Izvenmaternična nosečnost

Zunajmaternične nosečnosti ni mogoče izpeljati do konca in sčasoma poči ali se ponovi. Pri zunajmaternični nosečnosti se vgnezditev pojavi zunaj maternične votline - v jajcevodu (v njegovem intramuralnem delu), materničnem vratu, jajčniku, trebuhu ali medenici. Zgodnji simptomi in znaki vključujejo bolečine v medenici, vaginalno krvavitev in občutljivost pri gibanju materničnega vratu. Če jajcevod poči, se lahko pojavi sinkopa ali hemoragični šok. Diagnoza temelji na ravneh beta-hCG in ultrazvoku. Zdravljenje je laparoskopsko ali odprto kirurško ali intramuskularno z metotreksatom. [ 1 ]

Epidemiologija

Incidenca zunajmaternične nosečnosti (skupaj 2/100 diagnosticiranih nosečnosti) se povečuje z naraščajočo starostjo matere. Drugi dejavniki tveganja vključujejo anamnezo vnetne bolezni medenice (zlasti zaradi Chlamydia trachomatis), operacijo jajcevodov, predhodne zunajmaternične nosečnosti (tveganje za ponovitev je 10 %), kajenje cigaret, izpostavljenost dietilstilbestrolu in predhodne inducirane splave. Stopnja nosečnosti z intrauterinim vložkom (IUD) je nizka, vendar je približno 5 % takšnih nosečnosti zunajmaterničnih. Tako zunajmaternična kot intrauterina nosečnost se pojavita le pri 1 od 10.000–30.000 nosečnosti, vendar sta pogostejši pri ženskah, ki so imele indukcijo ovulacije ali tehnologije asistirane reprodukcije, kot sta oploditev in vitro in prenos gamet v jajcevod (GIFT); v takih primerih je verjetnost omenjene zunajmaternične nosečnosti 1 % ali manj.

Po razpoložljivih podatkih se 95 % zunajmaterničnih nosečnosti razvije v ampuli, lijaku in prežini jajcevodov. Redko se vgnezditev pojavi v materničnem vratu, na brazgotini carskega reza, v jajčnikih, v trebušni votlini in v mali medenici. Ruptura zunajmaternične nosečnosti povzroči krvavitev, ki je lahko postopna ali dovolj intenzivna, da povzroči hemoragični šok. Intraperitonealna kri povzroči peritonitis.

Incidenca zunajmaternične nosečnosti v splošni populaciji je ocenjena na 1 do 2 % in na 2 do 5 % pri bolnicah, ki so uporabljale tehnologije asistirane reprodukcije.[ 2 ] Zunajmaternične nosečnosti z vgnezditvijo zunaj jajcevoda predstavljajo manj kot 10 % vseh zunajmaterničnih nosečnosti.[1] Zunajmaternična nosečnost v brazgotini carskega reza se pojavi pri 4 % vseh zunajmaterničnih nosečnosti in pri 1 od 500 nosečnosti pri ženskah, ki so imele vsaj en carski rez.[ 3 ] Intersticijska zunajmaternična nosečnost se pojavi na približno 4 % vseh zunajmaterničnih mest vgnezditve in ima do 7-krat višjo stopnjo obolevnosti in umrljivosti kot pri drugih zunajmaterničnih mestih vgnezditve.

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja, povezani z zunajmaternično nosečnostjo, vključujejo starejšo starost matere, kajenje, zunajmaternično nosečnost v anamnezi, poškodbo jajcevodov ali operacijo jajcevodov, predhodne okužbe medenice, izpostavljenost DES, uporabo materničnega vložka in tehnologijo asistirane reprodukcije.

Starejša starost prinaša tveganje za zunajmaternično nosečnost. Starejši jajcevodi imajo verjetno relativno zmanjšano delovanje, kar povečuje nagnjenost k zapoznelemu transportu oocitov. Pri ženskah s predhodno zunajmaternično nosečnostjo je tveganje desetkrat večje kot v splošni populaciji. Ženske, ki načrtujejo oploditev in vitro, imajo povečano tveganje za razvoj zunajmaternične nosečnosti s sočasno intrauterino nosečnostjo, tako imenovano heterotipično nosečnost. Tveganje je pri ženskah, ki načrtujejo oploditev in vitro, ocenjeno na 1:100. Tveganje za razvoj heterotopične nosečnosti je pri ženskah, ki želijo oploditev in vitro, ocenjeno na 1:100.

Simptomi Izvenmaternična nosečnost

Simptomi zunajmaternične nosečnosti so različni. Večina bolnic poroča o bolečinah v medenici, včasih krčih, vaginalni krvavitvi ali obojem. Menstruacija je lahko odsotna ali pa se pojavi pravočasno. Za rupturo je značilna nenadna, huda bolečina, ki jo spremlja omedlevica ali simptomi in znaki hemoragičnega šoka ali peritonitisa. Hitra krvavitev je bolj verjetna pri zunajmaternični nosečnosti v rudimentarnem rogu maternice.

Pri gibanju materničnega vratu se lahko pojavi občutljivost, enostranska ali dvostranska občutljivost adneksov ali otekanje adneksov. Maternica je lahko nekoliko povečana, vendar je povečanje manjše od pričakovanega glede na datum zadnje menstruacije.

Zapleti in posledice

Ženske, ki se pojavijo v zgodnji nosečnosti in imajo teste, ki kažejo na zunajmaternično nosečnost, so med zdravljenjem z metotreksatom izpostavljene tveganju za oslabljeno sposobnost preživetja ploda.[ 4 ] Ženske, ki prejemajo enkratni odmerek metotreksata, imajo veliko tveganje za neuspeh zdravljenja, če se raven hCG ne zniža za 15 % do 4. do 7. dne, kar zahteva drugi cikel zdravljenja. Ženske, ki se pojavijo z vaginalno krvavitvijo in bolečinami v medenici, lahko diagnosticirajo splav, če se zunajmaternična nosečnost nahaja v materničnem vratu. Bolnica ima lahko zunajmaternično nosečnost materničnega vratu in bo zato ogrožena zaradi krvavitve in morebitne hemodinamske nestabilnosti, ko se izvede dilatacija in kiretaža. Zapleti zaradi zdravljenja segajo do neuspeha zdravljenja, saj se lahko pri ženskah pojavi ali razvije hemodinamska nestabilnost, ki lahko kljub zgodnjim kirurškim posegom povzroči smrt.

Diagnostika Izvenmaternična nosečnost

Transvaginalni ultrazvok je ključ do diagnosticiranja suma zunajmaternične nosečnosti. Za potrditev diagnoze so potrebne serijske preiskave s transvaginalnim ultrazvokom, meritvamiserumskega hCG ali obojim. Prvi označevalec intrauterine nosečnosti na ultrazvoku je majhna votlina, ekscentrično nameščena v decidui. Okoli votline se tvorita dva obroča tkiva, zaradi česar je to znak "dvojne decidue". Ta znak običajno postane viden pri 5. tednu nosečnosti na ultrazvoku trebuha. V tem času postane viden rumenjak, vendar je za njegovo identifikacijo potreben transvaginalni ultrazvok. Embrionalni pol postane viden pri transvaginalnem pregledu približno pri 6. tednu nosečnosti. Maternični fibroidi ali visok indeks telesne mase lahko omejijo natančnost ultrazvoka pri odkrivanju zgodnje intrauterine nosečnosti. Magnetna resonanca (MRI) je lahko uporabna v skrajnih primerih, kot je prisotnost velikih obstruktivnih materničnih fibroidov; vendar pa njegova občutljivost in specifičnost zahtevata nadaljnje raziskave, morebitna tveganja zaradi izpostavljenosti gadolinijevemu kontrastnemu sredstvu pa zahtevajo pozornost.

Najboljša diagnostična potrditev zunajmaternične nosečnosti je odkrivanje srčnega utripa ploda zunaj maternične votline na ultrazvoku. Odsotnost zaznavnega srčnega utripa ploda je lahko zavajajoča; vendar se srčni utrip ploda ne razvije v vseh primerih zunajmaternične nosečnosti. Dodatne značilnosti zunajmaternične nosečnosti vključujejo odkrivanje rumenjakove vrečke z rumenjakovo vrečko ali brez nje na zunajmaternični lokaciji ali odkrivanje kompleksne adneksalne mase, ki ni tipičen videz hemoragičnega rumenega telesa. Kadar radiološki pregled ne potrdi ustrezno prisotnosti zunajmaternične nosečnosti, se lahko sumljiva masa z diagnostično laparoskopijo neposredno vizualizira. Neposredna laparoskopija lahko spregleda zelo majhne zunajmaternične nosečnosti, nosečnosti materničnega vratu ali tiste, ki se nahajajo v brazgotini carskega reza.

Na zunajmaternično nosečnost sumimo pri vsaki ženski v rodni dobi z bolečinami v medenici, vaginalno krvavitvijo ali nepojasnjeno sinkopo ali hemoragičnim šokom, ne glede na spolno, kontracepcijsko in menstrualno anamnezo. Klinični pregled (vključno s pregledom medenice) ni dovolj informativen. Diagnoza zahteva določitev hCG v urinu, ta metoda pa je občutljiva pri odkrivanju nosečnosti (zunajmaternične in intrauterine) v 99 % primerov. Če je test hCG v urinu negativen in zunajmaternična nosečnost ni potrjena s kliničnimi podatki ter se simptomi ne ponovijo ali poslabšajo, se nadaljnje preiskave ne izvajajo. Če je test urina pozitiven ali klinični pregled kaže na zunajmaternično nosečnost, je treba opraviti kvantitativno določitev hCG v serumu in ultrazvok medenice. Če je kvantitativni indikator manjši od 5 mIU/ml, lahko zunajmaternično nosečnost izključimo. Ultrazvočne ugotovitve, ki kažejo na zunajmaternično nosečnost (poročane pri 16–32 %), vključujejo kompleksno (mešano trdno in cistično) maso, zlasti v adneksih; prosto tekočino v slepi ulici; in odsotnost gestacijskega vrečka v maternici pri transvaginalnem pregledu, zlasti če je raven hCG višja od 1000–2000 mIU/ml. Odsotnost intrauterinega vrečka z ravnmi hCG, višjimi od 2000 mIU/ml, kaže na prisotnost zunajmaternične nosečnosti. Uporaba transvaginalne in barvne Dopplerjeve ultrazvočne preiskave lahko izboljša diagnozo.

Če je zunajmaternična nosečnost malo verjetna in je bolnica kompenzirana, se lahko ambulantno opravijo serijske meritve hCG. Raven se običajno podvoji vsakih 1,4–2,1 dni do 41. dne; pri zunajmaternični nosečnosti (in splavih) so lahko vrednosti v tem času nižje od pričakovanih in se običajno ne podvojijo tako hitro. Če začetna ocena ali serijske meritve hCG kažejo na zunajmaternično nosečnost, je za potrditev morda potrebna diagnostična laparoskopija. Če diagnoza ni jasna, se lahko izmeri raven progesterona; če je 5 ng/ml, je sposobna preživetja znotrajmaternična nosečnost malo verjetna.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diferencialna diagnoza

Pomembne diferencialne diagnoze, ki jih je treba upoštevati pri zunajmaternični nosečnosti, vključujejo notranji jajčnikov torz, tuboovarijski absces, apendicitis, hemoragični rumeni telesce, rupturo jajčnikove ciste, grozeči splav, nepopoln splav, medenično vnetno bolezen in sečne kamne. Bolničina anamneza in hemodinamski status ob klinični predstavitvi bosta vplivala na vrstni red teh diferencialnih diagnoz, pa tudi na preiskave, potrebne za izključitev teh diagnoz.

Zdravljenje Izvenmaternična nosečnost

Metotreksat, ki se daje intramuskularno ali laparoskopsko, je varno in učinkovito zdravljenje za hemodinamsko stabilne ženske z zunajmaternično nosečnostjo. Odločitev o tem, katero metodo uporabiti, je odvisna od klinične slike bolnice, laboratorijskih in radioloških podatkov ter od informirane izbire bolnice po preučitvi tveganj in koristi posameznega postopka. Bolnicam z relativno nizkimi ravnmi hCG lahko koristi protokol z enim odmerkom metotreksata. Bolnice z višjimi ravnmi hCG lahko potrebujejo režim z dvema odmerkoma. Obstaja literatura, ki kaže, da zdravljenje z metotreksatom ne vpliva negativno na jajčnikovo rezervo ali plodnost. Ravni hCG je treba spremljati, dokler po dajanju metotreksata niso dosežene ravni brez nosečnosti.

Izvaja se tudi zdravljenje hemoragičnega šoka; hemodinamsko nestabilne bolnice potrebujejo takojšnjo laparotomijo. Pri kompenziranih bolnicah se običajno izvede laparoskopska operacija, včasih pa je potrebna tudi laparotomija. Kadar je mogoče, se izvede salpingotomija, običajno z elektrokirurško napravo ali laserjem, da se ohrani jajcevod, oplojeno jajčece pa se evakuira. Salpingektomija je indicirana v primerih ponavljajoče se zunajmaternične nosečnosti in v primerih nosečnosti, večje od 5 cm, kadar so jajcevodi hudo poškodovani in kadar ni načrtovano rojevanje otrok v prihodnosti. Odstranitev le nepopravljivo poškodovanega dela jajcevoda poveča možnost, da bo popravilo jajcevoda obnovilo plodnost. Jajčevod se lahko popravi med operacijo ali ne. Po nosečnosti v rudimentarnem rogu maternice se jajcevod in prizadeti jajčnik običajno ohranita, včasih pa popravilo ni mogoče in je potrebna histerektomija.

Kirurško zdravljenje zunajmaternične nosečnosti je indicirano, kadar metotreksata ni mogoče uporabiti (npr. kadar so ravni hCG > 15.000 mIU/ml) ali kadar je njegova uporaba neučinkovita. Kirurško zdravljenje je potrebno, kadar imajo bolnice katerega od naslednjega: znake krvavitve v trebušni votlini, simptome, ki kažejo na trenutno disecirajočo zunajmaternično maso, ali hemodinamsko nestabilnost.

Kirurško zdravljenje, vključno s salpingostomijo ali salpingektomijo, mora biti odvisno od kliničnega stanja, stopnje okvare jajcevodov in želje po ohranitvi prihodnje reproduktivne funkcije. Preprosto povedano, salpingektomija vključuje delno ali popolno odstranitev jajcevoda. Salpingostomija ali salpingotomija vključuje odstranitev zunajmaternične nosečnosti skozi zarez v jajcevodu, pri čemer ostane na mestu.

Napoved

Ektopična nosečnost je za plod usodna, če pa se zdravi pred rupturo, je materinska umrljivost zelo redka. V Združenih državah Amerike zunajmaternična nosečnost predstavlja 9 % materinskih smrti, povezanih z nosečnostjo.

Bolnice z relativno nizkimi ravnmi beta-hCG imajo verjetno ugodnejšo prognozo glede uspešnega zdravljenja z enkratnim odmerkom metotreksata.[ 9 ] Bolj ko je zunajmaternična nosečnost napredovala, manjša je verjetnost, da bo zdravljenje z enkratnim odmerkom metotreksata zadostovalo. Bolnice, ki se pojavijo v nujnih primerih ali s hemodinamsko nestabilnostjo, imajo večje tveganje za poslabšanje, kot je hemoragični šok ali drugi zapleti v perioperativnem obdobju. Prognoza bo odvisna od zgodnjega prepoznavanja in pravočasnega posredovanja. Izidi plodnosti z ohranitvijo jajcevodov ostajajo kontroverzni, nekateri podatki pa ne kažejo pomembne razlike v stopnjah intrauterine nosečnosti pri primerjavi salpingektomije in konzervativnega zdravljenja jajcevodov.[ 10 ]

Viri

1. Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Incidenca, diagnoza in zdravljenje zunajmaternične nosečnosti z jajcevodom in brez jajcevodov: pregled. Fertil Res Pract. 2015;1:15.
2. Carusi D. Nosečnost neznane lokacije: ocena in vodenje. Semin Perinatol. marec 2019;43(2):95-100.
3. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. Nosečnosti po carskem rezu z brazgotino: sistematični pregled možnosti zdravljenja. J Minim Invasive Gynecol. september-oktober 2017;24(6):915-925.
4. Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. Neobičajna mesta vgnezditve zunajmaternične nosečnosti: Razmišljanje onkraj kompleksne adneksalne mase. Radiografije. 2015 maj-junij;35(3):946-59.
5. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. Metotreksat ne vpliva na jajčnikovo rezervo ali poznejše rezultate asistirane reprodukcije. J Assist Reprod Genet. Maj 2016;33(5):647-656.
6. Odbor za prakso Ameriškega združenja porodničarjev in ginekologov – Bilteni o praksi – Ginekologija. Bilten ACOG št. 193: Zunajmaternična nosečnost zaradi jajcevodov. Obstet Gynecol. Marec 2018; 131(3): e91–e103.
7. Hsu JY, Chen L, Gumer AR, Tergas AI, Hou JY, Burke WM, Ananth CV, Hershman DL, Wright JD. Razlike pri vodenju zunajmaternične nosečnosti. Am J Obstet Gynecol. 2017 jul;217(1):49.e1-49.e10.
8. Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. Diagnostični protokoli za vodenje nosečnosti neznane lokacije: sistematični pregled in metaanaliza. BJOG. Januar 2019;126(2):190-198.
9. Porodništvo: nacionalni vodnik / ur. G. M. Savelyeva, G. T. Sukhikh, V. N. Serov, V. E. Radzinsky. - 2. izd., revidirana in dodatna - Moskva: GEOTAR-Media, 2022.