Osteoblastoklastom

Število primerov raka v svetu nenehno narašča. Med lezijami skeletnega sistema je osteoblastoklastom (velikocelični tumor, osteoklastom) vodilni po pogostnosti - benigni tumorski proces, nagnjen k malignosti, ki lahko poškoduje različne kosti skeleta. [1] Primarna klinična slika bolezni poteka neopazno, vendar sčasoma pozornost pritegne otekanje ločenega kostnega območja: tumor raste postopoma, neboleče. Zdravljenje patologije je kirurško, ki vključuje odstranitev osteoblastoklastoma v zdravih tkivih. S pravočasnimi terapevtskimi ukrepi se izid bolezni šteje za spodbudnega.[2]

Epidemiologija

Prvič je ta tumor podrobno opisal francoski kirurg August Nelaton že v 19. Stoletju. Velika celična masa je bila vključena v kategorijo fibroznih osteodistrofij. Patologijo so imenovali z različnimi izrazi: rjav tumor, gigantom, osteoklastoma, lokalna fibrozna osteodistrofija, sarkom velikanskih celic. Ime osteoblastoklastoma je v medicinsko terminologijo uvedel profesor Rusakov.

Do danes strokovnjaki ne dvomijo o tumorskem izvoru osteoblastoklastoma, ki velja za eno najpogostejših kostnih novotvorb. Pri moških in ženskah se bolezen pojavlja približno enako pogosto. Obstajajo opisi družinske in dedne patologije.

Osteoklastom se lahko razvije v skoraj kateri koli starosti. Znani so primeri odkrivanja tumorjev, tako pri enoletnih dojenčkih kot pri 70-letnih starejših. Po statističnih podatkih je skoraj 60% bolnikov s takšno neoplazmo ljudi, starih 20-30 let.

Osteoblastoklastom spada v kategorijo solitarnih tumorjev, običajno solitarnih. Redko se pojavijo podobna žarišča v sosednjih kostnih tkivih. Lezija se najpogosteje razširi na dolge cevaste kosti (skoraj 75% primerov), majhne in ravne kosti trpijo nekoliko manj pogosto.

Dolge cevaste kosti so prizadete predvsem v predelu epimetafize (v otroštvu - v predelu metafize). V tkivu sklepnega in epifiznega hrustanca ni kalitve tumorja. Manj pogosto patologija prizadene območje diafize (manj kot 1% primerov).

Osteoblastoklastom obraznih kosti predstavlja več kot 20% vseh tumorjev s to lokalizacijo.

Strokovnjaki razlikujejo med malignim in benignim osteoblastoklastomom. V otroštvu je maligna patologija redka.

Vzroki osteoklastoma

Zdravniki ne morejo navesti nobenega jasnega vzroka za osteoblastoklastom. Menijo, da lahko pojav patologije vpliva na:

• vnetni procesi, ki prizadenejo kost in periosteum;
• travmatične poškodbe ali ponavljajoče se poškodbe istega področja kosti;
• ponavljajoča se izpostavljenost;
• kršitev tvorbe kosti v prenatalnem obdobju.

V približno sedmih od desetih primerov osteoklastom prizadene dolge kosti, vendar se lahko razširi na sosednje kite in mehka tkiva.

Če se patologija razvije v maksilofacialni regiji, potem je najpogosteje vzrok travma kosti ali nalezljiv proces - na primer po ekstrakciji zoba, ekstirpaciji. Manj pogosto je pojav neoplazme zabeležen v predelu fibule in golenice, reber in hrbtenice.

Pri ženskah so pogosto prizadete roke, prsti na nogah, stegnenice in kolenski sklepi, pri čemer nastane tenosinovialni velikanskocelični tumor difuzne oblike. Tak tumor ima videz goste tvorbe med mehkimi tkivi, lokalizirane v bližini kit. Postopoma se proces razširi na sklepno kost, jo poškoduje in uniči.

Na splošno so vzroki za osteoblastoklastom:

• sprememba ravnovesja hormonov;
• endokrine patologije;
• izpostavljenost poklicnim nevarnostim, slabim navadam;
• iracionalna prehrana;
• dolgotrajna ali nepravilna uporaba nekaterih zdravil;
• parazitske lezije;
• dolgo bivanje v radioaktivnih območjih.

Preobrazba benignega osteoblastoklastoma v maligni tumor je možna pod vplivom:

• pogoste poškodbe patološko spremenjenega kostnega segmenta;
• močne hormonske spremembe (na primer med nosečnostjo);
• ponavljajoče se obsevanje.

Zgoraj našteti dejavniki ne vodijo nujno do pojava patologije, lahko pa negativno vplivajo na ljudi, ki so nagnjeni k razvoju osteoblastoklastoma.

Dejavniki tveganja

Osteoklastom se pogosto razvije pri bolnikih, starejših od 10 let. Pri otrocih, mlajših od 5 let, je patologija zelo redka.

Tveganje za nastanek tumorja se poveča pod vplivom takšnih dejavnikov:

• Neugodne okoljske razmere, prisotnost poklicnih in gospodinjskih nevarnosti, zastrupitev, kronične nalezljive bolezni, parazitske lezije.
• Onkološke patologije v anamnezi, predhodno obsevanje (zlasti več tečajev), druga izpostavljenost sevanju (vključno z življenjem ali delom v radioaktivno nevarnih območjih).
• Pogoste poškodbe, zlomi, modrice, zlomi kosti.
• Genetski dejavniki, genske spremembe ali mutacije, diagnoze raka pri bližnjih sorodnikih.
• Prirojene okvare kosti, motnje skeletne strukture.

Pogosto se okoljski dejavnik ne šteje za glavni razlog in je povsem zaman: okoljski problemi neposredno vplivajo na kakovost zraka, živil in vodni režim območja, kar vedno vpliva na zdravstveno stanje.. Škodljivi učinki ultravijoličnega sevanja so opaženi, če oseba dolgo časa in redno obiskuje plaže in zunanje bazene, dobi sončne opekline.

Vpliv rakotvornih snovi in sevanja najdemo tudi v številnih nevarnih industrijah, povezanih s kemikalijami, kot so nikelj, azbest, žveplova kislina, arzen, pa tudi s predelavo kovin in plastike.

Patogeneza

Velikanskocelični tumor je kompleksna histološko benigna kostna lezija, ki se redko ponovi, čeprav je vsekakor vir »benignih« metastaz in se po obsevanju pogosto spremeni v sarkom. V odsotnosti jasnega histogenetskega izvora je velikanskocelični tumor poimenovan zaradi svojega specifičnega histološkega videza. 
Tipičen morfološki opis je benigna mononuklearna stromalna lezija z velikim številom benignih osteoklastom podobnih velikanskih celic. Imunohistokemične in molekularne študije tkiv osteoklastoma kažejo dve populaciji stromalnih celic, od katerih je ena sestavljena iz proliferirajočih vretenastih celic, ki predstavljajo markerje osteoblastnega izvora,  [3]medtem ko  [4] je druga populacija sestavljena iz poligonalnih celic, ki obarvajo za antigene monocitov/makrofagov CD14+/CD68+. [5] 

Glavne patogenetske značilnosti osteoblastoklastoma:

• tumor vključuje dve vrsti celic: večjedrne velikanske in majhne enojedrne celice;
• najpogosteje so prizadeti distalna stegnenica, proksimalna golenica, distalni radius ter medenica in lopatica (najredkeje hrbtenica);
• lezija je pretežno izolirana in samotna;
• tumor se nahaja v epifizi ali metafizi, ki je znatno otekla, deformirana v obliki velikega tuberkula ali hemisfere;
• patološki proces doseže sklepni hrustanec in se prekine;
• neoplazma se povečuje v vseh smereh, vendar je glavna rast opažena vzdolž osi dolge kosti do diafize;
• prečna dimenzija se diametralno poveča več kot trikrat;
• pri celični različici osteoblastoklastoma je neoplazma sestavljena iz komor, ki so med seboj ločene s popolnimi in delnimi pregradami (kot so milna pena ali nepravilno satje);
• obstaja razhajanje kortikalne snovi, otekanje od znotraj, redčenje, brez periostalnih plasti;
• če je osteoblastoklastom precejšen, se kortikalna snov razreši, neoplazma je obdana s tanko lupino kapsule, ki jo sestavljajo stene površinskih komor;
• pri osteolitični varianti ni vzorca komore, defekt kosti je homogen;
• robna napaka je v obliki krožnika;
• pride do resorpcije kortikalne plasti, ostrenje skorje na liniji lezije, brez spodkopavanja in periostalnih plasti;
• okvara ima jasne konture;
• patološke zlome opazimo pri 12% bolnikov.

Osteoklastom prizadene območja, bogata z mieloidnim kostnim mozgom. Pogosto najdemo izrazito ukrivljenost in skrajšanje kosti - zlasti pri zapozneli diagnozi in zdravljenju. V večini primerov se tumor nahaja ekscentrično, z uničenjem velike večine kondilov kosti. Rentgen prikazuje doseganje subhondralne kostne plasti. V skoraj polovici primerov je prizadet celoten sklepni konec kosti, ki nabrekne, kortikalna plast je uničena, lezija presega meje kosti.

Do danes se osteoblastoklastom le redko šteje za benigni tumor: uvrščamo ga med agresivne neoplazme, predvsem zaradi nepredvidljivosti in velike verjetnosti malignosti.

Simptomi osteoklastoma

Klinične manifestacije v otroštvu in starosti so skoraj enake. Prvi znaki se ne odkrijejo takoj, saj se osteoblastoklastom sprva razvije prikrito in ga je mogoče ugotoviti šele skoraj leto dni po začetku razvoja.

Strokovnjaki delijo simptome na splošne in lokalne. Splošni znaki običajno spremljajo maligni osteoblastoklastom, lokalni znaki pa so prisotni pri benigni neoplazmi.

Splošni znaki niso odvisni od lokacije prizadete kosti:

• huda bolečina na območju rasti tumorja;
• palpatorno škrtanje, kar kaže na rast neoplazme in uničenje kostnega segmenta;
• videz mreže žil nad patološkim žariščem;
• stalno povečanje napenjanja;
• povečana bolečina, ko neoplazma raste;
• kršitev delovanja mišic in sklepov v bližini prizadetega območja;
• povečanje bližnjih bezgavk;
• splošno slabo počutje, utrujenost;
• zvišanje telesne temperature;
• izguba apetita, izguba teže;
• apatija, nemoč.

Lokalne manifestacije so "vezane" na mesto prizadete kosti. Na primer, če se osteoblastoklastoma razvije v kateri koli čeljusti, se simetrija obraza postopoma poruši. Pacient začne doživljati težave z govorom, žvečenjem, včasih se zobje zrahljajo in izpadejo. V hudih primerih nastanejo nekrotična območja, fistule.

90 % tumorjev velikanskih celic kaže tipično epifizno lokacijo. Tumor se pogosto razširi na sklepno subhondralno kost ali celo počiva na hrustancu. Sklep in/ali njegova kapsula so redko prizadeti. V redkih primerih, ko se osteoklastoma pojavi pri otroku, se lezija verjetno nahaja v metafizi. [6]Najpogostejša mesta  [7] v padajočem vrstnem redu so distalna stegnenica, proksimalna golenica, distalni radius in križnica. [8] 50 % osteoklastomov se pojavi v predelu kolena. Druga pogosta mesta vključujejo glavo fibule, proksimalno stegnenico in proksimalno nadlahtnico. Lokalizacija medenice je redka.  Znano je, da se pojavlja multicentričnost ali sinhrono pojavljanje osteoklastoma na različnih lokacijah skeleta, vendar je to izjemno redko  [9]. , [10][11][12]

Če se v nogah razvije osteoblastoklastom, se bolnikova hoja spremeni, sčasoma mišice na poškodovanem spodnjem udu atrofirajo, hoja postane otežena. V nekaterih primerih se pojavijo distrofični kostni procesi, kost postane tanjša. Pojavijo se patološki zlomi, ki jih spremljajo hude bolečine in otekanje tkiva. Lahko se pojavijo zapleti v obliki krvavitev, hematomov, nekroze mehkih tkiv.

Če se osteoklastom razvije v predelu nadlahtnice ali stegnenice, so motene motorične sposobnosti prstnih falang in na splošno delovanje prizadete okončine.

Z malignostjo tumorskega procesa se bolnikovo stanje poslabša. Omembe vredni so naslednji znaki:

• bolečina na prizadetem območju kosti se intenzivira;
• neoplazma se nenehno povečuje;
• kostna tkiva se uničijo, območje takšnega uničenja se razširi;
• žarišče tumorja izgubi jasne meje;
• kortikalna plast je uničena.

Takšne spremembe lahko opazi le specialist pri izvajanju instrumentalne diagnostike.

Benigni osteoblastoklastomi se razlikujejo po postopnem latentnem ali oligosimptomatskem poteku. Sindrom bolečine se pojavi le med napredovanjem patologije, po nekaj mesecih bolnika začne motiti bolečina z obsevanjem. Pri mnogih bolnikih je prvi znak bolezni patološki zlom. Ob postavitvi diagnoze ima približno 12 % bolnikov z osteoklastomom patološki zlom. [13]Prisotnost patološkega zloma naj  [14] bi kazala na bolj agresivno bolezen z večjim tveganjem za lokalno ponovitev in metastatsko širjenje. [15]

Z malignostjo osteoblastoklastoma postane prej neopazen tumor boleč, najdemo znake draženja živčnih končičev. Če je neoplazma primarno maligna, se pojavijo hude, izčrpavajoče bolečine, s hitro rastočo nevrološko sliko.

Osteoklastom pri otrocih

Klinični znaki različnih oblik benignega osteoblastoklastoma pogosto niso enaki. Cistične oblike se dolgo časa ne kažejo simptomatsko, v 50% primerov pa se odkrijejo šele po razvoju patološkega zloma. Tumorski proces se odkrije z močno intraossealno proliferacijo tkiva, s pojavom bolečine. Izrast kostnega mesta se pojavi le z izrazitimi izrastki: bolnik ima razširjeno vensko mrežo, omejeno gibljivost sklepov. Za litično obliko osteoblastoklastoma je značilna hitrejša rast, zgodnji pojav bolečine, vendar se kontrakture pojavljajo manj pogosto.

Najpogosteje v otroštvu osteoblastoklastom prizadene zgornje metafize rame in stegnenice. Nekoliko redkeje se lezija nahaja v spodnji metafizi stegnenice, golenici in fibuli. Pri litični obliki je možno uničenje epifiznega hrustanca z nadaljnjim širjenjem na epifizo, brez prodiranja v sklep (zgibni hrustanec ostane nedotaknjen). Pri aktivni cistični obliki opazimo rast tumorja v osrednjem delu diafize z ostrim redčenjem kortikalne plasti in otekanjem kosti.

Osteoklastomi v otroštvu  so večinoma benigni, lahko pa povzročijo tudi znatno uničenje kosti. S kalitvijo epifiznega hrustanca se rast segmenta okončine upočasni, pojavijo se lahko patološki zlomi, lažni sklepi z izrazito kostno napako in sindrom bolečine.

Pri malignem procesu se neoplazma oblikuje glede na vrsto osteogenega sarkoma: značilna je hitra rast in izrazito uničenje kosti. Za natančno diagnozo otroci opravijo histološki pregled.

Faze

Strokovnjaki razlikujejo med litično in celično-trabekularno stopnjo razvoja osteoblastoklastoma.

1. Za celično-trabekularno stopnjo je značilna tvorba žarišč uničenja kostnega tkiva, ločenih s predelnimi stenami.
2. Za litično stopnjo je značilna tvorba neprekinjenega destruktivnega žarišča, ki je lokalizirana asimetrično glede na osrednjo kostno os. Ko neoplazma raste, se lahko razširi na celoten premer kosti.

Tipičen znak osteoblastoklastoma je ločitev destruktivnega žarišča od zdravega dela kosti. Medularni kanal je ločen od novotvorbe s pomočjo zapiralne plošče.

Obrazci

Glede na klinične in radiološke podatke ter morfološke značilnosti ločimo naslednje osnovne vrste osteoblastoklastomov:

• Celični videz najdemo pretežno pri bolnikih srednjih let in starejših. Neoplazma se razvija počasi in se sčasoma pokaže kot gosta oteklina z nodularno površino, brez možnosti omejitve iz zdrave kosti. Ko je lokaliziran v območju čeljusti, slednji pridobi obliko vretena. Položaj zob se ne spremeni. Tkivo, ki prekriva celični osteoblastoklastom, je anemično. Radiološko se senca loči od velikega števila votlih in celičnih tvorb, ograjenih s pregradami. Iz periosta ni reakcije.
• Cistična oblika osteoblastoklastoma sprva povzroča bolečino. Pri sondiranju tumorja so nekatera področja upogljiva, pojavi se simptom "krčkanja pergamenta". Kost nad neoplazmo postane tanjša, ima gladko, konveksno, kupolasto obliko. Na rentgenskem slikanju žarišče spominja na odontogeno cisto ali ameloblastom.
• Litična vrsta patologije je razmeroma redka, predvsem pri bolnikih v otroštvu in mladosti. Rast raste dovolj hitro. V ozadju redčenja kortikalne plasti se pojavijo bolečine: najprej začnejo motiti v mirovanju, nato - pri sondiranju prizadetega območja. Opažena je razširitev vaskulature čez mesto tumorja. Z lokalizacijo patološkega žarišča v predelu čeljusti so zobje upognjeni, zrahljani. Možni patološki zlomi. Na rentgenskem posnetku je brezstrukturno območje razsvetljenja.

Glede na stopnjo malignosti osteoblastoklastom delimo na benigni (brez celičnega atipizma), primarno maligni in maligni (preoblikovan iz benignega tumorja).

Glede na lokalizacijo se razlikujejo naslednje vrste patologije:

• Periferna oblika osteoblastoklastoma v zgornji čeljusti nima posebnih morfoloških značilnosti, nahaja se na dlesni.
• Osrednja oblika se nahaja znotraj kostne strukture in ima za razliko od periferne oblike hemoragične cone, ki povzročajo rjav odtenek neoplazme. Tumor predstavlja en konglomerat.
• Osteoblastom spodnje čeljusti se nahaja v debelini kostnega tkiva, v območju molarjev in premolarjev. Rast neoplazme se pojavi več let (v povprečju - 3-10 let), spremlja pa jo disfunkcija temporomandibularnega sklepa.
• Osteoklastom zgornje čeljusti se kaže s pojavom izbokline prizadetega območja čeljusti, zrahljanjem zob in asimetrijo obraza. Povečanje tumorja je počasno in neboleče.
• Osteoblastoklastom stegnenice je najpogostejša lokalizacija, ki prizadene območje rasti kosti: večji trohanter, vrat in glavo stegnenice. Manjši trohanter je manj pogosto prizadet (izolirano). Patologijo spremljajo bolečina, deformacija kosti, patološki zlomi.
• Osteoblastoklastom iliuma se pogosto razvije na njegovem dnu. Možno je tudi poškodovati hrustanec v obliki črke Y z uničenjem vodoravne veje sramne kosti ali padajoče veje ischiuma. Patologija poteka sprva asimptomatsko, nato se pojavijo bolečine med vadbo, šepanje.

Zapleti in posledice

Najbolj neugodna posledica benignega osteoblastoklastoma je njegova malignost ali malignost. Maligni velikanskocelični tumor je redek; analiza študij je pokazala incidenco 1,6 % primarnih malignih novotvorb in 2,4 % sekundarnih malignih novotvorb. Zazna se infiltrativna rast, prizadete so najbližje bezgavke, lahko se razširijo metastaze. [16]

Maligni velikanskocelični osteoblastom lahko povzroči metastaze naslednjih vrst:

• vroče (hitro se razvija, aktivno uničuje okoliška tkiva);
• hladno (brez določenega razvoja, dolgo časa v neaktivnem stanju, vendar ima sposobnost preoblikovanja v "vroče");
• nemo (obstaja v anabiotičnem stanju in je po naključju odkrito).

Maligni osteoblastoklastom se lahko pojavi v treh različicah:

1. Primarni maligni tumor ohrani osnovno vrsto strukture, vendar obstaja atipičnost mononuklearnih elementov in prisotnost mitoze v njih.
2. Malignost primarnega benignega tumorja z razvojem vretenastih celic ali osteogenega sarkoma.
3. Malignost po predhodnem zdravljenju - zlasti po neradikalnih posegih ali neracionalni radioterapiji. V takšni situaciji se najpogosteje razvije polimorfni celični sarkom s pljučnimi metastazami.

Na splošno velja, da je maligni osteoklastom sarkom visoke stopnje; [17] vendar raziskovalni dokazi kažejo, da se maligni osteoklastom obnaša kot sarkom nizke do zmerne stopnje. [18] Metastaze se pojavijo pri 1–9 % bolnikov z osteoblastoklastomom, nekatere prejšnje študije pa so povezale incidenco metastaz z agresivno rastjo in lokalnim ponovitvijo. [19], [20]

Po izvedbi kirurških posegov se bolnikom z invalidnostjo ali njeno izgubo dodeli ustrezna skupina invalidnosti.

Diagnostika osteoklastoma

Za diagnozo osteoblastoklastoma je potrebno uporabiti naslednje metode:

• zaslišanje bolnika, natančen pregled in palpacija prizadetega območja kosti, preučevanje anamneze;
• laboratorijska in instrumentalna diagnostika, morfološke študije.

Pri določanju anamneze patologije je zdravnik pozoren na prve manifestacije tumorja, prisotnost in naravo bolečine, prejšnje bolezni in poškodbe, predhodno zdravljenje in značilnosti splošnega stanja. Prav tako je pomembno razjasniti stanje sečil, reproduktivnega, dihalnega sistema, jeter in ledvic, bezgavk, narediti ultrazvočno diagnozo notranjih organov.

Absolutno vsem bolnikom so predpisane preiskave krvi in urina, ki določajo kazalnike beljakovin in frakcij, sialične kisline, fosforja in kalcija. Treba je določiti encimsko aktivnost fosfataz, opraviti difenil test, oceniti C-reaktivni protein itd. Opozoriti je treba, da so laboratorijski parametri za kostne tumorje običajno nespecifični, lahko pa pomagajo pri diferencialni diagnozi. Na primer, pri malignem osteoblastoklastomu so možne spremembe, kot so levkocitoza, pospešen ESR, zmanjšanje beljakovin v krvi in nehemoglobinskega železa, povečanje sialične kisline in alkalne fosfataze. V urinu se pojavi oksiprolin, heksokinaza. V krvnem serumu se povečajo ravni fosforja in kalcija.

Splošno sprejete študije za sum na osteoblastoklastom vključujejo pregledno in vidno rentgensko slikanje, tomografijo. Na rentgenskem posnetku je mogoče razjasniti lokalizacijo, obseg, naravo bolezni, določiti njeno razširjenost v okoliških organih in tkivih. Računalniška tomografija vam omogoča, da raziščete globoko patološko uničenje, določite velikost žarišča v mejah kosti. Vendar pa slikanje z magnetno resonanco še vedno velja za bolj informativno: glede na informacije, pridobljene med študijo, lahko zdravniki zberejo prostorsko sliko, vključno s tridimenzionalno sliko.

Med morfološko študijo se preučuje material, pridobljen med aspiracijo in trepanobiopsijo, oziroma odstranjena kostna področja skupaj z osteoblastoklastomom. Biopsija punkcije se izvede s posebnimi iglami, tumor pa se prebode pod rentgenskim opazovanjem. 

Pri rentgenskem pregledu dolgih cevastih kosti pri bolnikih najdemo osteolitično destruktivno žarišče, lokalizirano po ekscentričnem tipu v predelu epifize. V dinamiki se patologija razhaja proti sklepnemu hrustancu, pa tudi do metafize kosti in lahko zavzema celoten premer (kar je značilno za osteoblastoklastom glave fibule in radiusa). Kortikalna plast je močno stanjšana, otekla, pogosto najdemo delna uničenja. Pri benignem procesu ni periostalne reakcije. Omejitev med neoplazmo in gobasto snovjo je zamegljena, ni jasnosti. Sklerotična meja je v večini primerov odsotna.

Ko je prizadeta hrbtenica, se tumor v 80% primerov nahaja v telesu vretenc. Telo z lokom in procesi je lahko prizadeto, včasih je v patološki proces vključenih več vretenc, obalnih odsekov, sakroiliakalni sklep. Destruktivna žarišča imajo lahko celično strukturo ali litično.

Pri preučevanju večplastnih slik na CT se ugotovi uničenje loka s prečnimi procesi, ki jih na običajnem rentgenskem posnetku ni mogoče videti. Uporaba MRI nam omogoča, da razmislimo o vplivu tumorja na hrbtenjačo. [21], [22]

Primarni maligni osteoblastoklastom na rentgenskem posnetku je opredeljen kot litično destruktivno žarišče z zamegljenimi mejami. V nekaterih primerih je struktura grobo mrežasta. Pojavi se "otekanje" prizadetega kostnega območja, močno redčenje kortikalne plasti z njenim nadaljnjim uničenjem. Kortikalna plošča je od znotraj heterogena. Možna periostalna reakcija.

Pri malignomu sprva benignega osteoblastoklastoma najdemo strukturo destruktivnega žarišča z velikimi, drobnimi ali litičnimi mrežami. Prizadeta kostna površina je "otekla", kortikalna plast je močno stanjšana, z neenakomernimi obrisi po notranji strani. Možen zlom skorje. Periostalna reakcija (šibek Codmanov vizir) ima značaj bulboznega periostitisa.

Za prepoznavanje možnih metastaz je predpisana sonografija, ki pomaga preučiti stanje notranjih organov. [23]

Končno stopnjo pri diagnozi kostnega tumorja predstavlja histološka identifikacija in citološki pregled brisa. Material se vzame z biopsijo (odprto ali punkcijsko).

Diferencialna diagnoza

Benigni osteoblastoklastomi zahtevajo razlikovanje od vseh patologij, ki na rentgenskem slikanju kažejo znake kostne ciste ali lize tkiva. Med temi patologijami:

• fibrozna displazija;
• litični osteogeni sarkom;
• obščitnična osteodistrofija;
• žarišče kostne tuberkuloze;
• anevrizmalna kostna cista.

Če obstajajo velike in napredujoče kostne lezije, je treba sumiti na osteoblastoklastom. Za ta tumor je značilna odsotnost okoliške kostne osteoporoze, destruktivnega procesa iz metafize in poznega prodiranja patologije v epifizo.

Osteodistrofijo obščitnice je mogoče razlikovati od osteoblastoklastoma le z uporabo radiografije in biokemičnih študij.

Težave se lahko pojavijo pri diagnosticiranju osteoblastoklastoma dolgih kosti, pa tudi pri razlikovanju bolezni od osteogenega sarkoma ali cističnih tvorb (kostnih ali anevrizmalnih).

Lokalizacija anevrizmatske ciste je predvsem diafiza ali metafiza. Z ekscentrično lokalizacijo takšne ciste opazimo lokalno otekanje kosti, tanek kortikalni sloj: neoplazma je podolgovata vzdolž kosti, lahko vsebuje apnenčaste delce. Pri centralni lokalizaciji je metafiza ali diafiza simetrično otekla, kar se pri osteoblastoklastomu ne zgodi.

V otroštvu lahko osteoblastoklastom zamenjamo z monokostno vrsto fibrozne osteodisplazije. V tej situaciji je kost deformirana, skrajšana (včasih podaljšana), vendar ne nabrekne, kot pri osteoblastoklastomu. Fibrozna osteodisplazija prizadene predvsem metafizo in diafizo cevastih kosti. Kortikalna plast se lahko zgosti, okoli območij uničenja nastanejo sklerotična območja. Proces razvoja je neboleč, počasen.

Če osteoblastoklastom prizadene spodnjo čeljust, je treba patologijo razlikovati od odontoma, kostnega fibroma, adamantinoma, ciste, ki vsebuje zob.

Zdravljenje osteoklastoma

Cilj zdravljenja je čim bolj zmanjšati obolevnost in povečati funkcionalnost prizadete kosti; Tradicionalno se je to zdravljenje izvajalo s strganjem znotraj lezije s tamponiranjem votline. Nove tehnike, kot je cementacija z uporabo kostnega cementa, so spodbudne, saj pomagajo pri rekonstrukciji in zmanjšajo lokalne ponovitve. [24]

Popolnoma se znebiti osteoblastoklastoma je mogoče le kirurško: tumor se odstrani, kar preprečuje nadaljnjo poškodbo kosti.

Majhne osteoklastome previdno postrgamo s posebno kireto. Nastalo kostno napako nadomesti avtotransplantacija. Pri znatni velikosti tumorja se izvede resekcija kosti, ki ji sledi plastika. [25]..  [26]_ [27]

Zaradi visoke stopnje (25-50 %) lokalnih ponovitev po kiretaži in kostnem presaditvi so kirurge spodbujali, da izboljšajo svoje kirurške postopke z uporabo kemičnih ali fizikalnih adjuvansov, kot so tekoči dušik, akrilni cement, fenol, vodikov peroksid, lokalna kemoterapija ali radioterapija.. [28]Izkazalo se je  [29] , da lokalno adjuvantno zdravljenje pomaga pri nadzoru stopnje ponovitve bolezni. [30]

Če je bolnik iz kakršnega koli razloga kontraindiciran za operacijo, mu je predpisana radioterapija. S pomočjo obsevanja je mogoče ustaviti rast neoplazme in uničiti njeno strukturo. [31]

Možna je tudi uporaba naslednjih metod:

• Intralezijska uporaba steroidov. Ta tehnika je relativno nova in ni bila uporabljena že dolgo. Z injekcijami je mogoče doseči pozitivne rezultate pri majhnih osteoblastoklastomih: tumor se zmanjša. Včasih na koncu zdravljenja žarišče pridobi večjo radiopacitnost v primerjavi z okoliškim kostnim območjem.
• Uvedba alfa-interferona. Na podlagi teorije o žilnem izvoru osteoblastoklastoma so strokovnjaki v prakso uvedli injekcijo alfa-interferona. To zdravilo ima antiangiogeno sposobnost - to pomeni, da upočasni rast krvnih žil. Ta tehnika je postala učinkovita pri približno 50 % bolnikov, vendar se uporablja razmeroma redko, zaradi velikega števila stranskih učinkov – kot so glavobol, splošno poslabšanje počutja, huda utrujenost in invalidnost.

Za zdravljenje malignega (primarnega ali sekundarnega) osteoblastoklastoma se uporablja le kirurški poseg, ki vključuje resekcijo tumorja skupaj z mestom kosti. Pred in po operaciji se bolniku predpiše obsevanje in kemoterapija.

Neoperabilne osteoklastome (npr. Nekatere tumorje križnice in medenice) lahko zdravimo s transkatetersko embolizacijo njihove oskrbe s krvjo. 

• Anti-RANKL terapija

Velikanske celice prekomerno izražajo ključni posrednik v osteoklastogenezi: receptor RANK, ki ga stimulira citokin RANKL, ki ga izločajo stromalne celice. Raziskave denosumaba, monoklonskega protitelesa, ki se specifično veže na RANKL, so privedle do impresivnih rezultatov zdravljenja, kar je privedlo do njegove odobritve s strani ameriške uprave za hrano in zdravila (FDA). [32]Denosumab je  [33] primarno namenjen bolnikom z velikim tveganjem za ponovitev po začetni operaciji in lokalni ponovitvi.

Operacija

Različne študije kažejo, da je široka resekcija povezana z manjšim tveganjem za lokalno ponovitev v primerjavi z intralezijsko kiretažo in lahko poveča preživetje brez recidiva s 84 % na 100 %. [34]...  [35]Vendar  [36] je široka resekcija povezana z višjo stopnjo kirurških zapletov in ima za posledico funkcionalno okvaro, ki običajno zahteva rekonstrukcijo. [37]..  [38]_ [39]

Če je osteoblastoklastom lokaliziran v dolgih cevastih kosteh, je mogoče uporabiti takšne kirurške posege:

• Odstranitev robov z alo ali avtoplastiko se izvaja z benignim osteoblastoklastomom, ki se počasi razvija, s celično strukturo, ki se nahaja na periferiji epimetafize. Lahko se pritrdi s kovinskimi vijaki.
• Če tumorski proces sega do diametralne sredine kosti, se odstrani 2/3 kondila in del diafize s sklepnim predelom. Napaka je zapolnjena z alograftom hrustanca. Uporabite močne spojne vijake in vijake. Povezava alografta in kortikalne plasti gostiteljske kosti se izvede poševno, da se izognemo ugrezanju sklepa.
• Če je epimetafiza uničena ali pride do patološkega zloma, se izvede segmentna resekcija s sklepno izolacijo in zamenjavo okvare z alograftom. Pritrjen s palico na cement.
• V primeru patološkega zloma in malignosti osteoblastoklastoma v proksimalnem delu stegnenice se opravi totalna artroplastika kolka.
• Pri odstranjevanju sklepnih končnih segmentov v kolenskem sklepu se uporablja presaditev alo-polsklepa z uporabo močne fiksacije. Morda individualna totalna artroplastika s titanovim podolgovatim steblom in nadaljnja obsevalna terapija.
• Če je agresiven tumor lokaliziran na območju distalnega konca golenice, se izvede resekcija z osteoplastično artrodezo gležnja. Ko je talus poškodovan, se uporablja ekstirpacija kosti s podaljšano artrodezo po Zatsepinu.
• Če je patološko žarišče lokalizirano v predelu vratnega vretenca, se izvaja sprednji dostop do vretenc. Anterolateralni pristop je možen s previdno izpostavljenostjo žrela in sprednje strani vretenc lobanjskemu dnu.
• Nivo Th ₁ -Th ₂  uporabljamo sprednji dostop s poševno sternotomijo v tretji medrebrni prostor. Plovila se nežno premaknejo navzdol. Če se žarišče nahaja v 3.-5. Torakalnem vretenci, se izvede anterolateralni pristop in resekcija tretjega rebra. Lopatica se premakne nazaj, ne da bi pri tem odrekla mišice. Težave se lahko pojavijo pri dostopu do sprednjih površin zgornjih sakralnih vretenc. Uporabljajo se anterolateralni retroperitonealni desni dostop, natančna ločitev žil in sečevoda.
• Če zaznamo hudo destrukcijo vretenc ali širjenje tumorja na loke v torakalni in lumbosakralni hrbtenici, se izvede transpedikularno-translaminarna fiksacija z odstranitvijo prizadetih vretenc in avtoplastiko.
• Če se osteoblastoklastom nahaja v sramnih in ischialnih kosteh, se prizadeto območje odstrani znotraj meja zdravih tkiv brez kostnega presadka. Če sta prizadeta dno in streha acetabuluma, je indicirana odstranitev z nadaljnjo osteoplastično zamenjavo okvare.
• Če sta križnica in L ₅  uničena, opravimo posteriorno odstranitev prizadetih delov in stabilizacijo s transpedikularno fiksacijo. Nato se neoplazma odstrani z retroperitonealno metodo, čemur sledi presaditev kosti.

Preprečevanje

Posebnih preventivnih ukrepov za preprečevanje nastanka osteoblastoklastoma ni. Za namene preprečevanja strokovnjaki priporočajo redni rentgenski pregled vsakih 1-2 leti za pravočasno odkrivanje takšnih tumorjev in njihovo zdravljenje.

Če oseba pri sebi odkrije kakršno koli kostno utrjevanje, se mora nemudoma posvetovati z zdravnikom: splošnim zdravnikom, ortopedom, onkologom, travmatologom, vertebrologom.

Dodatni zdravstveni nasveti vključujejo:

• izogibajte se poškodbam, zastrupitvam, jejte pravilno in v celoti, ohranjajte telesno aktivnost;
• pravočasno se posvetujte z zdravnikom, tudi pri boleznih mišično-skeletnega sistema;
• obvezno obiščite zdravnika in opravite diagnostični pregled, če se pojavi kakšna neoplazma neznanega izvora.

Napoved

Pri bolnikih z osteoblastoklastomom je izid bolezni odvisen od številnih dejavnikov, kot so značilnosti razvoja tumorja, njegova malignost ali benignost, lokalizacija, razširjenost, pravočasnost zdravljenja itd. V zadnjih letih so rezultati zdravljenja malignih tumorjev kosti so postali veliko bolj progresivni. Zdravniki uporabljajo kombiniran pristop, po potrebi uporabljajo intenzivno polikemoterapijo. Hkrati je odstotek petdesetih ozdravljenih bolnikov več kot 70-odstoten.

Strokovnjaki pravijo o pozitivni prognozi, če se osteoblastoklastoma v celoti odstrani takoj, ni recidivov. Če je le mogoče, kirurgi vedno poskušajo izvajati organoohranjevalne operacije, s hkratnim presaditvijo kosti, le v nekaterih primerih pa govorimo o pohabljanju posegov, po katerih človek ne more več izvajati določenih dejanj: spremeniti je treba svoj življenjski slog. V takih situacijah zdravniki razumejo izraz "okrevanje" kot "odsotnost tumorskih procesov". Takšni bolniki potrebujejo kasnejšo dolgotrajno rehabilitacijo, ortopedsko in včasih psihološko pomoč.