Krvavitev iz maternice v puberteti

Pubertetna krvavitev iz maternice (PUB) je patološka krvavitev, ki jo povzročajo nepravilnosti pri zavrnitvi endometrija pri mladostnicah z moteno ciklično proizvodnjo spolnih steroidnih hormonov od trenutka prve menstruacije do 18. leta starosti.

Epidemiologija

Pogostost krvavitev iz maternice med puberteto v strukturi ginekoloških bolezni v otroštvu in adolescenci se giblje od 10 do 37,3 %. Več kot 50 % vseh obiskov ginekologa pri mladostnicah je povezanih s krvavitvami iz maternice med puberteto. Skoraj 95 % vseh vaginalnih krvavitev med puberteto je posledica MCPP. Krvavitve iz maternice se najpogosteje pojavijo pri mladostnicah v prvih treh letih po menarhi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vzroki pubertetna krvavitev iz maternice

Glavni vzrok za krvavitve iz maternice v puberteti je nezrelost reproduktivnega sistema v starosti blizu menarhe (do 3 let). Mladostnice s krvavitvami iz maternice imajo okvaro negativne povratne zanke jajčnikov in hipotalamično-hipofizne regije centralnega živčnega sistema. Povečanje ravni estrogena, značilno za puberteto, ne povzroči zmanjšanja izločanja FSH, kar posledično spodbuja rast in razvoj številnih foliklov hkrati. Ohranjanje višjega izločanja FSH od normalnega deluje kot dejavnik, ki zavira izbiro in razvoj dominantnega folikla iz mnogih sočasno dozorevajočih cističnih foliklov.

Odsotnost ovulacije in posledične proizvodnje progesterona s strani rumenega telesa vodi do stalnega vpliva estrogenov na ciljne organe, vključno z endometrijem. Ko proliferirajoči endometrij prepolni maternično votlino, se na določenih območjih pojavijo trofične motnje s posledično lokalno zavrnitvijo in krvavitvijo. Krvavitev se vzdržuje s povečano tvorbo prostaglandinov v dolgo proliferirajočem endometriju. Dolgotrajna odsotnost ovulacije in vpliv progesterona znatno povečata tveganje za krvavitev iz maternice med puberteto, medtem ko je že ena nenamerna ovulacija dovolj za začasno stabilizacijo endometrija in njegovo popolnejšo zavrnitev brez krvavitve.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi pubertetna krvavitev iz maternice

Razlikujejo se naslednja merila za krvavitev iz maternice med puberteto.

• Trajanje vaginalne krvavitve je krajše od 2 ali več kot 7 dni na ozadju skrajšanja (manj kot 21–24 dni) ali podaljšanja (več kot 35 dni) menstrualnega cikla.
• Izguba krvi je večja od 80 ml ali je subjektivno bolj izrazita v primerjavi z normalno menstruacijo.
• Prisotnost intermenstrualne ali postkoitalne krvavitve.
• Odsotnost strukturne patologije endometrija.
• Potrditev anovulatornega menstrualnega cikla v obdobju krvavitve iz maternice (koncentracija progesterona v venskem krvi 21.–25. dan menstrualnega cikla je manjša od 9,5 nmol/l, monofazna bazalna temperatura, odsotnost predovulatornega folikla glede na ehografijo).

Obrazci

Uradno sprejete mednarodne klasifikacije krvavitev iz maternice v puberteti ni. Pri določanju vrste krvavitve iz maternice pri mladostnicah, pa tudi pri ženskah v rodni dobi, se upoštevajo klinične značilnosti krvavitev iz maternice (polimenoreja, metroragija in menometroragija).

• Menoragija (hipermenoreja) je krvavitev iz maternice pri bolnicah z ohranjenim menstrualnim ritmom, pri katerih trajanje krvavitve presega 7 dni, izguba krvi je večja od 80 ml in je v obilnem krvnem izcedku majhno število krvnih strdkov, pojav hipovolemičnih motenj v menstrualnih dneh in prisotnost zmerne in hude anemije zaradi pomanjkanja železa.
• Polimenoreja je krvavitev iz maternice, ki se pojavi na ozadju rednega skrajšanega menstrualnega cikla (manj kot 21 dni).
• Metroragija in menometroragija sta krvavitvi iz maternice brez ritma, ki se pogosto pojavita po obdobjih oligomenoreje in ju zaznamuje periodično povečanje krvavitve v ozadju skromnega ali zmernega krvavitvenega izcedka.

[ 8 ]

Diagnostika pubertetna krvavitev iz maternice

Diagnoza krvavitve iz maternice med puberteto se postavi po izključitvi spodaj naštetih bolezni.

• Spontana prekinitev nosečnosti (pri spolno aktivnih dekletih).
• Bolezni maternice (miom, endometrijski polipi, endometritis, arteriovenske anastomoze, endometrioza, prisotnost intrauterinega kontracepcijskega sredstva, zelo redko adenokarcinom in sarkom maternice).
• Patologija nožnice in materničnega vratu (travma, tujek, neoplastični procesi, eksofitni kondilomi, polipi, vaginitis).
• Bolezni jajčnikov (policistični jajčniki, prezgodnja odpoved, tumorji in tumorjem podobne tvorbe).
• Bolezni krvi [von Willebrandova bolezen in pomanjkanje drugih faktorjev hemostaze v plazmi, Werlhofova bolezen (idiopatska trombocitopenična purpura), Glanzmann-Nagelijeva trombastenija, Bernard-Soulierjeva bolezen, Gaucherjeva bolezen, levkemija, aplastična anemija, anemija zaradi pomanjkanja železa].
• Endokrine bolezni (hipotiroidizem, hipertiroidizem, Addisonova ali Cushingova bolezen, hiperprolaktinemija, postpubertetna oblika prirojene hiperplazije nadledvične žleze, tumorji nadledvične žleze, sindrom praznega turnejskega sedla, mozaična varianta Turnerjevega sindroma).
• Sistemske bolezni (bolezni jeter, kronična ledvična odpoved, hipersplenizem).
• Jatrogeni vzroki - napake pri uporabi: neupoštevanje odmerjanja in režima dajanja, neupravičeno predpisovanje zdravil, ki vsebujejo ženske spolne steroide, in dolgotrajna uporaba visokih odmerkov nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID), antitrombotikov in antikoagulantov, psihotropnih zdravil, antikonvulzivov in varfarina, kemoterapije.

[ 9 ], [ 10 ]

Anamneza in fizični pregled

• Zbiranje anamneze.
• Fizični pregled.
  • Primerjava stopnje telesnega razvoja in spolne zrelosti po Tannerju s starostnimi standardi.
  • Podatki vaginoskopije in pregleda omogočajo izključitev prisotnosti tujka v nožnici, kondilomov, lichen planusa, neoplazm nožnice in materničnega vratu. Oceni se stanje vaginalne sluznice in nasičenost z estrogenom.
    • Znaki hiperestrogenizma: izrazito gubanje vaginalne sluznice, sočen himen, valjasta oblika materničnega vratu, pozitiven simptom "zenice", obilne proge sluzi v krvavem izcedku.
    • Za hipoestrogenemijo je značilna bledo rožnata vaginalna sluznica; njeno gubanje je šibko izraženo, himen je tanek, maternični vrat je subkonične ali stožčaste oblike, krvav izcedek pa ni pomešan s sluzjo.
• Vrednotenje menstrualnega koledarja (menociklogram).
• Pojasnitev psiholoških značilnosti pacienta.

[ 11 ]

Laboratorijske raziskave

• Pri vseh bolnicah z materničnimi krvavitvami med puberteto se opravi splošni krvni test za določitev koncentracije hemoglobina in števila trombocitov.
• Biokemični krvni test: preučevanje koncentracije glukoze, kreatinina, bilirubina, sečnine, serumskega železa, transferina v krvi.
• Hemostaza (določitev aktiviranega parcialnega tromboplastinskega časa, protrombinskega indeksa, aktiviranega časa rekalcifikacije) in ocena časa krvavitve omogočata izključitev grobe patologije sistema strjevanja krvi.
• Določanje β-podenote humanega horionskega gonadotropina v krvi spolno aktivnih deklet.
• Preiskava koncentracije hormonov v krvi: TSH in prosti T za razjasnitev delovanja ščitnice; estradiol, testosteron, dehidroepiandrosteron sulfat, LH, FSH, inzulin, C-peptid za izključitev PCOS; 17-hidroksiprogesteron, testosteron, dehidroepiandrosteron sulfat, cirkadiani ritem izločanja kortizola za izključitev prirojene hiperplazije nadledvične žleze; prolaktin (vsaj 3-krat) za izključitev hiperprolaktinemije; serumski progesteron 21. dan (z 28-dnevnim menstrualnim ciklom) ali 25. dan (z 32-dnevnim menstrualnim ciklom) za potrditev anovulacijske narave krvavitve iz maternice.
• Test tolerance na ogljikove hidrate za sindrom policističnih jajčnikov in prekomerno telesno težo (indeks telesne mase 25 kg/m2 ⁱⁿ več).

Instrumentalne raziskave

• Za diagnosticiranje klamidije, gonoreje in mikoplazmoze se izvaja mikroskopija vaginalnega brisa (obarvanje po Gramu) in PCR materiala, pridobljenega s strganjem z vaginalnih sten.
• Ultrazvok medeničnih organov omogoča določitev velikosti maternice in stanja endometrija, da se izključi nosečnost, okvare maternice (dvoroga, sedlasta maternica), patologije telesa maternice in endometrija (adenomioza, miom maternice, polipi ali hiperplazija, adenomatoza in rak endometrija, endometritis, receptorske okvare endometrija in intrauterine adhezije), oceni velikost, strukturo in volumen jajčnikov, izključi funkcionalne ciste (folikularne, ciste rumenega telesa, ki izzovejo motnje menstrualnega cikla, kot so krvavitve iz maternice, tako na ozadju skrajšanega menstrualnega cikla kot na ozadju predhodne zamude menstruacije do 2-4 tedne s cistami rumenega telesa) in volumetrične formacije v materničnih prilogah.
• Diagnostična histeroskopija in kiretaža maternične votline pri mladostnicah se redko uporabljata in se uporabljata za razjasnitev stanja endometrija, ko se odkrijejo ultrazvočni znaki endometrijskih polipov ali cervikalnega kanala.

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

• Posvetovanje z endokrinologom je indicirano, če obstaja sum na patologijo ščitnice (klinični simptomi hipotiroidizma ali hipertiroidizma, difuzna povečava ali nodularne tvorbe ščitnice pri palpaciji).
• Posvet s hematologom je potreben ob pojavu krvavitve iz maternice v puberteti z menarho, znaki pogostih krvavitev iz nosu, pojavom petehij in hematomov, povečanim krvavitvam iz ureznin, ran in kirurških posegov ter ob odkritju podaljšanja časa krvavitve.
• Posvetovanje s ftiziatrom je indicirano v primerih krvavitve iz maternice med puberteto na ozadju dolgotrajne vztrajne subfebrilne temperature, aciklične narave krvavitve, ki jo pogosto spremlja sindrom bolečine, v odsotnosti patogenega povzročitelja okužbe v izločku iz urogenitalnega trakta, relativne ali absolutne limfocitoze v splošnem krvnem testu, pozitivnih tuberkulinskih testov.
• V primeru krvavitve iz maternice med puberteto na ozadju kroničnih sistemskih bolezni, vključno z boleznimi ledvic, jeter, pljuč, srčno-žilnega sistema itd., se je treba posvetovati s terapevtom.

Diferencialna diagnoza

Glavni cilj diferencialne diagnostike krvavitev iz maternice v puberteti je razjasniti glavne etiološke dejavnike, ki izzovejo razvoj bolezni. Spodaj so navedene bolezni, od katerih je treba razlikovati krvavitve iz maternice v puberteti.

• Zapleti v nosečnosti pri spolno aktivnih mladostnicah. Najprej se razjasnijo pritožbe in anamneza, kar omogoča izključitev prekinjene nosečnosti ali krvavitve po splavu, tudi pri dekletih, ki zanikajo spolne stike. Krvavitev se pogosteje pojavi po kratki zamudi menstruacije, daljši od 35 dni, redkeje pri skrajšanem menstrualnem ciklu, krajšem od 21 dni, ali v časih blizu pričakovane menstruacije. Anamneza praviloma kaže na spolne stike v prejšnjem menstrualnem ciklu. Bolnice se pritožujejo nad otekanjem mlečnih žlez, slabostjo. Krvavi izcedek, običajno obilen, s strdki, s koščki tkiva, pogosto boleč. Nosečnostni testi so pozitivni (določitev β-podenote horionskega gonadotropina v krvi bolnice).
• Okvare sistema strjevanja krvi. Za izključitev okvar sistema strjevanja krvi se pridobijo podatki o družinski anamnezi (nagnjenost staršev h krvavitvam) in podatki o življenjski anamnezi (krvavitve iz nosu, podaljšan čas krvavitve med kirurškimi posegi, pogost in nepojasnjen pojav petehij in hematomov). Krvavitve iz maternice imajo praviloma značaj menoragije, začenši z menarho. Podatki pregleda (bledica kože, modrice, petehije, porumenelost dlani in zgornjega neba, hirzutizem, strije, akne, vitiligo, več rojstnih znamenj itd.) in laboratorijske raziskovalne metode (koagulogram, splošni krvni test, tromboelastogram, določanje koncentracije glavnih faktorjev strjevanja krvi) omogočajo potrditev patologije sistema hemostaze.
• Polipi materničnega vratu in telesa maternice. Krvavitev iz maternice je običajno aciklična, s kratkimi, rahlimi intervali; izcedek je zmeren, pogosto s prameni sluzi. Ultrazvok pogosto razkrije hiperplazijo endometrija (debelina endometrija na ozadju krvavitve je 10-15 mm) s hiperehogenimi formacijami različnih velikosti. Diagnozo potrdimo s histeroskopijo in naknadnim histološkim pregledom odstranjene endometrijske tvorbe.
• Adenomioza. Krvavitev iz maternice med puberteto na ozadju adenomioze je značilna po hudi dismenoreji, dolgotrajnem krvavenju z značilnim rjavim odtenkom pred in po menstruaciji. Diagnozo potrjujejo rezultati ultrazvoka v 1. in 2. fazi menstrualnega cikla ter histeroskopije (pri bolnicah s hudim bolečinskim sindromom in brez učinka zdravljenja z zdravili).
• Vnetne bolezni medeničnih organov. Krvavitev iz maternice je praviloma aciklična, pojavi se po hipotermiji, nezaščitenem, zlasti priložnostnem ali promiskuitetnem (promiskuitetnem) spolnem odnosu pri spolno aktivnih mladostnicah, ob ozadju poslabšanja kronične bolečine v medenici. Zaskrbljujoče so bolečine v spodnjem delu trebuha, disurija, hipertermija, obilna patološka levkoreja zunaj menstruacije, ki ob ozadju krvavitve pridobi oster, neprijeten vonj. Rektoabdominalni pregled razkrije povečano zmehčano maternico, pastoznost tkiv v predelu materničnih okončin; pregled je običajno boleč. Podatki bakteriološkega pregleda (mikroskopija brisov z barvanjem po Gramu, pregled vaginalnega izcedka na prisotnost spolno prenosljivih okužb s PCR, bakteriološki pregled materiala iz zadnjega vaginalnega forniksa) pomagajo razjasniti diagnozo.
• Poškodba zunanjih spolovil ali tujek v nožnici. Za diagnozo so potrebni anamneza in rezultati vulvovaginoskopije.
• Sindrom policističnih jajčnikov. Pri bolnicah z razvojem PCOS, krvavitvami iz maternice med puberteto, skupaj s pritožbami zaradi zapoznele menstruacije, prekomerne rasti dlak, aken na obrazu, prsih, ramenih, hrbtu, zadnjici in stegnih, obstajajo znaki pozne menarhe s progresivnimi motnjami menstrualnega cikla, kot je oligomenoreja.
• Hormonsko proizvajajoče jajčne formacije. Krvavitev iz maternice med puberteto je lahko prvi simptom tumorjev, ki proizvajajo estrogen, ali tumorjem podobnih tvorb jajčnikov. Natančnejša diagnoza je možna po ultrazvočnem pregledu genitalij z določitvijo volumna in strukture jajčnikov ter koncentracije estrogenov v venski krvi.
• Disfunkcija ščitnice. Krvavitev iz maternice med puberteto se običajno pojavi pri bolnicah s subkliničnim ali kliničnim hipotiroidizmom. Bolnice se pritožujejo nad mrzlico, oteklino, povečanjem telesne teže, izgubo spomina, zaspanostjo in depresijo. Pri hipotiroidizmu palpacija in ultrazvok z določitvijo volumna in strukturnih značilnosti ščitnice omogočata odkrivanje njene povečave, pregled bolnic pa prisotnost suhe subikterične kože, pastoznosti tkiv, otekline obraza, povečanja jezika, bradikardije in povečanega časa sprostitve globokih tetivnih refleksov. Določanje vsebnosti TSH in prostega T4 v krvi omogoča razjasnitev funkcionalnega stanja ščitnice.
• Hiperprolaktinemija. Za izključitev hiperprolaktinemije kot vzroka za krvavitev iz maternice v puberteti je indiciran pregled in palpacija mlečnih žlez z razjasnitvijo narave izcedka iz bradavic, določanje vsebnosti prolaktina v krvi, radiografija lobanjskih kosti s ciljno preučitvijo velikosti in konfiguracije turškega sedla ali MRI možganov. Poskusno zdravljenje z dopaminomimetiki pri bolnicah s krvavitvijo iz maternice v puberteti, ki jo povzroča hiperprolaktinemija, pomaga obnoviti ritem in naravo menstruacije v 4 mesecih.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zdravljenje pubertetna krvavitev iz maternice

Indikacije za hospitalizacijo:

• Močna (obilna) krvavitev iz maternice, ki je zdravljenje z zdravili ne olajša.
• Življenjsko nevarno znižanje koncentracije hemoglobina (pod 70–80 g/l) in hematokrita (pod 20 %).
• Potreba po kirurškem zdravljenju in transfuziji krvi.

Zdravljenje krvavitev iz maternice med puberteto brez zdravil

Ni podatkov, ki bi podpirali uporabo nefarmakološke terapije pri bolnicah z materničnimi krvavitvami med puberteto, razen v primerih, ki zahtevajo kirurški poseg.

Zdravljenje krvavitev iz maternice med puberteto z zdravili

Splošni cilji zdravljenja krvavitev iz maternice med puberteto so:

• Zaustavitev krvavitve za preprečevanje akutnega hemoragičnega sindroma.
• Stabilizacija in korekcija menstrualnega cikla ter stanja endometrija.
• Antianemična terapija.

Uporabljajo se naslednja zdravila:

V prvi fazi zdravljenja je priporočljivo uporabljati zaviralce pretvorbe plazminogena v plazmin (traneksamska in aminokaprojska kislina). Intenzivnost krvavitve se zmanjša zaradi zmanjšanja fibrinolitične aktivnosti krvne plazme. Traneksamska kislina se predpisuje peroralno v odmerku 5 g 3-4-krat na dan pri obilnih krvavitvah, dokler se krvavitev popolnoma ne ustavi. V prvi uri je možno intravensko dajanje 4-5 g zdravila, nato pa kapljično dajanje zdravil v odmerku 1 g/h 8 ur. Skupni dnevni odmerek ne sme presegati 30 g. Pri velikih odmerkih se poveča tveganje za razvoj sindroma intravaskularne koagulacije, ob sočasni uporabi estrogenov pa je verjetnost trombemboličnih zapletov visoka. Zdravilo je mogoče uporabljati v odmerku 1 g 4-krat na dan od 1. do 4. dne menstruacije, kar zmanjša količino izgube krvi za 50 %.

Pri uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID), monofaznih kombiniranih peroralnih kontraceptivov (COC) in danazola opazimo znatno zmanjšanje izgube krvi pri bolnicah z menoragijo.

• Danazol se pri bolnicah z materničnimi krvavitvami med puberteto zelo redko uporablja zaradi hudih stranskih učinkov (slabost, poglobitev glasu, izpadanje las in povečana mastnost, akne in hirzutizem).
• Nesteroidna protivnetna zdravila (ibuprofen, diklofenak, indometacin, nimesulid itd.) vplivajo na presnovo arahidonske kisline, zmanjšajo nastajanje prostaglandinov in tromboksanov v endometriju, kar zmanjša količino izgube krvi med menstruacijo za 30–38 %. Ibuprofen se predpisuje v odmerku 400 mg vsake 4–6 ur (dnevni odmerek 1200–3200 mg) na dneve menoragije. Vendar pa lahko povečanje dnevnega odmerka povzroči neželeno povečanje protrombinskega časa in koncentracije litijevih ionov v krvi. Učinkovitost nesteroidnih protivnetnih zdravil je primerljiva z učinkovitostjo aminokaprojske kisline in kombiniranih peroralnih kontraceptivov. Za povečanje učinkovitosti hemostatične terapije je upravičena kombinirana uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil in hormonske terapije. Vendar pa je ta vrsta kombinirane terapije kontraindicirana pri bolnikih s hiperprolaktinemijo, strukturnimi anomalijami spolnih organov in patologijo ščitnice.
• Pri bolnicah z obilnimi in acikličnimi krvavitvami iz maternice se pogosteje uporabljajo peroralni kontraceptivi z nizkimi odmerki s sodobnimi progestogeni (dezogestrel v odmerku 150 mcg, gestoden v odmerku 75 mcg, dienogest v odmerku 2 mg). Etinilestradiol v kombiniranih peroralnih kontraceptivih (COC) zagotavlja hemostatičen učinek, progestogeni pa stabilizacijo strome in bazalne plasti endometrija. Za zaustavitev krvavitve so predpisani le monofazni COC.
  • Obstaja veliko shem za uporabo kombiniranih peroralnih kontraceptivov za hemostatične namene pri bolnicah z materničnimi krvavitvami. Pogosto se priporoča naslednja shema: 1 tableta 4-krat na dan 4 dni, nato 1 tableta 3-krat na dan 3 dni, nato 1 tableta 2-krat na dan, nato 1 tableta na dan do konca 2. pakiranja zdravila. Izven krvavitve se kombinirani peroralni kontraceptivi predpisujejo 3-6 ciklov za uravnavanje menstrualnega cikla, 1 tableta na dan (21 dni uporabe, 7 dni počitka). Trajanje hormonske terapije je odvisno od resnosti začetne anemije zaradi pomanjkanja železa in hitrosti obnavljanja hemoglobina. Uporaba kombiniranih peroralnih kontraceptivov v tej shemi je povezana s številnimi resnimi stranskimi učinki: zvišan krvni tlak, tromboflebitis, slabost in bruhanje, alergije. Poleg tega obstajajo težave pri izbiri ustrezne antianemične terapije.
  • Alternativa je uporaba nizkoodmernih monofaznih kombiniranih peroralnih kontraceptivov (KPK) v odmerku pol tablete vsake 4 ure do popolne hemostaze, saj se največja koncentracija zdravila v krvi doseže 3-4 ure po peroralni uporabi zdravila in se v naslednjih 2-3 urah znatno zmanjša. Skupni odmerek EE se v tem primeru giblje od 60 do 90 mcg, kar je več kot 3-krat manj kot pri tradicionalno uporabljenem režimu zdravljenja. V naslednjih dneh se dnevni odmerek KPK zmanjša - pol tablete na dan. Pri zmanjšanju dnevnega odmerka na 1 tableto je priporočljivo nadaljevati z jemanjem zdravila, pri čemer se upošteva koncentracija hemoglobina. Praviloma trajanje prvega cikla jemanja KPK ne sme biti krajše od 21 dni, šteto od 1. dneva od začetka hormonske hemostaze. V prvih 5-7 dneh jemanja zdravila je možno začasno povečanje debeline endometrija, ki se z nadaljnjim zdravljenjem umiri brez krvavitve.
  • Nato se za uravnavanje menstrualnega ritma in preprečevanje ponovitve krvavitve iz maternice predpisujejo kombinirani peroralni kontraceptivi (KPK) po standardni shemi (21-dnevni tečaji s 7-dnevnimi odmori med njimi). Vse bolnice, ki so zdravila jemale po opisani shemi, so opazile prenehanje krvavitve v 12–18 urah od začetka uporabe in dobro prenašanje ob odsotnosti stranskih učinkov. Uporaba KPK v kratkih tečajih (10 dni v 2. fazi moduliranega cikla ali v 21-dnevnem režimu do 3 mesece) patogenetično ni upravičena.
• Če je potrebna hitra ustavitev smrtno nevarne krvavitve, so zdravila prve izbire konjugirani estrogeni, ki se dajejo intravensko v odmerku 25 mg vsake 4–6 ur, dokler se krvavitev popolnoma ne ustavi, kar se zgodi v prvih 24 urah. Možno je uporabiti tabletno obliko konjugiranih estrogenov v odmerku 0,625–3,75 mcg vsake 4–6 ur, dokler se krvavitev popolnoma ne ustavi, s postopnim zmanjševanjem odmerka v naslednjih 3 dneh na odmerek 0,675 mg/dan ali estradiol po podobni shemi z začetnim odmerkom 4 mg/dan. Po prenehanju krvavitve se predpišejo progestageni.
• Zunaj krvavitev se za uravnavanje menstrualnega cikla peroralno predpisujejo konjugirani estrogeni v odmerku 0,675 mg/dan ali estradiol v odmerku 2 mg/dan 21 dni z obveznim dodatkom progesterona 12–14 dni v 2. fazi moduliranega cikla.
• V nekaterih primerih, zlasti pri bolnicah s hudimi stranskimi učinki, intoleranco ali kontraindikacijami za uporabo estrogenov, se lahko predpiše samo progesteron. Nizka učinkovitost nizkih odmerkov progesterona je bila opažena ob ozadju obilnih krvavitev iz maternice, predvsem v 2. fazi menstrualnega cikla z menoragijo. Bolnicam s obilnimi krvavitvami se predpišejo visoki odmerki progesterona (medroksiprogesteron acetat v odmerku 5-10 mg, mikroniziran progesteron v odmerku 100 mg ali didrogesteron v odmerku 10 mg), bodisi vsaki 2 uri v primeru smrtno nevarne krvavitve bodisi 3-4-krat na dan v primeru obilnih, a ne smrtno nevarne krvavitve, dokler krvavitev ne preneha. Po prenehanju krvavitve se zdravila predpišejo 2-krat na dan, 2 tableti, največ 10 dni, saj lahko dolgotrajna uporaba povzroči ponovno krvavitev. Reakcija odtegnitve progestagena se običajno kaže v obilnih krvavitvah, ki pogosto zahtevajo uporabo simptomatske hemostaze. Za uravnavanje menstrualnega cikla pri menoragiji se lahko medroksiprogesteron predpiše v odmerku 5-10-20 mg/dan, didrogesteron v odmerku 10-20 mg na dan ali mikroniziran progesteron v odmerku 300 mg na dan v drugi fazi (v primeru pomanjkanja lutealne faze) oziroma v odmerku 20, 20 oziroma 300 mg/dan od 5. do 25. dne menstrualnega cikla (v primeru ovulacijske menoragije). Pri bolnicah z anovulacijsko krvavitvijo iz maternice je treba v drugi fazi menstrualnega cikla predpisati progesterone ob ozadju stalne uporabe estrogenov. Progesteron v mikronizirani obliki je mogoče uporabljati v dnevnem odmerku 200 mg 12 dni na mesec ob ozadju neprekinjene estrogenske terapije.

Nadaljevanje krvavitve v ozadju hormonske hemostaze služi kot indikacija za histeroskopijo za razjasnitev stanja endometrija.

Vsem bolnicam z materničnimi krvavitvami med puberteto so predpisani pripravki železa za preprečevanje razvoja anemije zaradi pomanjkanja železa. Dokazana je visoka učinkovitost uporabe železovega sulfata v kombinaciji z askorbinsko kislino v odmerku 100 mg dvovalentnega železa na dan. Dnevni odmerek železovega sulfata je izbran ob upoštevanju koncentracije hemoglobina v krvi. Kriterij za pravilno izbiro pripravkov železa za anemijo zaradi pomanjkanja železa je razvoj retikulocitne krize (povečanje števila retikulocitov za 3-krat ali več 7-10 dni po začetku uporabe). Antianemično zdravljenje se izvaja vsaj 1-3 mesece. Železove soli je treba uporabljati previdno pri bolnikih s sočasno prebavno patologijo.

Natrijev etamsilat v priporočenih odmerkih ima nizko učinkovitost pri zaustavljanju obilnih krvavitev iz maternice.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kirurško zdravljenje

Strganje telesa in materničnega vratu (ločeno) pod nadzorom histeroskopa se pri dekletih izvaja zelo redko. Indikacije za kirurško zdravljenje so:

• akutna obilna krvavitev iz maternice, ki se kljub zdravljenju z zdravili ne ustavi;
• prisotnost kliničnih in ultrazvočnih znakov polipov endometrija in/ali cervikalnega kanala.

Če je treba odstraniti cisto jajčnikov (endometrioidno, dermoidno folikularno ali cisto rumenega telesa, ki traja več kot 3 mesece) ali razjasniti diagnozo pri bolnicah z volumetrično tvorbo v predelu materničnih prilog, je indicirana terapevtska in diagnostična laparoskopija.

Izobraževanje pacientov

• Pacientki je treba zagotoviti počitek, v primeru močne krvavitve pa počitek v postelji. Najstnici je treba razložiti potrebo po obveznem pregledu pri porodničarju-ginekologu, v primeru močne krvavitve pa hospitalizacijo na ginekološkem oddelku bolnišnice v prvih dneh krvavitve.
• Priporočljivo je, da pacientko in njeno ožjo družino obvestite o morebitnih zapletih in posledicah nepozornega odnosa do bolezni.
• Priporočljivo je voditi pogovore, v katerih se razložijo vzroki krvavitve, in poskuša se ublažiti občutek strahu in negotovosti glede izida bolezni. Deklici je treba glede na njeno starost razložiti bistvo bolezni in jo naučiti, kako pravilno upoštevati zdravniška navodila.

Nadaljnje zdravljenje bolnika

Bolnice z materničnimi krvavitvami med puberteto potrebujejo stalno dinamično spremljanje enkrat mesečno, dokler se menstrualni cikel ne normalizira, nato pa se pogostost pregledov lahko omeji na enkrat na 3–6 mesecev. Ultrazvok medeničnih organov je treba opraviti vsaj enkrat na 6–12 mesecev. Vse bolnice je treba usposobiti za pravila vodenja menstrualnega koledarja in ocenjevanja intenzivnosti krvavitve, kar omogoča oceno učinkovitosti terapije.

Bolnike je treba obvestiti o priporočljivosti korekcije in vzdrževanja optimalne telesne teže (tako v primeru pomanjkanja kot presežka) ter normalizacije režima dela in počitka.

Napoved

Večina mladostnic se odzove na zdravljenje z zdravili in v prvem letu razvije polne ovulacijske menstrualne cikle in normalno menstruacijo.

Pri bolnicah s krvavitvami iz maternice med puberteto so na ozadju terapije, namenjene zaviranju nastanka sindroma policističnih jajčnikov v prvih 3-5 letih po menarhi, ponovitve krvavitev iz maternice izjemno redke. Prognoza za krvavitve iz maternice med puberteto, povezane s patologijo sistema hemostaze ali sistemskimi kroničnimi boleznimi, je odvisna od stopnje kompenzacije obstoječih motenj. Dekleta, ki imajo prekomerno telesno težo in se jim v obdobju maternice pri starosti 15-19 let pojavijo ponovitve krvavitev iz maternice, je treba vključiti v skupino tveganja za razvoj raka endometrija.

Najhujša zapleta krvavitve iz maternice v puberteti sta sindrom akutne izgube krvi, ki pa pri somatsko zdravih dekletih redko povzroči smrt, in anemični sindrom, katerega resnost je odvisna od trajanja in intenzivnosti krvavitve iz maternice v puberteti. Smrtnost pri mladostnicah s krvavitvijo iz maternice v puberteti je pogosteje posledica akutne disfunkcije več organov kot posledice hude anemije in hipovolemije, zapletov pri transfuziji polne krvi in njenih komponent ter razvoja ireverzibilnih sistemskih motenj na ozadju kronične anemije zaradi pomanjkanja železa pri dekletih s podaljšanimi in ponavljajočimi se krvavitvami iz maternice.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]