradivu -  Zdravljenje dvojnega vida

Preprečevanje

Glede na širok nabor vzrokov in dejavnikov tveganja je diplopijo težko preprečiti, v mnogih primerih pa je njeno preprečevanje preprosto nemogoče. Toda pravočasno zdravljenje bolezni, ki vodijo do te težave z vidom, lahko prinese dobre rezultate.

Napoved

Prognoza diplopije je individualna in je v celoti odvisna od osnovnega stanja, ki jo povzroča.