Ekstrapulmonalna tuberkuloza: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Zunajpljučna tuberkuloza - ime, ki združuje oblike tuberkuloze različnih lokalizacije, poleg dihal tuberkuloze, saj ne gre samo za postopek lokalizacije, ampak tudi značilnosti patogenezo, klinične manifestacije, diagnoza in zdravljenje. Incidenca tuberkuloze na splošno se je v zadnjih desetletjih znatno povečala, pri 17 do 19% primerov pa se pojavljajo neplodni primeri.

Poleg ekstrapulmonalne lokalizacije tuberkuloze poleg ICD-10 uporablja klinično klasifikacijo tuberkulozne vanpulmonalne lokalizacije. To je bolj v celoti odraža klinične in morfoloških vidike problema, je osnova za izbiro najboljšega načina zdravljenja (vključno z glavno vlogo v kirurško zdravljenje številnih oblik zunaj-pljučno tuberkulozo lokalizacije) in predvideva registracijo povezanih tuberkulozne lezije.

Lokalizacija razlikuje tuberkulozne urogenitalne, periferne bezgavke, kožo in podkožno tkivo, kosti in sklepe, oči, meninge, trebušne žleze, druge organe. Razširjenost je razdeljena na omejeno in posplošeno obliko. Po morfoloških manifestacijah je izolirana granulacija in uničujoča (kavernozna) tuberkuloza. Teža toka določa zgodnje in zanemarjene oblike.

Oddelek 1 Klinična klasifikacija tuberkuloze vanpulmonalna lokalizacija sistematizira splošno klasifikacijo tuberkuloze različnih organov in sistemov:

• Etologija.
• Razširjenost:
  • lokalna (omejena) tuberkuloza - prisotnost enega osrednjega živčnega sistema v prizadetem organu [za hrbtenico - v enem segmentu vretenc (PDS)];
  • pogost proces je lezija, pri kateri v enem organu obstaja več žarišč tuberkuloznega vnetja (za hrbtenico, poraz dveh ali več sosednjih PDS);
  • Večkratni poraz sistema - poraz tuberkuloze s strani več organov istega sistema (za hrbtenico - dva ali več sosednjih PDS);
  • kombinirana tuberkuloza - poraz dveh ali več organov, ki pripadata različnim sistemom.
• Dejavnost se določi s kombinacijo kliničnih, sevalnih, laboratorijskih in morfoloških podatkov; postopek je označen kot aktiven, neaktiven (umirjen, stabiliziran) ali kot posledica TVL.
  • Aktivna tuberkuloza:
    • vrsta pretoka: progresivno, pomirjujoče in kronično (ponavljajoče se ali pogosto);
    • faze postopka označujejo razvoj primarnega poudarka v skladu z morfološkimi in funkcionalnimi motnjami prizadetega organa; Če se ne ujemajo, se skupni kazalnik določi na najvišji stopnji.
  • Neaktivna tuberkuloza (tiha, stabilizirana); pri bolnikih z zunajpljušno tuberkulozo ostajajo spremembe pri specifičnih organskih organih v odsotnosti kliničnih in laboratorijskih znakov njihove aktivnosti; Preostale spremembe vključujejo brazgotine in omejene majhne kalcinirane žrelu ali abscese.
  • Posledice tuberkuloze zunanje pljučne lokalizacije so ugotovljene pri osebah s kliničnim zdravljenjem specifičnega procesa ob prisotnosti izrazitih anatomskih in funkcionalnih motenj. Ta diagnoza se lahko določi kot je v zadnjem dobrem zdravljenju tuberkuloze in pri bolnikih z na novo odkrite kršitve, združene podatke lahko določimo z veliko verjetnostjo kot posledico prenesenega zunaj-pljučno tuberkulozo lokalizacije.
  • Zapleti ekstrapulmonalne tuberkuloze so razdeljeni na:
    • splošno (toksična in alergijska poškodba organov, amiloidoza, sekundarna imunska pomanjkljivost itd.);
    • Lokalno, neposredno povezano s porazom določenega telesa ali sistema.

Narava sproščanja bakterij in odpornost mikobakterij na zdravilo določajo splošna načela. Klinično zdravljenje ekstrapulmonalne tuberkuloze se ugotovi, ko se po glavnem poteku kompleksa, vključno s kirurškim zdravljenjem, odstranijo vsi znaki aktivne tuberkuloze - klinične, sevalne in laboratorijske. Ta diagnoza se ugotavlja najkasneje 24 mesecev po začetku zdravljenja in pri kirurškem zdravljenju - 24 mesecev po operaciji (pri otrocih - ne prej kot 12 mesecev po operaciji).

Oddelek 2 Klinična klasifikacija tuberkulozne vanpulmonalne lokalizacije odraža klinične oblike in značilnosti procesa tuberkuloze v različnih organih in sistemih.

Omogoča vam oblikovanje klinične diagnoze ob upoštevanju etioloških značilnosti, porazdelitve, lokalizacije procesa, narave njenega poteka in stopnje, resnosti zapletov. To ne samo sistematizira koncept tuberkuloze iz pljučne lokalizacije, ampak ima tudi pozitivno vlogo pri določanju optimalne taktike zdravljenja za takšne bolnike.

Tuberkuloza kosti in sklepov okončin

Tuberkuloza kosti in sklepov - kronična nalezljiva bolezen gibal z mikobakterije M. Tuberculosis povzročajo, označen s tvorbo specifičnih granulomi in progresivno uničenje kosti, kar vodi do izrazitega anatomskih in funkcionalnih motenj prizadetih delov skeleta.

V zadnjih desetih letih se je delež bolnikov v starejših starostnih skupinah povečal za 3,9-krat. 34,2% več aktivna oblika postanejo registrirana specifičnega postopka v sklepih, v 38,5% primerov bolezen spremlja posebno vključevanje drugih organov in sistemov, vključno z različnimi oblikami pljučne tuberkuloze v 23,7% primerov. Tuberkulozni artritis je zapleten zaradi kontraktov v 83,0% primerov, parartikularnih abscesov in fistul v 11,9% bolnikov. Čas diagnoze je v povprečju 12,3 meseca od trenutka, ko se pojavijo prvi simptomi bolezni. Povečala se je specifična težnost progresivnega artritisa, skupnih in skupnih sklepnih poškodb (33,3 in 8,9% opazovanj). Celotna odpornost zdravil na patogene glavnim antibakterijskim zdravilom je dosegla 64,3%. 72,6% bolnikov ima sočno somatsko patologijo.

Tuberkuloza kosti in sklepov je specifična vnetna skeletna bolezen, ki se pojavi v pogojih hematogenega širjenja procesa tuberkuloze.

V zadnjih desetletjih je prišlo do stalnega trenda zmanjševanja incidence te patologije in večina bolnikov je med starejšimi in starejšimi.

Kosti in skupna tuberkuloza predstavljajo 3% vseh primerov tuberkuloze. Glavna lokalizacija procesa tuberkuloze je hrbtenica (več kot 60%). Invalidacija bolnikov je 100%. V konceptu; osteoartikularna tuberkuloza ne vključuje alergijskega artritisa in poliartritisa, ki ga povzroča tuberkuloza druge lokalizacije.

V praksi so najpogostejši tuberkularni spondilitis, gonitis in koksitis. Zelo redka in druga lokalizacija postopka. V večini primerov se proces razvija počasi in neopazno, se razkrije med nastankom deformacij okostja, abscesov, fistule in nevroloških motenj: razpoložljiva tuberkuloza pljuč pokriva proces.

V predartritični fazi postopka so opaženi pritožbe zaradi bolečine v hrbtenici ali sklepih, omejevanje gibanja. Pri palpaciji obstaja oteklina in nežnost mehkih tkiv, občutljivost in zgoščevanje diafize kosti. Simptomi so prehodni, izginejo spontano, vendar se ponovno pojavijo. V tej fazi se lahko postopek ustavi, vendar bolj pogosto gre v naslednji.

Za artritično fazo je značilna triada simptomov: bolečina, motena funkcija prizadetega območja in mišična atrofija. Razvoj bolezni postopoma narašča. Bolečina, ki se je sprva razlila, je na prizadetem območju locirana. Enostavno prisluškovanje na tuberkularnem vretencu povzroča bolečino; Stiskanje kril nožnih kosti povzroči bolečine v prizadetih delih hrbtenice ali kolčnega sklepa (Erichsenov simptom).

Mobilnost sprva omejeno togosti mišic (hrbtenice Korneva značilnim simptomom - "vajeti"), nato pa, kot uničenje kosti in hrustanca spoja, s spreminjanjem kongruence sklepnega površin. Ko spondilitis, zaradi klinasto deformacijo vretenca, tvori kotno sev najprej določi s palpacijo, potem "Nižinski" vystoyaniya postopek, potem obstajajo znaki grbine, ki drugače hondropaticheskogo (Köhler bolezni;. Scheuermann maja et al), ima klinasto obliko. Drugi sklepi se zgostijo zaradi širjenja hrustanca. V kombinaciji z mišično atrofijo, sklep pridobi obliko vretena. Zgosti kožno gubo (simptom Alexandrov), ne le preko spoja, ampak tudi v celotni uda. Ni hiperemije - "hladno vnetje". Pri otrocih, postanki rasti kosti, okončine krajšanje, zapravili mišice postane atrofija, razvili tako imenovane "tabes". Lahko tvorijo "hladno" abscesov (natechnikt), včasih bistveno loči od glavnega ognjišča.

Za postartitno fazo je značilna kombinacija deformacije okostja s funkcionalnimi motnjami.

Nevrološke motnje so običajno povezane s stiskanjem hrbtenjače zaradi njegove deformacije, kar zahteva hitro popravljanje. V tej fazi lahko ostanejo preostali žari iz tuberkuloze, insekti, ki pogosto povzročijo ponovitev procesa.

Diagnoza bolezni je precej zapletena zaradi obrabe kliničnih manifestacij v začetnem obdobju klinična slika podobna normalni vnetnih in degenerativnih bolezni zaščito naj bolnik prisotnost aktivno tuberkulozo ali zgodovine. Pacient se preizkuša popolnoma gola, razkriva kožne spremembe, motnje telesne teže, boleče točke med palpacijo, mišični ton, simptomi Alexandrov in Kornev. Premiki v sklepih in dolžino okončine se določijo s centimeterskim trakom in zravenjem.

Glavni namen diagnozo - identifikacijski postopek preartriticheskoy faza: radiografija ali fluoroskopijo krupnokadrovaya zadevnih delov skeleta, slikanje z magnetno resonanco. V preartriticheskoy faznih centrov kosti osteoporoza definirano, včasih vključkov sekvestracije kosti, poapnevanj, oslabljenih kosti arhitektonike. Radiografski sprememba artritične fazi po postopku prehoda povzročil Skupno: zožitev sklepne špranje ali medvretenčnega prostora (ko je razširjen izlivom), propad sklepnega koncih kosti in vretenc, zagozdene vretenc deformacije, spreminjanjem curke linija obremenitvah (popravljalni osteoporoza).

V postartritični fazi je slika pestra, združuje surovo uničenje z restavrativnimi procesi. Za skupne lezije je značilna razvoj metatuberkulozne artroze: deformacija sklepnih površin, včasih s popolnim uničenjem, nastanek fibularne ankiloze v grozničnem položaju okončin. Kifoskolioz se manifestira kot izrazito klinasto deformacijo vretenc. Žuželke so razkrite v obliki razpršenih senc. Glavni namen diagnoze v tej fazi je določitev preostalih žarišč.

Izvaja se diferencialna diagnoza: z drugimi vnetnimi in degenerativnimi boleznimi (s svetlo vnetno sliko postopka); primarni tumorji in metastaze (prebojna biopsija, ki je obvezna v obeh primerih); sifilis kostov in sklepov (pozitivna serologija na radiografijah - prisotnost sifilitisnega periostitisa in gumijastih osticov).

Zdravljenje poteka v ambulantah ali sanatorijah za posebne zdravstvene ustanove. Tuberkuloza kože in podkožnega tkiva razvija v hematogenim ali limfnega razširjanja drugih žarišč, večina bezgavk, čeprav je vprašanje še neraziskano, ker povezava s tuberkulozo drugih mestih ni opaziti .. Obstaja samo: predpostavka, da je poslabšanje hladno žarišča v bazalni plast, ki nastane zaradi nevroendokrinih motenj ali pritrditve sekundarnih okužb. Opaženi več oblik lupusa th podkožnega tkiva.

Tuberkuloza perifernih bezgavk

Tuberkuloza perifernih bezgavk predstavlja 43% med različnimi vrstami limfadenopatije in je v strukturi pojavnosti zunajlumpne tuberkuloze 50%. Dejanska težava je v dejstvu. Da je v 31,6% primerov ugotovljena kombinacija tuberkuloze perifernih bezgavk z drugimi lokalizacijami določenega procesa, vključno s tuberkulozo dihalnih organov in intratorakalnih limfnih vozlišč.

Tuberkulozni limfadenitis - tuberkuloza perifernih bezgavk je neodvisna bolezen ali je kombinirana z drugimi oblikami tuberkuloze. Obstajajo lokalne in splošne oblike. Lokalno pogosteje so podmaksilarne in cervikalne bezgavke prizadete - 70-80%, manj pogosto aksilarni in ingvinalni - 12-15%. Šteje se, da posplošena oblika vpliva na najmanj tri skupine bezgavk, predstavljajo 15-16% primerov.

Kliniki so opredeljeni s povečanjem limfnih vozlov do 5- 10 mm: so mehki, elastični, mobilni; imajo valovit tok; njihovo povečanje ni povezano s patologijo ENT in orgličnimi boleznimi; tok je počasen. Nato so posledica perifokalne reakcije, značilne za tuberkulozni limfadenitis, okoliške tkiva in sosednje bezgavke. Oblikujemo velike "pakete", tako imenovane tumorske tuberkuloze. V središču je zmehčanje in nihanje zaradi razpadanja kašaste mase. Koža nad njimi je cianotično hiperemična, redčena, odprta s fistulo z nastankom črevesja. Granulacija okoli fistuloznega sevanja je bleda, ločena z "curdled". Luknjice fistule in razjede imajo značilne mostove, kasneje pa se kot zdravljenje napreduje grobe brazgotine, ki nastanejo v obliki vrvic in papil. Fistule se zaprejo za zelo kratko obdobje, po katerem se znova pojavi ponovitev.

Diferencialna diagnoza z nespecifičnim vnetjem, limfogranulomatozo, tumorsko metastazo, dermoidno cisto, sifilisom se izvaja na osnovi biopsije; Najslabši rezultat je punkcija s citološkim pregledom punktata.

Patogeneza tuberkuloze perifernih bezgavk

Po evolucijski-patogenetski klasifikaciji se razlikujejo 4 stopnje tuberkuloze perifernih bezgavk:

• Faza I - začetno proliferativno;
• II. Stopnja - kazeozno:
• Stopnja III - absces;
• IV stopnja - fistulozna (ulcerativna).

Zapleti tuberkuloze perifernih bezgavk

Glavni zapleti tuberkuloze perifernih bezgavk so nastajanje abscesov in fistul (29,7%), krvavitev, posplošitev procesa. Od bolnikov, ki so jih opazili v kliniki, so odkrili zapletene oblike tuberkuloznega limfadenitisa pri 20,4% bolnikov, vključno z abscesi pri 17,4% in s fistulo v 3,0%. Večina bolnikov je vstopila v bolnišnico 3-4 mesece po nastopu bolezni.

[1], [2], [3]

Tuberkuloza meningov

Tuberkuloza meninga ali tuberkuloznega meningitisa je najhujša oblika tuberkuloze. Izjemen dosežek medicine v XX. Stoletju. Postala uspešno zdravljenje meningitisa tuberkuloze, preden je bila uporaba streptomicina popolnoma smrtonosna bolezen.

V predantibakterijskem obdobju je bil tuberkularni meningitis pretežno otroška bolezen. Delež tega med prvimi otroci s tuberkulozo je dosegel 26-37%. Trenutno so otroci z novo diagnosticirano tuberkulozo 0,86%, pri odraslih 0,13%, in skupno incidenco tuberkuloznega meningitisa v letih 1997-2001. Je bilo 0,05-0,02 na 100 tisoč prebivalcev.

Zmanjšanje pojavnosti tuberkulozne meningitis v naši državi doseženo z uporabo cepljenja in ponovno cepljenje z BCG pri otrocih in mladostnikih, kemoprofilakse pri osebah iz skupin s tveganjem za bolezni v tuberkuloze kemoterapijo in uspeh vseh oblik tuberkuloze pri otrocih in odraslih.

Trenutno meningitis tuberkuloze v glavnem povzročajo nevakcinirani otroci BCG v zgodnjih letih, od družinskih stikov, od antisocialnih družin. Pri odraslih vodilni antisocialni način življenja, migranti, bolniki s progresivnimi oblikami pljučne in zunajpljučne tuberkuloze najpogosteje razvijejo tuberkulozni meningitis. Pri teh istih kategorijah bolnikov se ugotavlja najresnejši potek in najslabši rezultati. Pogosto tuberkulozni meningitis predstavlja velike težave pri diagnozi, zlasti pri osebah z nejasnim lokalizacijo tuberkuloze v drugih organih. Poleg tega so zamude pri iskanju zdravnika, netipično za meningitis, kombinacije s progresivnimi oblik pljučne in zunaj-pljučno tuberkulozo, obstoj odpornosti proti zdravilom iz mikobakterij vodi do zmanjšanja učinkovitosti zdravljenja. Zato izboljšanje metod diagnosticiranja in zdravljenja meningitisa tuberkuloze in izboljšanje delovanja TB na splošno ostaja aktualna naloga ftiistike.

Urogenitalna tuberkuloza

Tuberkuloza genitourinarnega sistema je 37% vseh oblik zunajpljučne tuberkuloze. V 80% je kombiniran z drugimi oblikami tuberkuloze, pogostejšimi pljuči. Pri moških je v polovici primerov sočasno prizadeta tako urinarni kot tudi spolni organi, pri ženskah pa se ta kombinacija opazi samo v 5-12% primerov.

Najpogosteje prizadete ledvice so moški v starosti 30-55 let bolne malo bolj pogosto kot ženske. Obstajajo naslednje oblike: tuberkuloza ledvičnega parenhima, tuberkulozne papilitis, kavernozni tuberkuloza, FIBRO-kavernozni tuberkuloze izmed ledvic, renalne kazeomy ali tuberculoma, tuberkulozne pyonephrosis.

Klinični simptomi so skromni, pogosto edini manifest je odkrivanje v urinu mikobakterij. Le nekateri bolniki imajo splošno slabo počutje; nizko stopnjo zvišane telesne temperature, bolečine v hrbtu. Indirektni znak je nenadzorovano zvišanje krvnega tlaka, povečana bolečina v ledvenem območju po prehladih, prisotnost zgodovine tuberkuloze! Ultrazvočni pregled, izločevalna urografija omogočajo zgodnje, pred razvojem fibroze in hidronefroze, da odkrijejo spremembe v parenhimu in ledvični votlini. Toda ista slika je opažena pri drugi ledvični patologiji. Potrdite diagnozo tuberkuloze urinskega sistema, ki omogoča samo večkratno študijo urina na mikobakterij, vzetih pod sterilnimi pogoji. V vseh primerih je posvetovanje urologa obvezno, v idealnem primeru - fti-uirololog, ker je pogosto kombinacija ledvične tuberkuloze s patologijo drugih delov urinskega sistema in spolnih organov.

S tuberkulozo moških spolnih organov je prizadeta predvsem prostata, kasneje epididimis, testis, semenska vezikula in vas deferens. Ob palpaciji: prostata je gosta, nerodna, opazna so področja masti in mehčanja. Nato se prostata skrči, postane ravna, utor se gladi, posamezne kalcifikacije pa so palpirane. Vse te spremembe v obliki uničenja ali kalcifikacije so določene z ultrazvokom prostate. Ko se mehur se pregleda za preostali urin, se zazna disurija. Pri analizah prostate soka, kazeoze in mikobakterij tuberkuloze, vendar je potrebna večkratna študija.

Zdravljenje običajnih antituberkuloznih, fti-uzirolskih, konča, praviloma, impotence in neplodnosti.

Tuberculous chancre

To zbijanje, suppuration in odpiranje bezgavke s tvorbo fistule; razjeda sifilis razlikuje ne tesnilo na dnu in negativne serološke reakcije. TB eritematozus - lokalizirana na obrazu, da se tvori lyupom (gosto gruče do 1 cm), ki se združijo z drugim, da se tvori ravninski infiltrirajo pogosto ulcerirati ali odprli fistule razlikujejo od ateromov (dermoskopija: pritiskom navzdol drsnika - sredi blanširanje vidno infiltracijo kot rumenkasto žele), zavre in Karbunkel (ni njihova značilna ostra bolečina). Strumoderma: najprej v koži pojavi maloboleznenny vozlišče 1-3 cm, kar povečuje v velikosti, enega ali več odprtih pri Zanimiv kanala in ločevanje caseation ploščate ulkusov; razlikovati od gidroadenitom in pioderme (brez bolečin), kožni rak (tsitoskopiya umazanije). Warty lupus pojavi pri bolnikih z odprtim pljučno tuberkulozo v stalnem stiku sputuma s kožo ali v dissector in veterinarji, s preluknjanjem rokavice in kožo pri delu z bolniki s tuberkulozo ali živali, ki se razlikuje od Bradavice prisotnosti okoli infiltracijo corolla cianotični barvo in vnetne platišča na periferiji cianotične rožnate barve. Miliarnega in miliarnega tuberkuloza, ulcerativni označen kožni izpuščaj na koži ali okoli odprtin papul cianotični rožnato barvo, ki so tvorjene v centru ulkusov, lahko tvorimo krvava prevlečena skorja nekroze.

Metastatske oblike vključujejo akutno miliarnega tuberkulozo kože, miliarnega tuberkuloze obraz, rozacea, kot paratuberkoloze, papule nekrotično tuberkulozo na kožo, eritem in steljkah kompaktnega scrofulous. Vse te oblike so ponavadi počasno rast, kronični potek, odsotnost akutnih vnetnih sprememb in hude bolečine, valoviti seveda z odpustitve in poslabšanja v jeseni in spomladi. Vsi bolniki s kožno tuberkulozo ali sumom! Na njem za diferencialno diagnozo in pregled je treba usmeriti na dermatologa.

Abdominalna tuberkuloza

Tuberkuloza črevesja, peritoneja in mezenterije je zelo redka, manj kot 2-3% vseh zunanjih pljučnih oblik tuberkuloze. Najpogosteje prizadete bezgavke v mezenterij in retroperitonealno prostor - do 70% primerov, bodo začeli z vsemi oblikami trebuhu, redko tuberkulozo prebavnega sistema - približno 18% od potrebušnice - do 12%. Bolezen je pri otrocih, vendar odrasli bolniki prevladujejo.

V gastrointestinalnem traktu so najpogosteje prizadeta: požiralnik v obliki več ulkusov, kar povzroči stenozo; želodec z več neučinkovitimi razjedami vzdolž velike ukrivljenosti in v pyloric oddelku, kar vodi do njegove stenoze; ileocekalnem ločimo, včasih z vključitvijo dodatka, ki je skupaj z razvojem sliki kroničnega enterokolitis in kronične slepiča (običajno označuje diagnozo sekundarnih procesov, ki jih je treba ločiti od tiflitom divertikulitisa ali MECKEL); tanko črevo z več ulkusi sluznice in kliniko kroničnega enteritisa. Mesadenitis - limfnih žil in peritonealno vključevanje spremlja stika v fibrozne vnetja jajčnikov in maternice, kar je eden od vzrokov ženske neplodnosti. Simptomi, značilni za tuberkulozo, niso; Clinic prilega konvencionalne vnetne bolezni, vendar je značilno nizko resnih oblikah dolgih in obstojne tekočega procesa, nekoliko spominja onkoprotsessa.

Diagnoza temelji na kompleksni radiografski, endoskopski, laboratorijski in biopsijski citologiji, tuberkulinski diagnostiki s Kohovo reakcijo.

[4], [5], [6], [7], [8]