Izbor bolnikov za presaditev jeter

Presaditev jeter se je pokazala pri bolnikih z nepopravljivo, progresivno poškodbo jeter, če alternativnih zdravljenj ni na voljo. Bolnik in njegovi sorodniki se morajo zavedati kompleksnosti operacije in se pripraviti na možne hude zaplete zgodnjega pooperativnega obdobja in doživljenjskega imunosupresivnega zdravljenja.

Izbor bolnikov za operacijo je še posebej težek zaradi pomanjkanja darovalcev. Izvaja ga odbor za izbiro bolnikov za presaditev. Zaradi resnosti stanja so potencialni prejemniki razdeljeni v nizke, zmerne in visoko rizične skupine. Na žalost, kot se pričakuje operacija, se bolnikovo stanje lahko poslabša, kar povzroči prehod v skupino z višjim tveganjem. Pri bolnikih, ki spadajo v skupino nizkega tveganja (ambulantno), so rezultati zdravljenja veliko boljši in je njihov strošek manjši kot pri bolnikih z visokim tveganjem, ki zahtevajo intenzivno zdravljenje med čakalnim postopkom.

V ZDA se povečuje število bolnikov, ki potrebujejo transplantacijo jeter, vendar se število donatorjev ne spreminja. Število bolnikov, vključenih v čakalni seznam presaditve jeter, zdaj presega število operacij, opravljenih med letom. Pacienti z nizkim tveganjem lahko čakajo na darovalni organ za 6 do 12 mesecev. Pacient z fulminantno jetrno insuficienco (FPN) lahko počaka samo 4 dni. Bolniki z redkimi krvnimi skupinami AB (III) in AB (IV), ki so redki v sistemu ABO, so najdaljši preostali čas v vrsti. Primeren darovalec za otroke lahko najdemo zelo redko, kar je prispevalo k razvoju metode presaditve deljene jeter.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Potencialni prejemniki transplantacije jeter

V Evropi se absolutni znaki za presaditev jeter revidirajo. Glavni pokazatelj operacije je ciroza, vključno s primarno žolčevo cirozo (PBC). Pogosteje so začeli delovati bolniki z akutno in subakutno odpovedjo jeter in atresijo žolčnega trakta, medtem ko se pri bolnikih z jetrnim rakom redkeje izvajajo presaditve.

Ciroza jeter

V vseh bolnikih s terminalnim stadijem ciroze je treba upoštevati možnost možnosti za presaditev jeter. Težko je določiti optimalne pogoje za operacijo. Pri bolnikih, ki so v umirajočem stanju, so možnosti za uspeh minimalne in bolniki, ki lahko dolgo časa vodijo sorazmerno normalno življenjski slog, operacija ni potrebna.

Indikacije za delovanje so povečanje protrombinskega časa (PV) za več kot 5 sekund, zmanjšanje nivoja albumina manj kot 30 g / l in odpornost proti terapiji s ascitesom. Indikacija krvavi iz žil, razširjenih v varikozah, v odsotnosti učinka konzervativne terapije, vključno s skleroterapijo. Stroški presaditve jeter bistveno ne presegajo stroškov podaljšanega konzervativnega in kirurškega zdravljenja komplikacij, kot so krvavitev, koma in ascites.

Operacija pri teh bolnikih je povezana z visokim tveganjem zaradi motenj v sistemu strjevanja krvi in prisotnosti portalske hipertenzije, kar vodi do velike izgube krvi. Pri cirozi jeter je operacija tehnično bolj zapletena, še posebej, če je jetra majhna in je težko odstraniti. Preživetje v vseh oblikah ciroze je skoraj enako.

[7], [8], [9]

Kronični avtoimunski hepatitis

Presaditev jeter se opravi na stopnji ciroze, pa tudi z izraženimi stranskimi učinki kortikosteroidne terapije, kot so osteoporoza in ponavljajoče se okužbe. Po presaditvi se bolezen jeter ne ponovi (glejte poglavje 17).

Preživetje med 9966 bolniki s cirozo jeter, akutno odpovedjo jeter in rakom jeter (podatki iz evropskega registra transplantatov jeter, 1993)

Diagnoza	Letna stopnja preživetja,%	Dveletna stopnja preživetja,%	Tri leta preživetja,%
Ciroza jeter	80	73	71
Akutna odpoved jeter	60	56	54
Rak jeter	64	42	36

Bolezni, pri katerih je morda potrebna presaditev jeter

Ciroza

• Kriptogen
• Avtomatsko
• Hepatitis B (HBV-DNA-negativno)
• Hepatitis D
• Hepatitis C
• Alkohol

Želodčna bolezen holestatike

• Primarna žolčna ciroza
• Atresija žolčnega trakta
• Primarni sklerozirajoči holangitis
• Sekundarni sklerozirajoči holangitis
• Presadka proti gostiteljski bolezni
• Kronična zavrnitev jeter
• Sarkoidoza jeter s holestaznim sindromom
• Kronične reakcije na zdravila (redke)

Primarne presnovne motnje

Fulminantna jetrna odpoved

Maligni tumorji

• Hepatocelularni karcinom
• Epitelioid hemangiendothelioma
• Hepatoblastom

Druge bolezni

• Badda-Chiarijev sindrom
• Sindrom tanko črevo

[10], [11], [12], [13], [14], [15],

Presaditev kroničnega virusnega hepatitisa

Presaditev jeter, opravljena za akutni fulminantni hepatitis (A, B, D in E), ne spremlja ponovno oploditev presadka zaradi zelo nizke ravni viremije. Vendar je pri kroničnem hepatitisu presadek zelo pogosto nagnjen k ponovni okužbi.

Hepatitis B

Rezultati presaditve jeter pri bolnikih s kroničnim hepatitisom B so nezadovoljivi, verjetno zaradi ekstrahepatične replikacije virusa, zlasti v monocitih. Letno preživetje je 80%, vendar je 2-letna stopnja preživetja le 50-60%. Transplantacijo je treba izvesti le, če v serumu ni HBV DNA in HBeAg. Pri HBV-pozitivnih bolnikih je potek transplantacijskega obdobja ponavadi huda, s progresivnim potekom bolezni; V 2-3 letih se razvije ciroza jeter ali ciroza in rak. Pri ponovni implantaciji je remisija še krajša in se hitro nadomesti z recidivom in odpovedjo jeter.

V obdobju po presaditvi se lahko razvije hudo fibrozi holestatski hepatitis s balonsko distrofijo jetrnih celic in matevestrovskih hepatocitov. To je lahko posledica visokega izražanja virusnih antigenov v citoplazmi na ozadju imunodepresije. HBV lahko včasih povzroči citopatski učinek. Poskusi preprečevanja reinfekcije presadka z interferonsko terapijo (IFN) so bili večinoma neuspešni. Dolgotrajna uporaba anti-HBV imunoglobulina zmanjšuje verjetnost ponavljajočimi se okužbami pri bolnikih, HBV-DNA-pozitivne, če je uvedena v fazi bespechonochnom delovanja, nato pa vsak dan za en teden, nato pa vsak mesec za 1 leto, in tudi dlje. To je zelo drag način preprečevanja. Uvedba lamivudina pred presaditvijo in po njej lahko prepreči ponovno ozdravitev. Ganciklovir lahko zmanjša replikacijo HBV. V presajenih jetrih se lahko razvije hepatocelularni karcinom.

Hepatitis D

Po presaditvi jeter s hepatitisom D je okužba presadka skoraj vedno opazna. V presajeni jeter se lahko odkrijejo HDV-RNA in HDAg, v serumu - HDV-RNA. Hepatitis se razvije le s so-okužbo ali superinfekcijo s HBV.

HBV je zavrtel s HDV in okužba s HDV lahko zmanjša incidenco relapsa hepatitisa B. Na splošno je preživetje po presaditvi jeter pri bolnikih, okuženih s HDV, visoko. Letno preživetje je 76%, dveletna stopnja preživetja pa je 71%.

Hepatitis C

Terminalna faza hepatitisa C vse bolj služi kot pokazatelj presaditve jeter; Trenutno se pri tretjini bolnikov operacija opravi natančno v povezavi s tem pogojem.

Skoraj vsi bolniki po presaditvi ponovno okužijo donorski organ. Vir reinfekcije je gostiteljski organizem, saj je virus genotipa pred in po presaditvi podoben. Dejavniki, ki vplivajo na pogostost recidivov, vključujejo genotip 1b. Bolezen se lahko prenese iz antihikvaginijevega pozitivnega dajalca. Trenutno je ta način okužbe manj opazen v povezavi s presejanjem darovalcev za HCV. Kljub obsežni transfuziji krvi se verjetnost transfuzije pozitivne krvi HCV in razvoja hepatitisa C ni povečala.

Letno, dveletno in triletno preživetje bolnikov z dobro funkcijo presaditev je veliko, pri bolnikih s cirozo jeter pa 94, 89 in 87%.

Po presaditvi, tudi v odsotnosti histoloških znakov hepatitisa, je v serumu 10-krat večja raven HCV-RNA. Pogosteje je aktivnost postopka odvisna od količine kortikosteroidov in drugih kemoterapevtskih zdravil, ki se dajejo.

Reinfekcijo se pogosteje opazi po več epizodah zavrnitve.

Hepatitis presadka ima drugačno težo. Značilno je, da so blagi potek in visoko preživetje značilni. Vendar pa daljše spremljanje kaže na povečanje števila bolnikov, ki razvijejo kronični hepatitis in cirozo. Obstojnost HCV lahko povzroči resne poškodbe transplantata, zlasti pri genotipu virusa lb.

Zdravljenje z interferonom daje le začasni učinek in lahko poveča pogostost zavrnitve presadka. Zdi se, da je kombinirano zdravljenje z interferonom in ribavirinom učinkovitejše; se izboljša histološka slika jetrnega tkiva in se zmanjša pogostost zavrnitve organa donatorja.

Neonatalni hepatitis

To bolezen neznane etiologije spremlja zlatenica, razvoj velikanskega celičnega hepatitisa in v redkih primerih jetrna odpoved, ki zahteva presaditev jeter, kar vodi do zdravljenja.

Alkoholna bolezen jeter

V zahodnih državah ti bolniki predstavljajo večino med tistimi, ki potrebujejo presaditev jeter.

[16], [17], [18], [19], [20]

Želodčna bolezen holestatike

Terminska stopnja bolezni žolčnega trakta, ki običajno poteka z lezijo majhnih intrahepatičnih žolčnih kanalov, je ugodna indikacija za presaditev jeter. Funkcija hepatocitov ponavadi traja dlje časa, zato je enostavno izbrati optimalni čas za operacijo. Pri vseh bolnikih v jetrih so znaki razširjene žolčne ciroze, pogosto v kombinaciji z izginotjem žolčnih kanalov ( sindrom izginotja žolčnih kanalov).

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27],

Primarna žolčna ciroza

Letno preživetje po presaditvi jeter presega 75%. Opazovanje je opisano, če so bili v povezavi s primarno bilirno cirozo in primarno pljučno hipertenzijo presajeni trije organi (jetra, pljuča in srce) z dobrim rezultatom 7 let.

Atresija ekstrahepatičnih žolčnih kanalov

Ta bolezen je indikacija za presaditev jeter pri otrocih v 35 do 67% primerov. Rezultati operacije so dobri in z visoko stopnjo preživetja opazujemo normalen fizični in duševni razvoj.

Po raziskovalci na Pittsburgh, dobe opazovanja od 12 do 20 otrok po transplantaciji jeter spreminja od 1 do 56 mesecev, 19% jih je potrebno retransplantacija in 37% - v različnih rekonstrukcijski kirurgije. Glede na rezultate druge študije 36 otrok v skupini, katerih povprečna starost ob transplantaciji jeter je 30 mesecev, je 3-letno preživetje ugotovili, da je 75%.

Prejšnja operacija Kasai otežuje izvajanje presaditve in povečuje število zapletov.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Alajlov sindrom

Presaditev jeter se izvaja samo v primeru hude bolezni. Sočasna kardiopulmonalna bolezen je lahko vzrok smrti, zato je potrebna temeljita predoperativna preiskava.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Primarni sklerozirajoči holangitis

Sepeza in prejšnji kirurški posegi na žolčnih kanalih otežujejo presaditev jeter. Kljub temu so rezultati presaditve dobri, letna stopnja preživetja je 70%, 5-letna stopnja preživetja pa je 57%. Cholangiokarcinom je zaplet, ki znatno zmanjša pričakovano življenjsko dobo. Najpogostejši vzrok smrti je rak debelega črevesa.

Histiocitoza, ki jo povzroča proliferacija celic Langerhans, predstavlja 15-39% primerov sklerozirajočega holangitisa. Rezultati presaditve jeter s to boleznijo so bili dobri.

Druge holestatske bolezni v terminalni fazi

Presaditev je bila opravljena prejemniku kostnega mozga, ki je razvil cirozo zaradi bolezni presadka proti gostitelju (GVHD). Druge redke indikacije za operacijo vključujejo sarkoidozo jeter s holestaznim sindromom in reakcijami kroničnih zdravil (na primer toksični učinek aminazina).

Primarne presnovne motnje

Presajena jetra ohranjajo svojo inherentno presnovno aktivnost. V zvezi s tem se presaditev jeter opravi pri bolnikih z motnjami v delovanju jeter, kar vodi do prirojenih motenj v presnovi. Pri bolnikih, ki trpijo zaradi teh bolezni jeter, presaditev daje dobre rezultate. Pri izbiri bolnikov upoštevajte prognozo bolezni in verjetnost razvoja v dolgotrajnih primarnih jetrnih tumorjih.

Indikacije za presaditev jeter pri presnovnih motnjah:

1. terminalna stopnja bolezni jeter ali predrakavost,
2. pomembne ekstrahepatične manifestacije.

Celotna stopnja preživetja za opazovalno obdobje več kot 5,5 leta je 85,9%.

Nezadostnost alfa1-antitripsina

To je najpogostejša metabolna motnja, kar je znak za presaditev jeter. Hudo poškodbo jeter se opazuje le pri majhni skupini pacientov, vendar se velika nodularna ciroza razvije v približno 15%, preden doseže starost 20 let. Zapleti je hepatocelularni karcinom. Po presaditvi jeter se nivo a1-antitripsina v plazmi normalizira, poškodba pljuč pa se stabilizira. Hude spremembe v pljučih so kontraindikacija kirurgiji, če hkrati s presajanjem jeter ni načrta za presaditev pljuč.

Wilsonova bolezen

Transplantaciji jeter je treba izvajati pri bolnikih s kliničnimi znaki fulminantnega hepatitisa pri mladih bolnikih s hudo jetrno dekompenzirano cirozo in odsotnosti učinka 3-mesečnega ustrezno zdravljenje penicilaminu a in penicilamin so uspešno zdravljenih bolnikov v primeru velikih dekompenzirano boleznijo po prekinitvi. Letno preživetje po presaditvi jeter je približno 68%. Izmenjava bakra se normalizira.

Nevrološke manifestacije so razrešene z različno pogostnostjo

Presaditev jeter pri presnovnih motnjah

Končna stopnja jetrne bolezni ali prekomerni pogoji

• Nezadostnost a1-antitripsina
• Wilsonova bolezen
• Tyrosinemija
• Galaktosemija
• Bolezni akumulacije glikogena
• Proteroforija
• Hemocromatoza je neonatalna
• beta-talasemija
• Cistična fibroza
• Bolezen Bylerja

Pomembne ekstrahepatične motnje

• Primarno oksalaturija tipa I.
• Homozigotna hiperholesterolemija
• Kriegler-Nayarjev sindrom
• Primarne motnje v sistemu koagulacije krvi (faktorji VIII, IX, protein C)
• Okvare cikla sinteze sečnine
• Napake v mitohondrijski dihalni verigi
• Primarna družinska amiloidoza

Bolezni akumulacije glikogena

Presaditev jeter se uspešno izvaja z glikogenazami tipov I in IV; medtem ko bolniki živijo do odraslega statusa.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Galaktosemija

Majhno število bolnikov z pozno diagnosticirano boleznijo ima progresiven razvoj ciroze v otroštvu in mladosti. Takšen bolnik kaže presaditev jeter.

Proteroforija

Ta bolezen lahko privede do končne stopnje ciroze, kar je znak za presaditev jeter. V pooperativnem obdobju se v eritrocitih in v blatu zadrži visoka stopnja protoporfirina, npr. Bolezen ni ozdravljena.

Tyrosinemija

Presaditev jeter je radikalna metoda zdravljenja, zato jo je treba izvesti v zgodnjih fazah bolezni pred razvojem hepatocelularnega karcinoma.

Neonatalna hemohromatoza

Nehotehna hemohromatoza lahko hitro pripelje do smrti. On je manifestacija več bolezni. Rezultati presaditve so dvoumni.

Beta-talasemija

Obstaja poročilo o kombinirani presaditvi srca in jeter pri odraslih bolnikih s homozigotno beta-talasemijo v končnem stadiju odpovedi organov zaradi preobremenitve z železom.

[50], [51], [52], [53], [54], [55],

Cistična fibroza

Presaditev jeter je indicirana s prevladujočo poškodbo jeter. Zapleti so lahko okužba, ki jo povzroča Pseudomonas spp. in Aspergillus spp. Po presaditvi je mogoče izboljšati delovanje pljuč.

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

Bolezen Bylerja

Ta družinska bolezen, ki se pojavi pri intrahepatični holestazi, povzroči smrt zaradi ciroze ali srčnega popuščanja. Presaditev jeter, opravljena s cirozo, vodi v normalizacijo nižje koncentracije apolipoproteina A1 v serumu.

Oksalatrij

Primarna vrsta oksalaturiya s pomanjkanjem encima, vsebovanega v peroksisomov alaninglioksalataminotransferazy sem povzročil, korigirana sočasno presaditev jeter in ledvic. Funkcija srca je obnovljena. Morda je treba presaditev jeter opraviti pred nastankom poškodbe ledvic.

Homozigotna hiperholesterolemija

Presaditev jeter povzroči zmanjšanje serumskih lipidov za 80%. Ponavadi je potrebno opraviti presaditev srca ali koronarni bypass.

Kriegler-Nayarjev sindrom

Presaditev jeter je indicirana za preprečevanje nevroloških zapletov, kadar je raven serumskega bilirubina zelo visoka in ni nadzorovana s fototerapijo.

Primarne motnje v sistemu strjevanja krvi

Transplantaciji jeter izvede na terminalu stopnjah cirozo, virusni hepatitis, ki so se pojavili izid ali C. Kot rezultat, vzdrževana normalne krvne faktorje VIII in IX, in hemofilija strjenem. Popravek pomanjkanja proteina C.

Pomanjkanje encimov sinteze cikla sečnine

Transplantacijo smo izvedli s pomanjkanjem ornitin karbamoiltransferaze, saj so encimi sinteze sečnine lokalizirani predvsem v jetrih. Ni enostavno sprejeti odločitve o potrebi po presaditvi jeter, saj pri nekaterih boleznih, povezanih s kršenjem cikla sinteze sečnine, ostaja normalna kakovost življenja.

[63], [64], [65], [66], [67], [68]

Napake v mitohondrijski dihalni verigi

Te pomanjkljivosti so v srcu bolezni jeter pri novorojenčkih, ki se kažejo v hipoglikemiji in hiperlaktacidemiji, ki nastanejo po zaužitju. Presaditev jeter je pripeljala do zdravljenja takšnih otrok.

[69], [70], [71], [72], [73], [74], [75], [76]

Primarna družinska amiloidoza

Presaditev jeter se izvaja z neozdravljivo polinevropatijo. Stopnja izboljšanja nevroloških simptomov po operaciji je drugačna.

Fulminantna jetrna odpoved

Indikacije za presaditev jeter so fulminantni hepatitis, Wilsonova bolezen, akutna zamaščena jetra nosečnicam, prevelik odmerek zdravil (npr paracetamolom), in hepatitisa z zdravilom inducirana (npr s sprejemom isoniazida in rifampicina povzročilo).

Maligni tumorji

Rezultati presaditve pri bolnikih z malignimi tumorji jeter so kljub previdni predoperativni izključitvi ekstrahepatičnega tumorskega razpona slabi. Pri bolnikih z rakom je operativna smrtnost nizka, vendar je preživetje na dolgi rok najslabše. Navadno vzrok smrti je karcinomotoza. Tumor se ponovi v 60% primerov, kar je lahko posledica uporabe imunosupresivov, da se prepreči zavrnitev.

Periooperativno preživetje je 76%, vendar je letna stopnja preživetja le 50%, 2-letno preživetje pa 31%. Ne glede na tip tumorja, za katerega je bila opravljena presaditev jeter, je 5-letna stopnja preživetja 20,4%. Takšni rezultati upravičujejo izvajanje presaditve.

Hepatocelularni karcinom

Velikost tumorja ne sme presegati 5 cm. V primeru transplantacije multifokalna lezij, proizvedenih v prisotnosti do tremi tumorja velikosti žarišč ne več kot 3 cm. V času presaditve, je pomembno vlogo tudi laparoskopija izboljšuje fazo bolezni [118]. Prisotnost celo mikroskopsko vaskularne invazije tumorja ponovitve in povečuje stopnjo umrljivosti. Predoperativno kemoterapijo ali chemoembolization lahko upočasni pojav ponovitve.

Preživetje v 2 letih je 50%, za bolezni, ki niso povezane z malignimi tumorji, je 83%. V zvezi s tem se postavlja vprašanje, ali je transplantacija jeter od dajalca upravičena pri bolnikih z malignimi tumorji.

Presaditev je lahko prednostnejša za resekcijo z občasnim odkrivanjem majhnih tumorjev pri bolniku s kompenzirano cirozo jeter.

Fibrolamelarni karcinom

Tumor je lokaliziran v jetrih in ciroza je odsotna. Ti bolniki so najprimernejši "kandidati" za presaditev pri vseh bolnikih z malignimi tumorji jeter.

[77], [78], [79], [80], [81], [82], [83]

Epitelioid hemangiendothelioma

Ta tumor predstavlja več osrednjih lezij obeh delcev jeter, ki se razvijajo v ozadju nespremenjenega parenhima. Potek bolezni je nepredvidljiv in verjetnost ponovitve je 50%. Prisotnost metastaz ni kontraindikacija kirurgiji in ne povezuje preživetja. Presaditev jeter je lahko uspešna.

[84], [85], [86], [87]

Hepatoblastom

Kot rezultat transplantacije, 50% bolnikov živi 24-70 mesecev. Slabi prognostični znaki so mikroskopska invazija plovil in anaplazija epitelija z ekstrahepatičnim diseminacijo.

Jetražni apodom

Transplantacija se včasih izvaja kot paliativno zdravljenje celo v prisotnosti sekundarnih tumorskih lezij.

Transplantacija kompleksa trebušnih organov z malignimi tumorji v desnem zgornjem kvadrantu trebuha

Večina organov, ki izvirajo iz embrionalnega anteriornega črevesa, vključno z jetri, dvanajsternikom, trebušno slinavko, želodcem in tankim črevesjem, se odstranijo. Zaradi uporabe močnih imunosupresivov so donorske limfooretične celice krožile brez povzročanja kliničnih znakov GVHD in postanejo neločljivo povezane z prejemnikom; s čimer preprečuje zavrnitev. Transplantacija kompleksa organov je komajda upravičena, saj pacienti ponavadi umrejo zaradi ponovitve tumorja.

Holangiokarcinom

Rezultati presaditve s to boleznijo so nezadovoljivi, saj se tumor običajno ponavlja in pričakovana življenjska doba ne traja 1 leto.

[88], [89], [90],

Badda-Chiarijev sindrom

Kljub primerom uspešne transplantacije jeter je ponovitev tromboze visoka, zlasti pri Budd Chiarijevem sindromu, ki se je razvil kot posledica mieloproliferativne bolezni.

[91], [92], [93]

Sindrom tanko črevo

Kompleksno transplantacijo tankega črevesja in jeter opravljajo bolniki s sindromom kratkega črevesa s sekundarno jetrno okvaro.

Presaditev jeter je indicirana tudi pri cistični fibrozi s sočasno cirozo jeter in pri odraslih z Niemann-Pick boleznijo.