Placentarna insuficienca in sindrom intrauterinega zaostanka v rasti

Placentna insuficienca (PI) je klinični sindrom, ki ga povzročajo morfofunkcionalne spremembe v posteljici in motnje kompenzacijskih in prilagoditvenih mehanizmov, ki zagotavljajo normalno rast in razvoj ploda ter prilagajanje ženskega telesa nosečnosti. Placentna insuficienca je posledica kompleksne reakcije ploda in posteljice na različna patološka stanja materinega telesa in se kaže v kompleksu motenj transportnih, trofičnih, endokrinih in presnovnih funkcij posteljice, ki so v osnovi patologije ploda in novorojenčka. Njene klinične manifestacije so sindrom zaostanka v rasti ploda in/ali fetalna hipoksija.

Placentna insuficienca je patofiziološki pojav, ki ga sestavlja kompleks motenj trofičnih, endokrinih in presnovnih funkcij posteljice, kar vodi v njeno nezmožnost vzdrževanja ustrezne in zadostne izmenjave med materjo in plodom. Sindrom placentne insuficience ima večfaktorsko naravo. Zdaj je ugotovljeno, da ta patološki pojav spremlja skoraj vse zaplete v nosečnosti. Po podatkih iz literature je običajen splav zapleten zaradi placentne insuficience v 47,6–77,3 % primerov. Hkrati obstaja neugodno ozadje za začetek nosečnosti, ki ga povzročajo hormonska insuficienca, funkcionalna in strukturna inferiornost endometrija, kronični endometritis, malformacije maternice, avtoimunske in druge motnje reproduktivnega sistema, ki pogosto vodijo do nastanka ne le razvojne zamude pri plodu, temveč tudi hude kronične hipoksije.

Zastoj v rasti ploda (FGR), intrauterini zastoj v rasti ploda, majhna teža za gestacijsko starost in nizka porodna teža so izrazi, ki se uporabljajo za opis ploda, ki zaradi genetskih ali okoljskih dejavnikov ni dosegel svojega rastnega potenciala. Splošno sprejeta meja gestacijske starosti je <10. percentil.

Epidemiologija

Placentna insuficienca se pri nosečnicah enako pogosto pojavlja pri porodniški in ekstragenitalni patologiji in predstavlja 22,4–30,6 %. Tako se v primeru grozečega splava placentna insuficienca diagnosticira pri več kot 85 % žensk, v primeru gestoze pri 30,3 %, v primeru arterijske hipertenzije pri 45 %, v primeru anemije in izoserološke nezdružljivosti krvi matere in ploda do 32,2 %, v primeru mioma maternice pri 46 %, v primeru sladkorne bolezni pri 55 %, v primeru motenj presnove lipidov pri 24 % nosečnic. Perinatalna umrljivost v primeru placentne insuficience doseže 40 %, perinatalna obolevnost pa 738–802 ‰. Hkrati delež hipoksično-ishemične poškodbe osrednjega živčnega sistema predstavlja 49,9 %, kar je 4,8-krat več kot v primeru nezapletene nosečnosti; Respiratorna odpoved in aspiracijski sindrom opazimo pri 11 % novorojenčkov, ukrepi oživljanja pa so potrebni pri 15,2 %. Incidenca IUGR se v populaciji giblje od 10 do 23 % donošenih novorojenčkov v razvitih oziroma državah v razvoju. Pogostost IUGR se povečuje z zmanjševanjem gestacijske starosti. Prisotnost prirojenih malformacij, intrauterine hipoksije, prehodnih kardiorespiratornih motenj, kromosomskih aberacij, intrauterinih okužb in prezgodnjega rojstva znatno (do 60 %) povečajo tveganje za perinatalne izgube.

Tako je med donošenimi novorojenčki, ki tehtajo 1500–2500 g, perinatalna umrljivost 5–30-krat višja, med otroki, ki tehtajo manj kot 1500 g, pa 70–100-krat višja kot med novorojenčki z normalno gestacijsko težo. Placentalna insuficienca je potencialni vzrok za prezgodnji porod, preeklampsijo, začasno ustavitev rasti ploda in mrtvorojenost, kar lahko prizadene 10–15 % nosečnosti. [ 1 ], [ 2 ]

70 % plodov in novorojenčkov, katerih telesna teža ni višja od 10. percentila za gestacijsko starost, je majhnih zaradi konstitucijskih dejavnikov (ženski spol, pripadnost matere določenim etničnim skupinam, pariteta rojstev, značilnosti teže in višine matere), vendar se pri teh otrocih stopnje perinatalne umrljivosti ne razlikujejo od stopenj umrljivosti pri otrocih z normalno telesno težo za gestacijsko starost.

Zmerna in huda omejitev rasti ploda sta opredeljeni s telesno težo od 3 do 10 percentilov oziroma < 3 percentilov.

Obrazci

Zaradi večfaktorske etiologije ni splošno sprejete klasifikacije placentne insuficience. Glede na strukturne enote, v katerih se pojavljajo patološki procesi, ločimo tri oblike placentne insuficience:

1. hemodinamske, ki se kažejo v uteroplacentalnem in fetal-placentalnem bazenu;
2. placentalna membrana, za katero je značilno zmanjšanje sposobnosti placentalne membrane za prenos presnovkov;
3. celično-parenhimsko, povezano z oslabljeno celično aktivnostjo trofoblasta in posteljice.

Obstaja tudi primarna fetoplacentalna insuficienca, ki se pojavi pred 16. tednom nosečnosti, in sekundarna fetoplacentalna insuficienca, ki se razvije pozneje.

• Primarna placentalna insuficienca se pojavi med implantacijo, zgodnjo embriogenezo in placentacijo pod vplivom različnih dejavnikov (genetskih, endokrinih, infekcijskih itd.), ki vplivajo na starševske gamete, zigoto, blastocisto, razvijajočo se placento in ženski reproduktivni sistem kot celoto. Značilne so anatomske spremembe v strukturi, lokaciji in pritrditvi placente, pa tudi okvare vaskularizacije in motnje zorenja horiona. Poleg tega se pri tej obliki fetoplacentalne insuficience pogosteje kot v populaciji odkrivajo malformacije ploda, kromosomske nepravilnosti in intrauterine okužbe.
• Sekundarna fetoplacentalna insuficienca se razvije pod vplivom eksogenih dejavnikov in jo opazimo v drugi polovici nosečnosti.

Fetoplacentalna insuficienca (primarna in sekundarna) ima akutni ali kronični potek.

• Akutna placentna insuficienca se pojavi kot posledica obsežnih infarktov placente in prezgodnje odstopitve normalno locirane placente z nastankom retroplacentalnega hematoma, kar lahko povzroči smrt ploda.
• Kronična placentna insuficienca se pojavlja pri vsaki tretji nosečnici v skupini z visokim tveganjem za perinatalno patologijo. Razvije se zgodaj in traja dolgo časa zaradi motenj kompenzacijsko-adaptivnih mehanizmov v kombinaciji z motnjami krvnega obtoka, involucijsko-distrofičnimi spremembami in vnetjem/poslabšanjem, povezanim z boleznijo ženske med nosečnostjo.

Trenutno je bolj primerno razlikovati med dekompenziranimi, subkompenziranimi in kompenziranimi oblikami. Ta klasifikacija temelji na stopnji zaostanka v rasti ploda, prisotnosti in resnosti znakov kronične intrauterine fetalne hipoksije, stopnji hemodinamskih motenj v sistemu mati-placenta-plod, resnosti motenj hormonske funkcije posteljice in učinkovitosti zdravljenja.

Proces rasti ploda je sestavljen iz treh zaporednih faz.

• Prva faza - faza celične hiperplazije - traja prvih 16 tednov nosečnosti.
• Druga faza je faza sočasne hiperplazije in hipertrofije, ki pomeni sočasno povečanje števila celic in povečanje njihove velikosti, in traja med 16 in 32 tedni.
• Tretja faza je celična hipertrofija, ki traja od 32. tedna do poroda in je značilna po hitrem povečanju velikosti celic. Pri kvantitativni oceni hitrosti rasti ploda je bilo ugotovljeno, da se pri enoplodni nosečnosti poveča teža ploda za 5 g/dan pri 14–15 tednih, za 10 g/dan pri 20 tednih in za 30–35 g/dan pri 32–34 tednih. Nato se stopnja pridobivanja teže zmanjša.

Klasifikacija sindroma zaostanka v rasti ploda je možna le pri izvajanju razširjene ultrazvočne fetometrije med dinamičnim pregledom nosečnice. Glede na obliko ločimo naslednje: simetrični - z enakomernim zaostankom vseh fetometričnih kazalnikov (20-30 % vseh opazovanj); asimetrični - prevladujoče zmanjšanje velikosti plodnega trebuha (70-80 %) in mešani - zmanjšanje vseh fetometričnih kazalnikov s prevladujočim zmanjšanjem velikosti (obsega) plodnega trebuha (5-10 %).

Glede na resnost v prenatalnem obdobju ločimo naslednje:

• Stopnja I - fetometrični parametri zaostajajo za 1–2 tedna za pričakovanimi za gestacijsko starost;
• II stopnja - zamuda 2-4 tedne;
• Stopnja III - zamuda več kot 4 tedne.

Diagnostika Placentarna insuficienca in sindrom upočasnjene rasti ploda

Za diagnozo zastoja v rasti ploda (FGR) je pomembno natančno oceniti gestacijsko starost. Čeprav se ta vrednost običajno izračuna na podlagi zadnje menstruacije, je zanesljivost te ocene, če je znana z gotovostjo, nizka, ker se čas ovulacije razlikuje. Ultrazvok v prvem trimesečju lahko natančneje določi datum nosečnosti.

Tako v razvitih kot v državah v razvoju ter pri vseh rasnih in etničnih skupinah obstaja pozitivna povezava med skupnim povečanjem telesne teže matere in porodno težo ploda. Nezadostno povečanje telesne teže v zgodnji nosečnosti (manj kot 4,3 kg) pred 24. tednom je neodvisen napovedovalec nizke porodne teže.

Serijska ocena višine dna dna

Serijsko merjenje višine fundusa je preprosta metoda za ocenjevanje rasti ploda. Meritve se izvajajo od fundusa do sramne simfize z neelastičnim trakom s centimetrsko stranjo navzdol.

Biokemični označevalci

Coyle in Brown sta leta 1963 poročala o bistveno nižjih ravneh estriola v urinu pri nosečnicah z majhnimi dojenčki. Razvoj radioimunskih testov je olajšal prehod z estriola v urinu na estriol v krvi. Žal je znatna dnevna variabilnost v hitrosti izločanja z urinom in dnevne spremembe plazemskih koncentracij otežile interpretacijo. Človeški placentni laktogen (hPL) je bil prvič predlagan v poznih šestdesetih letih prejšnjega stoletja kot označevalec delovanja posteljice. Študije normalnih in nenormalnih nosečnosti so privedle do koncepta nevarnega območja ploda, v katerem so koncentracije hPL v plazmi pod 4 μg/ml po 30. tednu nosečnosti razvrščene kot nenormalno nizke in kažejo na nosečnost z visokim tveganjem. Ker pa se lahko v povezavi z normalnimi koncentracijami hPL pojavi znatno število smrti ploda, ta test ni bil široko uporabljen [2].

Ultrazvočna biometrija

Ultrazvočne meritve biparietalnega premera, obsega glave, obsega trebuha in dolžine stegnenice se zabeležijo in primerjajo s 50. percentilom ustreznega parametra v pripravljenih populacijskih grafikonih. Meritve pod 10. percentilom so zelo sumljive na IGR, meritve pod 3. percentilom pa so nedvoumen dokaz IGR. Povečanje obsega trebuha za manj kot 1 cm v 14 dneh prav tako kaže na IGR.

Ponderalni indeks

Ocenjena teža ploda [3] je manjša od 10. percentila. Na podlagi Ponderal indeksa sta opisani dve vrsti hPL:

Simetrični FGR. Ti dojenčki imajo normalen Ponderalov indeks, pri katerem sta teža in dolžina omejeni v rasti, dojenčki pa imajo majhen obseg glave. Priporočljiva je zgodnja omejitev rasti.

Asimetrični FGR. Ti otroci imajo nizek Ponderalov indeks, kjer je teža omejena bolj kot dolžina. Pri teh otrocih se zaostanek v rasti začne pozneje.

Amnijska tekočina se izolira iz fetalnega urina in dihalnih poti. Pri IUGR preusmerjanje krvi iz splanhničnega obtoka povzroči zmanjšan ledvični pretok krvi, zmanjšano hitrost glomerularne filtracije in s tem zmanjšan volumen tekočine. Indeks amnijske tekočine se meri tako, da se sešteje navpična globina žepov amnijske tekočine zunaj popkovnice v vsakem od štirih kvadrantov maternice. Skupna globina 5 cm ali več je normalna. Podobno je normalen en sam navpični žep amnijske tekočine, ki meri več kot 2 cm.

Drug znak IGR je prisotnost kalcijevih usedlin v posteljici, kar kaže na staranje posteljice. Odkrivanje posteljice 3. stopnje pred 36. tednom je potrditveni dokaz IGR [3].

Vloga Dopplerja. Doppler materničnih arterij

Maternične arterije zagotavljajo večino oskrbe maternice s krvjo. Med nosečnostjo se pretok krvi v maternici poveča za 10- do 12-krat zaradi trofoblastne invazije miometrija in decidualnih spiralnih arterij ter 50-odstotnega povečanja volumna krvi pri materi. Dopplerjeva valovna oblika maternične arterije je edinstvena in se spreminja z napredovanjem nosečnosti. V zgodnji nosečnosti je za maternični krvni obtok značilen visok upor in nizek pretok, kar ima za posledico valovno obliko s konstantno končno diastolično hitrostjo in neprekinjen pretok krvi naprej skozi celotno diastolo. Ko se trofoblastna invazija in modifikacija spiralne arterije nadaljujeta, se perfuzija posteljice poveča in uteroplacentalni krvni obtok postane sistem z visokim pretokom in nizkim uporom, kar ima za posledico valovno obliko z visokim končnim diastoličnim pretokom.

Ko sta normalna trofoblastna invazija in modifikacija spiralnih arterij prekinjeni, se poveča upor proti pretoku krvi v materničnih arterijah in zmanjša perfuzija posteljice. Ti patološki procesi so ključne značilnosti, skupne razvoju preeklampsije in IUGR.

Prospektivna študija Zimmermanna in sodelavcev [ 3 ] je ocenila uporabnost dopplerskega ultrazvoka materničnih arterij, opravljenega med 21. in 24. tednom, pri napovedovanju poznejšega razvoja preeklampsije in zastoja urina (IUGR). Ugotovili so 175 žensk z visokim tveganjem za razvoj hipertenzivnih motenj v nosečnosti ali IUGR in 172 nosečnosti z nizkim tveganjem. Vztrajno zarezovanje ali povečan RI v materničnih arterijah ali povečan RI v uteroplacentalnih arterijah so bili opredeljeni kot nenormalne dopplerske značilnosti. [ 4 ]

Na podlagi trenutno razpoložljivih podatkov ni dovolj dokazov, da bi priporočili ultrazvok materničnih arterij Doppler kot splošno presejalno metodo za vse nosečnosti. Če se izvaja v skupini z visokim tveganjem, ima določeno vrednost pri prepoznavanju nosečnosti, ki lahko zahtevajo pogostejše merjenje krvnega tlaka.

Popkovnična arterija (PA) je bila prva žila, ki so jo preučevali z Dopplerjem. Do približno 15. tedna nosečnosti je v PA mogoče zaznati diastolični pretok. Z naraščajočo gestacijsko starostjo se končna diastolična hitrost povečuje zaradi zmanjšanja placentnega upora. To se odraža v zmanjšanju S/D ali PI. Ker horionsko žilje doživlja aterosklerotične procese, to vodi v lokalno ishemijo in nekrozo. Popkovnična arterija kaže naraščajočo impedanco, kar sprva zavira pretok naprej med diastolo in ga sčasoma obrne. Te ugotovitve so bile povezane z neželenimi perinatalnimi izidi. Kadar se odkrije spremenjen diastolični pretok, je treba razmisliti o uporabi steroidov za prezgodnjo zrelost pljuč in porod.

Srednja možganska arterija (MCA) je še ena žila, ki jo dobro opiše Dopplerjev ultrazvok in na katero je prav tako vplival IUGR. MCA običajno kaže diastolični pretok z nizko amplitudo, ki se poveča ob prisotnosti fetalne hipoksije kot označevalca možganske vazodilatacije. To najpogosteje predstavlja poznejšo fazo hipoksičnega procesa in se običajno pojavi po spremembah v maternični arteriji.[ 5 ]

Dhand in sodelavci [5] so v prospektivni študiji s 121 ženskami, od katerih jih je bilo 71 žensk z visokim tveganjem za IUGR, 50 žensk pa je imelo zdrave plodove, primerjali dopplerjeve indekse MCA z dopplerskimi indeksi popkovnične arterije. Napovedna vrednost dopplerskega slikanja popkovnične arterije za odkrivanje nenormalnega izida ploda je bila pri MCA 94 % v primerjavi z 83 % za popkovnično arterijo. Občutljivost je bila za MCA 71 % v primerjavi s 44 % za popkovnično arterijo. Avtorji so tako zaključili, da so dopplerjski indeksi MCA boljši napovedovalec izida ploda pri IUGR v primerjavi s popkovnično arterijo glede na občutljivost in napovedno vrednost.

Zaporedje nenormalnih dogodkov, ki napovedujejo neugoden perinatalni izid, se začne z odsotnostjo pretoka v miokardu na koncu diastoličnega obdobja. Kasnejše ugotovitve vključujejo nenormalno Dopplerjevo pulzatilnost srednjega arterijskega ventrikla (z zmanjšanim intrakranialnim tlakom) in nenormalen pretok v ductus venous (odsoten ali obrnjen pretok med atrijsko kontrakcijo) ter obrnjen pretok v atrijski slinavki. Te spremembe so pomembno povezane s perinatalno umrljivostjo.

Obravnava plodov z nenormalnimi Dopplerjevimi vrednostmi je odvisna od gestacijske starosti. Pri zrelih plodovih je nadaljevanje nosečnosti malo koristno, čas do dekompenzacije pa je pri teh plodovih običajno krajši, zato je priporočljiv porod. Sprožitev poroda je lahko primerna pri tistih z zanesljivim spremljanjem srčnega delovanja ploda. Pri nezrelih plodovih je potrebno skrbno spremljanje.

Če v atrijski fibrilaciji ni zaznan končni diastolični pretok, je treba dvakrat na teden meriti biofizikalni profil (BDP) in Dopplerjeve indekse, priporoča pa se dnevno štetje fetalnih udarcev. V primeru obrata pretoka pri atrijski fibrilaciji ali cefalizacije srednjega arterijskega živca (MCA) je indicirana hospitalizacija s kontinuirano kisikovo terapijo, počitkom v postelji, dnevnim BDP in dnevnim Dopplerjevim pregledom. Za dosego zrelosti pljuč ploda je treba dajati steroide. [ 6 ]

Pulzirajoči vzorec DW kaže na acidemijo ploda in je indikacija za porod. Plod z obrnjenim končnim diastoličnim pretokom v atrijskem trebušnem slinu in/ali pulzirajočim vzorcem DW ima majhno rezervo in verjetno ne bo preživel poroda.

3D-doppler je še posebej občutljiv za zaznavanje pretoka z nizko hitrostjo, ki se nato vizualizira za podrobne slike majhnih žilnih struktur. Ker je mogoče vizualizirati terciarne debele resice, obstaja možnost zgodnejšega odkrivanja nenormalnih posteljic za prepoznavanje nosečnosti z visokim tveganjem za preeklampsijo ali IUGR ali za oceno suma na ablacijo ali akreto posteljice [6].

Placentalna magnetna resonanca pri intrauterini zaostalosti v rasti

Fetalna magnetna resonanca (MRI) je zdaj priznana kot dodatek k ultrazvoku pri diagnosticiranju fetalnih anomalij. Damodaran in sodelavci [ 7 ] so preučevali MRI posteljice pri enoplodnih plodovih z zaostankom v rasti. Avtorji so ugotovili, da so imeli plodovi z zaostankom v rasti znatno povečanje volumna posteljice, ki ga je prizadela patologija. Posteljica je postala tudi odebeljena in kroglasta, s povečanjem razmerja med debelino in volumnom posteljice. Čeprav se je volumen posteljice povečeval z naraščajočo gestacijsko starostjo, je pri plodovih z zaostankom v rasti ostal zmanjšan. Avtorji so zaključili, da slikanje posteljice z MRI kaže na resnost osnovne bolezni pri zaostanku v rasti ploda.

Preberite tudi: Placentna insuficienca - diagnoza

Zdravljenje Placentarna insuficienca in sindrom upočasnjene rasti ploda

V bolnišnici ali doma je na splošno priporočljivo počitek v postelji. To omogoča natančno spremljanje. Vendar pa je treba koristi počitka v postelji pretehtati glede na tveganje za trombozo. Gulmezoglu in Hofmeyr sta ocenila vlogo počitka v postelji pri zaostanku v rasti ploda. Avtorja sta primerjala počitek v postelji z ambulantnim zdravljenjem pri ženskah z zaostankom v rasti ploda. V obeh skupinah so bile razlike v teži ploda in porodni teži, vendar razlika ni bila statistično pomembna. [ 8 ]

Prehranska dopolnila za mater

Materina prehranska dopolnila z uravnoteženim vnosom kalorij, namesto s specifičnimi beljakovinskimi dodatki, imajo različne učinke na rast ploda. Učinek je majhen, čeprav se je pokazalo, da se teža ploda poveča za 100–300 g. Ramakrishnan in sodelavci [ 9 ] so izvedli randomizirano, dvojno slepo, s placebom kontrolirano preskušanje o učinkih dodajanja dokozaheksaenojske kisline med nosečnostjo na gestacijsko starost in velikost ob porodu.

Donatorji dušikovega oksida

L-arginin izboljša uteroplacentalni pretok krvi s premagovanjem ishemije posteljice s povečanjem dušikovega oksida. To povzroči vazodilatacijo maternice. Neri in sod. [ 10 ] so ocenili učinek infuzije l-arginina (ARG), substrata dušikovega oksida, na uteroplacentalni pretok krvi v tretjem trimesečju. Tri skupine po devet žensk so prejele po 30 g ARG v 30 minutah. Ena skupina je služila kot kontrolna skupina. Preostali dve skupini sta imeli IUGR, ena s povečanim uteroplacentalnim krvnim uporom in ena brez povečanega upora. Avtorji niso ugotovili hemodinamskih sprememb v uteroplacentalnem krvnem obtoku. Ugotovili so, da je ARG znatno povečal raven serumskih nitritov/nitratov in serumskega rastnega hormona. Avtorji so poročali tudi o znatnem zmanjšanju odpornosti pri ženskah, pri katerih je bil IUGR posledica povečane odpornosti. Sklenili so, da infuzija ARG vpliva na uteroplacentalni krvni obtok pri ženskah z IUGR zaradi povečane odpornosti. Ta učinek je specifičen in se zdi, da ga posreduje sproščanje dušikovega oksida. Rytlewski in sod. [ 11 ] so preučevali vpliv nizkih odmerkov peroralnega ARG na biofizikalni profil, fetoplacentalni krvni obtok in neonatalni izid pri preeklampsiji. To je bila randomizirana, s placebom nadzorovana, dvojno slepa klinična študija. Peroralno zdravljenje s 3 g ARG na dan ali placebo je bilo uporabljeno kot dodatek k standardni terapiji. Rezultati so pokazali, da je zdravljenje z L-argininom pospešilo pridobivanje telesne teže ploda in izboljšalo biofizikalni profil. Od 3. tedna zdravljenja naprej so bile vrednosti pulzatilnosti popkovnične arterije v skupini ARG bistveno nižje. Dojenčki v tej skupini so pokazali višje ocene po Apgarjevi lestvici. Avtorji so zaključili, da se zdi dodatno zdravljenje s peroralnim ARG obetavno za izboljšanje izidov ploda in novorojenčka ter za podaljšanje nosečnosti, zapletenih s preeklampsijo.

Nizek odmerek aspirina

Uporaba nizkih odmerkov aspirina za preprečevanje in zdravljenje preeklampsije in intrauterine omejitve rasti je bila obsežno preučena. Leitich in sod. [ 12 ] so izvedli metaanalizo nizkih odmerkov aspirina za preprečevanje zastoja maternice v rasti (IUGR). Uporaba aspirina je pokazala znatno zmanjšanje IUGR in neznatno zmanjšanje perinatalne umrljivosti. Analiza podskupin je pokazala, da je bil aspirin učinkovit pri nižjih odmerkih od 50 do 80 mg/dan, vendar je bil preventivni učinek večji pri višjih odmerkih od 100 do 150 mg/dan in pri ženskah, ki so se v študijo vključile pred 17. tednom nosečnosti. Avtorji so zaključili, da se nizkih odmerkov aspirina ne sme rutinsko predpisovati nosečnicam.

Indikacije za uporabo nizkih odmerkov aspirina lahko vključujejo že obstoječo kronično hipertenzijo, ponavljajočo se preeklampsijo in hipertenzijo pred 20. tednom ter s tem povezane avtoimunske bolezni, kot je sistemski eritematozni lupus, pozitiven test na protitelesa proti kardiolipinu in prisotnost lupusnega antikoagulanta. FOGSI je izvedel multicentrično študijo FLASP (študija nizkih odmerkov aspirina FOGSI), da bi ocenil učinkovitost nizkih odmerkov aspirina za preprečevanje in zdravljenje preeklampsije in zastoja urina (IUGR). Incidenca IUGR in preeklampsije se je znatno zmanjšala pri bolnicah, ki so profilaktično prejemale nizke odmerke aspirina pred 16. tednom nosečnosti. Ena največjih sodelovalnih študij je bila CLASP - Kolaborativne študije nizkih odmerkov aspirina v nosečnosti (CLASP - Collaborative Trials of Low-Dose Aspirin in Pregnancy). Ta študija je priporočila uporabo nizkih odmerkov aspirina pri ženskah, ki so še posebej nagnjene k zgodnjemu razvoju preeklampsije, ki je dovolj huda, da zahteva prezgodnji porod.

Heparin

Heparin preprečuje splav tako, da poleg antikoagulacijskega učinka zavira aktivacijo komplementa v trofoblastu. Uporabiti je mogoče nefrakcionirani heparin ali heparin z nizko molekulsko maso. Glavna skrb pri zdravljenju s heparinom v nosečnosti je osteoporoza, saj je njegova uporaba v nosečnosti dolgotrajna, nosečnost in dojenje pa povzročata tudi reverzibilno demineralizacijo kosti. Za preprečevanje kolapsa hrbtenice sta potrebna zadosten vnos kalcija in vitamina D3 ter zmerna vadba. Gostota kosti se po prenehanju jemanja heparina izboljša.

Nizkomolekularni heparini (LMWH) imajo manj zapletov kot običajni heparin in se pogosteje varno uporabljajo v nosečnosti. LMWH zavira faktor Xa in ima antitrombotični učinek, heparin pa ima tudi antikoagulantni učinek zaradi vpliva na antitrombin III in faktor IIa. Zato so krvavitve redke z majhnimi spremembami PT in APTT. Daje se lahko enkrat na dan in zmanjša tveganje za trombocitopenijo in osteoporozo. Tako heparin kot LMWH ne prehajata skozi placento in o zapletih pri plodu niso poročali. Enoksaparin 40 mg/dan subkutano ali dalteparin 5000 enot/dan se daje od potrditve nosečnosti do poroda.

Sildenafil citrat

Sildenafil citrat, specifični zaviralec fosfodiesteraze, se vse pogosteje uporablja za pljučno hipertenzijo med nosečnostjo. Sildenafil se pojavlja tudi kot potencialni kandidat za zdravljenje intrauterine zaostalosti rasti in prezgodnjega poroda. Maharaj in sodelavci [ 13 ] so preučevali učinke in mehanizme delovanja sildenafil citrata v človeških horionskih arterijah ex vivo.

Serija farmakoloških študij je določila učinek sildenafil citrata na arterijske obroče pred zožitvijo horionske plošče. Njihovi rezultati so pokazali, da so v arterijah človeške horionske plošče odkrili mRNA in protein fosfodiesteraze-5. Sildenafil je povzročil od odmerka odvisno vazodilatacijo. Avtorji so zaključili, da sildenafil citrat vazodilatira fetoplacentalni pretok krvi prek mehanizma, odvisnega od cGMP, ki vključuje povečano občutljivost na dušikov oksid. Von Dadelsen in sod. [ 14 ] so preučevali vlogo zdravljenja s sildenafil citratom pri hudi zgodnji intrauterini omejitvi rasti. Ženskam so ponudili sildenafil citrat 25 mg trikrat na dan do poroda, če je bila njihova nosečnost zapletena zaradi zgodnjega začetnega IUGR (AC <5. percentil) in je bila gestacijska starost <25 tednov ali teža ploda <600 g. Avtorji so ugotovili, da je bila rast sildenafila povezana s povečano rastjo AC (razmerje verjetnosti 12,9). Za ugotovitev, ali sildenafil izboljša perinatalne izide pri bolnicah z zgodnjim nastopom IUGR, so potrebni podatki iz randomiziranih kontroliranih preskušanj.

Spremljanje rasti - zaostanek v rasti ploda

Štetje fetalnih gibov

Zmanjšani gibi ploda so vzrok za zaskrbljenost in tesnobo. Gibi ploda sledijo cirkadianemu ritmu in so izraz dobrega počutja ploda [15]. Zmanjšani gibi ploda veljajo za označevalec neoptimalnih intrauterinih pogojev. Plod se na kronično hipoksijo odziva z varčevanjem z energijo, posledično zmanjšanje gibov ploda pa je prilagoditveni mehanizem za zmanjšanje porabe kisika.

Spremljanje srčnega utripa ploda

Spremljanje srčnega utripa ploda bo pokazalo vzorec sprememb, ki so povezane s poslabšanjem ploda. Običajni vzorec je odsotnost pospeškov, zmanjšana variabilnost in spontani deceleri. Te spremembe so odvisne od resnosti fetalne lezije in gestacijske starosti ploda. Nenavadno je, da se vzorec pospeška pojavi pri manj kot 32 tednih, tudi če plod ni ogrožen.

Spremljanje srčnega utripa je občutljiv pokazatelj fetalne hipoksije in acidoze, vendar mu manjka specifičnosti in ima veliko lažno pozitivnih rezultatov.

Biofizikalni profil

Biofizikalni profil je kombinacija ultrazvočnega spremljanja vedenja ploda (dihanje ploda, gibi ploda, tonus ploda in volumen amnijske tekočine) in spremljanja srčnega utripa ter je občutljiv test za odkrivanje izčrpanosti plodnih rezerv.

Porod ploda z zaostankom v rasti

Optimalna strategija zdravljenja je preprečiti porod nedonošenčka, ki ustrezno kompenzira disfunkcijo posteljice, in priporočiti porod, ko se odkrijejo prvi znaki acidemije. Naslednje spremembe kažejo na nastanek fetalne acidemije.

• Spremljanje srčnega utripa ploda: brez pospeškov, brez ali minimalna variabilnost
• Dopplerografija popkovnične arterije: ni diastoličnega pretoka krvi.
• Biofizikalni profil 6
• Ductus venosus: zmanjšan ali odsoten neposredni pretok krvi med atrijsko kontrakcijo.

Donošen plod ima visoko sposobnost prenašanja hipoksičnega stresa med porodom. Ta sposobnost se znatno zmanjša pri zaostanku v rasti ploda zaradi hudega izčrpavanja zalog energije v jetrih in podkožnem tkivu. Pri hipoksiji se zaloge energije hitro izčrpajo in plod mora za proizvodnjo energije preklopiti na anaerobni metabolizem. Žal anaerobni metabolizem proizvaja velike količine vodikovih ionov in pride do metabolne acidoze. Zato je intrapartalna asfiksija glavni vzrok perinatalne obolevnosti in umrljivosti pri zaostanku v rasti ploda. Zato je pri carskem rezu, kadar popkovnična Dopplerjeva sonografija pokaže odsoten ali obrnjen diastolični pretok, indiciran carski rez. Pri bolnicah s povečanim uporom popkovnične arterije se lahko pod natančnim opazovanjem poskuša vaginalni porod, vendar je pri mnogih od teh bolnic pričakovati carski rez.

Med porodom je treba skrbno spremljati srčni utrip ploda, spremembe srčnega utripa ploda, ki kažejo na fetalno disfunkcijo, pa je treba uvesti carski rez. Druga porodna doba zahteva posebno pozornost. V večini primerov se je v drugi porodni dobi bolje izogniti potiskanju in pustiti, da se plod spusti izključno pod vplivom krčenja maternice. Pri nerodiljah ni priporočljivo podaljševati druge porodne dobe dlje kot 2 uri, pri večrodiljah pa dlje kot 1 uro.[16]

Intranatalno spremljanje

Avskultacija srčnega utripa ploda

Intranatalno spremljanje je namenjeno predvsem odkrivanju fetalne asfiksije, da se prepreči perinatalna umrljivost ali prihodnje nevrološke razvojne motnje. Bradikardija, tahikardija in nepravilen pulz so znaki asfiksije.

Elektronsko spremljanje ploda

Porodni popadki zmanjšajo uteroplacentalni pretok krvi in/ali stisnejo popkovino, odvisno od njenega položaja in količine amnijske tekočine. Zmanjšan pretok krvi lahko ogrozi plodove, ki so že doživeli hipoksijo. Znaki zmanjšane variabilnosti osnovnih parametrov, upočasnitve in pomanjkanje pospeškov kažejo na fetalno hipoksijo.

Fetalna pulzna oksimetrija

Zdi se, da je fetalna pulzna oksimetrija obetavno novo orodje za intrapartalno spremljanje ploda. Ne le da natančno in hitro meri fetalno oksigenacijo, temveč omogoča tudi neposredno oceno (namesto posredne ocene kot pri spremljanju srčnega utripa) fetalne oksigenacije in perfuzije perifernih tkiv. Fetalni pulzni oksimetri merijo delež svetlobe, ki se ne absorbira po prehodu skozi pulzirajoče žilje. Senzorji so nameščeni na površini kože, kot je glava ali obraz ploda. Namestitev senzorja je enostavna, ko je maternični vrat odprt za več kot 2 cm.[17]

PH krvi lasišča

Leta 1962 je Saling med porodom uvedel odvzem krvi lasišča ploda. To je koristna pomoč pri odkrivanju fetalne acidoze, kadar je težko interpretirati nenormalne sledi CTG. Zaradi kopičenja CO2 zaradi zmanjšane izmenjave plinov v posteljici se pH zaradi respiratorne acidoze zniža. Povečana hipoksija vodi do anaerobnega metabolizma, kar povzroči nastanek laktata in vodikovih ionov (H+). Nizek pH se uporablja kot eden najboljših razpoložljivih parametrov za odkrivanje asfiksije med porodom. Čeprav se ta metoda učinkovito uporablja v številnih centrih v tujini, jo je v Indiji uporabilo zelo malo.

Preberite tudi: Placentna insuficienca - Zdravljenje

Preprečevanje

• zdravljenje ekstragenitalnih bolezni pred nosečnostjo;
• korekcija presnovnih motenj in krvnega tlaka že od zgodnjih faz nosečnosti;
• vzdrževanje racionalne prehrane in dnevne rutine nosečnice;
• glede na indikacije predpišite antitrombocitna zdravila (acetilsalicilna kislina v odmerku 100 mg/dan, dipiridamol v odmerku 75 mg/dan in pentoksifilin v odmerku 300 mg/dan) in antikoagulante (kalcijev nadroparin, natrijev dalteparin);
• po indikacijah uporaba deproteiniziranega hemoderivata iz krvi telet mlečnih živali (Actovegin) 200 mg 3-krat na dan 21–30 dni;
• uporaba gestagenov (didrogesteron, mikroionizirani progesteron) pri nosečnicah s habitualno izgubo nosečnosti od zgodnje nosečnosti;
• predpisovanje multivitaminskih kompleksov.

Napoved

Pravočasna diagnoza placentne insuficience in IUGR ter pravilno in kompetentno vodenje nosečnic omogočajo podaljšanje nosečnosti do rojstva sposobnega ploda z ugodnim perinatalnim izidom. Izbira termina poroda mora temeljiti na nizu diagnostičnih testov. V primeru prezgodnjega poroda je treba upoštevati razpoložljivost pogojev za intenzivno nego in oživljanje novorojenčkov.

Otroci z nizko porodno težo imajo veliko tveganje za telesne in nevropsihične razvojne motnje ter povečano somatsko obolevnost. Najpogostejši simptomi, opaženi pri novorojenčkih, so:

• motnje kardiopulmonalne adaptacije s perinatalno asfiksijo, aspiracijo mekonija ali persistentno pljučno hipertenzijo;
• v primeru kombinacije IUGR in nedonošenosti - visoko tveganje za neonatalno smrt, nekrotizirajoči enterokolitis, sindrom dihalne stiske, intraventrikularno krvavitev;
• motnje termoregulacije zaradi povečane izgube toplote (zaradi zmanjšanja podkožne maščobne plasti) ali zmanjšane proizvodnje toplote (izčrpavanje kateholaminov in zmanjšana dobava hranil);
• hipoglikemija (pri 19,1 % novorojenčkov);
• policitemija in hiperkoagulacija (diagnosticirana v 9,5 % primerov IUGR stopnje I in v 41,5 % primerov stopnje III);
• zmanjšana imunoreaktivnost (nevtropenija se odkrije pri 50 % novorojenčkov z IUGR stopnje III, nozokomialne okužbe pa pri 55 %).

Motnje telesnega razvoja

Novorojenčki z nizko porodno težo imajo različne različice telesnega razvoja, odvisno od etiologije in resnosti intrauterine zaostalosti v rasti. Pri zmerni IUGR opazimo visoke stopnje rasti v 6–12 mesecih po rojstvu, v katerih otroci dosežejo normalno razmerje med težo in višino. Vendar pa po nekaterih podatkih novorojenčki dosežejo normalno telesno težo v 6 mesecih po rojstvu, vendar ohranijo primanjkljaj rasti 0,75 standardnega odklona v prvih 47 mesecih življenja v primerjavi z otroki z normalno porodno težo. Pri hudi IUGR zaostanek teže in višine pod 10. percentilom vztraja ne le v otroštvu, ampak tudi v adolescenci. Tako je povprečna višina pri 17 letih s hudo intrauterino zaostalostjo v rasti 169 cm za dečke in 159 cm za deklice v primerjavi s 175 cm oziroma 163 cm pri normalni porodni teži.

Nevropsihične razvojne motnje

Mnogi raziskovalci opažajo zmanjšanje IQ in znatne učne težave pri hudi IUGR (porodna teža manjša od 3. percentila), zlasti pri prezgodnji nosečnosti. Tako imajo otroci v starosti do 5 let 2,4-krat pogosteje kot pri normalni porodni teži manjše možganske disfunkcije, motorične motnje, cerebralno paralizo in slabe kognitivne sposobnosti; 16 % otrok, starih 9 let, potrebuje dopolnilno izobraževanje; 32 % mladostnikov s hudo IUGR ima znatne učne težave, ki jim preprečujejo dokončanje celotnega tečaja srednje šole. V študiji, ki jo je izvedla L. M. McCowan (2002), ima 44 % novorojenčkov z IUGR zaradi hipertenzije v nosečnosti nizek indeks duševnega razvoja. Motnje psihomotoričnega razvoja so pogosteje opažene pri novorojenčkih, ki niso bili dojeni vsaj prve 3 mesece življenja, ki so bili dlje časa hospitalizirani in so potrebovali umetno ventilacijo.

Odrasli, rojeni z nizko porodno težo, imajo večje tveganje za koronarno srčno bolezen, arterijsko hipertenzijo, cerebrovaskularne dogodke, sladkorno bolezen in hiperholesterolemijo. Tako je bila med moškimi umrljivost zaradi srčno-žilnih bolezni 119 ‰ pri porodni teži 2495 g v primerjavi s 74 ‰ pri porodni teži 3856 g. Študije na živalih so pokazale, da motnje trofične funkcije posteljice vodijo do strukturne in funkcionalne prilagoditve, ki zagotavlja preživetje novorojenčka. Posledično doživljeni prilagoditveni stres vodi do razvoja zgoraj omenjenih bolezni.

Viri

1. Karowicz-Bilinska A, Kedziora-Kornatowska K, Bartosz G. Indeksi oksidativnega stresa v nosečnosti z omejitvijo rasti ploda. Informa Health Care. 2007;41:870–873.
2. France J. Biokemična napoved dojenčka z nizko porodno težo in omejeno rastjo. V: Tambyraja in Mongelli, urednika. Dojenček z nizko porodno težo. Porodništvo in ginekologija v perspektivi. Hyderabad: Orient Longman Private Limited; 2003.
3. Otiv S, Coyaji K. Zastoj rasti ploda. V: Krishna U, Shah D, Salvi V, Sheriar N, Damania K, uredniki. Tvegana nosečnost. 5. izd. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.; 2010.
4. Zimmermann P, Eirio V, Koskinen J in sod. Dopplerjeva ocena materničnega in uteroplacentalnega krvnega obtoka v drugem trimesečju pri nosečnostih z visokim tveganjem za preeklampsijo in/ali zaostanek v rasti maternice: primerjava med različnimi Dopplerjevimi parametri. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18:441–449. doi: 10.1046/j.0960-7692.2001.00572.x.
5. Dhand H, Kumar KH, Dave A. Dopplerjevi indeksi srednje možganske arterije so boljši napovedovalec izida za plod pri IUGR. J Obstet Gynecol India. 2011;61:166–171. doi:10.1007/s13224-011-0018-7.
6. O`Neill AM, Burd ID, Sabogal JC in sod. Dopplerjev ultrazvok v porodništvu: trenutni napredek. V: Studd J, uredniki. Napredek v porodništvu in ginekologiji. 17. izd. New Delhi: Elsevier; 2007.
7. Damodaram M, Story L, Eixarch E, et al. MRI placente pri zastoju rasti ploda. Placenta. 2010;31(6):491–498. doi: 10.1016/j.placenta.2010.03.001.
8. Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ. Počitek v bolnišnici zaradi suma na moteno rast ploda. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2:CD000034.9. Ramakrishnan U, Stein AD, Parra-Cabrera S, Wang M, Imhoff-Kunsch B, Juárez-Márquez S, Rivera J, Martorell R. Učinki dodajanja dokozaheksaenojske kisline med nosečnostjo na gestacijsko starost in velikost ob rojstvu: randomizirana, dvojno slepa, s placebom kontrolirana študija v Mehiki. Food Nutr Bull. 2010;31(2 Suppl):S108–S116.
9. Neri I, Mazza V, Galassi MC in sod. Učinki l-arginina na uteroplacentalno cirkulacijo pri plodovih, povezanih z rastjo. Acta Obstet et Gynecol Scand. 1996; 75:208–212.
10. Rytlewski K, Olszanecki R, Lauterbach R in sod. Učinki peroralnega l-arginina na stanje ploda in neonatalni izid pri preeklampsiji: predhodno poročilo. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006; 99(2):146–152.
11. Leitich H, Egarter C, Husslein P in sod. Metaanaliza nizkih odmerkov aspirina za preprečevanje zaostanka v rasti maternice. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(4):450–459. doi: 10.1111/j.1471-0528.1997.tb11497.x.
12. Maharaj CH, O'Toole D, Lynch T in sod. Učinki in mehanizmi delovanja sildenafil citrata v človeških horionskih arterijah. Reprod Biol Endocrinol. 2009;7:34. doi:10.1186/1477-7827-7-34.
13. Dadelszen P, Dwinnell S, Magee LA in sod. Zdravljenje s sildenafil citratom za hudo zgodnjo intrauterino omejitev rasti. BJOG. 2011;118(5):624–628. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02879.x.
14. Jassawalla MJ. Zmanjšani fetalni gibi: interpretacija in ukrepanje. J Obstet Gynecol India. 2011;61(2):141–143. doi:10.1007/s13224-011-0028-5.
15. Daftary SN, Bhide AG. Zastoj v rasti ploda. V: Fernando A, Daftary SN, Bhide AG, uredniki. Praktični vodnik za nosečnost in porod z visokim tveganjem – južnoazijska perspektiva. Noida: Elsevier; 2008.
16. Yam J, Chua S, Arulkumaran S. Fetalna pulzna oksimetrija. V: Arulkumaran S, Jenkins HML, uredniki. Perinatalna asfiksija. Hyderabad: Orient Longman Limited; 2000.
17. Porodništvo: nacionalni vodnik / ur. G. M. Savelyeva, G. T. Sukhikh, V. N. Serov, V. E. Radzinsky. - 2. izd., revidirana in dodatna - Moskva: GEOTAR-Media, 2022.