Tehnika vakuumske hipotermične ekstrakcije ploda

Naprava za vakuumsko hipotermijo in ekstraktor. Razvita naprava in način njene uporabe omogočata kraniocerebralno hipotermijo ploda med porodom in hkrati, zaradi tehničnih inovacij naprave, najskrbnejši porod s pomočjo vakuumske ekstrakcije v ozadju fetalne hipotermije. Naprava je sestavljena iz elastične kape, povezane z vakuumsko napravo in hladilno enoto; senzorji iz vakuumske hipotermije in ekstraktorja so povezani z encefalografom in potenciometrom. V debelini sten kape, vzporedno z dnom, so kanali v obliki obroča in po celotni površini, povezani z virom hladilne tekočine pod tlakom. Ta zasnova omogoča, da vakuumski ekstraktor prevzame funkcijo hipoterma (hipotermi so posebne obleke, čelade, hladilne enote in druga oprema, namenjena hipotermiji), ter da se kapa zaradi samodejnega odpiranja v porodnem kanalu hitro in zanesljivo pritrdi na glavo ploda. Med operacijo je mogoče pridobiti informacije o funkcionalnem stanju ploda (registracija neposrednega EKG-ja, EEG-ja, REG-ja) in hitrosti znižanja temperature njegovih možganov, zaradi vgrajenih senzorjev. Zasnova naprave (zaradi stika med ohlajenim pokrovčkom in ohlajenimi cevmi, skozi katere vstopa hladilna tekočina, vzdolž sten nožnice) omogoča sočasno hipotermijo nožnice in s tem vpliva na povečanje kontraktilne aktivnosti maternice (to vprašanje v tem članku ni obravnavano).

Hladilna enota ALG-2 m, na katero je priključen vakuumsko-hipotermni ekstraktor, omogoča hitro hlajenje raztopine v obtoku in samodejno vzdržuje temperaturo raztopine v območju od -5 do -7 °C.

Poleg uporabe elastične kapice se za vakuumsko ekstrakcijo s sočasno kraniocerebralno hipotermijo uporabljajo kovinske skodelice s hladilnim sistemom, pri čemer kroženje ohlajene tekočine poteka med dvojnimi stenami skodelice, z vgrajenimi elektrodami za snemanje EKG, EEG, REG in termočlenom. Priprava porodnice na operacijo se ne razlikuje od drugih porodniških operacij - potrebno je izprazniti mehur in črevesje, zunanje spolovilo in stegna obdelati z alkoholom in 2% raztopino joda ter kirurško polje prekriti s sterilnim perilom.

Med vakuumsko ekstrakcijo ploda s konvencionalnim serijskim vakuumskim ekstraktorjem AVE-1 se skodelica pogosto odtrga od glavice ploda – to je pogosto posledica nezadostne sile oprijema med skodelico in glavico. Vlečna sila, ki jo lahko razvije porodničar, je enaka in nasprotni smeri sili oprijema med skodelico in glavico. Ta vlečna sila se izračuna po formuli, ki jo je predlagal Malmstrom. Po tej formuli bo za skodelico tipa Malmstrom št. 7 s premerom 60 mm pri negativnem tlaku 0,8 kg/cm2 ^največja vlečna sila enaka 22,6 kg. Poskušali so določiti vlečno silo, ki jo razvije porodničar z uporabo dinamometra, in jo izrazili kot približno 25 kg. Pri takšni vlečni sili ni zagotovila, da skodelica ne bo zdrsnila z glavice ploda.

Vlečno silo je mogoče povečati na dva načina - s povečanjem negativnega tlaka pod pokrovčkom ali s povečanjem površine skodelice, ki je v stiku z glavo (delovna površina). Negativnega tlaka ni mogoče povečati nad 0,7-0,8 atm, saj bo to povzročilo globoko travmo lobanje in možganov ploda. Povečanje delovne površine kovinskih skodelic nad št. 7 (premer 60 mm) je prav tako nemogoče. Pri zasnovi vakuumsko-hipotermnega ekstraktorja z elastičnim pokrovčkom, ki ga je mogoče vstaviti v porodni kanal v zloženi obliki, obstaja možnost povečanja delovne površine - s tem se poveča sila oprijema. Tveganje, da se pokrovček med vlečenjem sname, se znatno zmanjša. Po Malm-Strohmovi formuli bo največja vlečna sila in s tem sila oprijema ob upoštevanju premera elastičnega pokrovčka, ki je enak 10 cm, pri zračnem vakuumu 0,8 atm enaka 62,8 kg.

Posledično se lahko največja vlečna sila pri uporabi vakuumsko-hipotermnega ekstraktorja, ki ga predlagamo, poveča skoraj za 3-krat, čeprav za to ni potrebe, vendar je treba vseeno opozoriti, da se tveganje za odtrganje pokrovčka med trakcijo prav tako zmanjša skoraj za 3-krat. Snoeck, Dragotesku, Roman so izvedli temeljito študijo mehanskih osnov metode vakuumske ekstrakcije in uporabe porodniških klešč na vsebino lobanje ploda. Avtorji so pokazali, da med trakcijo intrakranialni tlak ploda med vakuumsko ekstrakcijo doseže 75 g/cm2 ^, v primeru celo najuspešnejše uporabe porodniških klešč pa 1480-1500 g/cm2 ^, tj. pritisk na možgane med vakuumsko ekstrakcijo, tudi v manj ugodnih pogojih, znaša le 1/2 tlaka pri uporabi porodniških klešč.

Pri uporabi elastičnega vakuumsko-hipotermnega ekstraktorja, ki smo ga predlagali, katerega površina stika z glavo ploda se skoraj 2-krat poveča, se negativni tlak med trakcijo porazdeli po dvakrat večji površini, zato je intrakranialni tlak v plodu med trakcijo le 35-40 g/ ^cm2.

Vakuumsko-hipotermni ekstraktor z elastično kapico smo uporabljali predvsem takrat, ko se je glavica ploda nahajala v medenični votlini ali na izhodu iz male medenice.

Indikacije za uporabo vakuumsko-hipotermičnega ekstraktorja:

• šibkost poroda, ki grozi z asfiksijo ploda;
• pojav intranatalne fetalne asfiksije;
• toksikoza druge polovice nosečnosti, grožnja intrapartalne fetalne asfiksije;
• ozka medenica, nepravilna cefalična predstavitev, dolgotrajno stanje glave v eni ravnini majhne medenice;
• ekstragenitalna patologija;
• prezgodnja odstopitev posteljice;
• prolaps popkovine (po njeni premestitvi).

Kontraindikacije za uporabo vakuumsko-hipotermičnega ekstraktorja:

• klinično ozka medenica, ki izključuje možnost poroda skozi naravni porodni kanal;
• osrednja placenta previa:
• obrazna in frontalna predstavitev;
• hidrocefalus;
• globoka prezgodnja zrelost ploda.

Pogoji za uporabo vakuumsko-hipotermnega ekstraktorja.

Nujen pogoj za uporabo vakuumsko-hipotermnega ekstraktorja je odsotnost amnijske vrečke in odprtina materničnega vratu vsaj 6 cm, kar zadostuje za vstavitev skodeličnega pokrovčka s fiksno glavico.

Tehnika vakuumske ekstrakcije s sočasno kraniocerebralno hipotermijo ploda

Porodnico namestimo na operacijsko mizo ali Rahmanovo posteljo v položaj, ki je splošno sprejet za vaginalne manipulacije. Po ustrezni pripravi zunanjih genitalij se vagina odpre z spekulumi (dovoljena je tudi uporaba vakuumsko-hipotermne-ekstraktorne kapice pod nadzorom prsta), sterilizirana kapica-skodelica pa se namesti na glavico ploda, bližje prevodni točki. Z ročno ali električno črpalko se zrak pod kapico, ki je nameščena na glavico ploda, izpusti na tlak 0,1-0,2 atm, da se pritrdi na glavico ploda. Po tem se spekulumi odstranijo. Nato se vklopi kroženje ohlajene tekočine - temperatura hipotermne površine se zniža na -5 °C in se samodejno vzdržuje na tej ravni.

Zmerna kraniocerebralna hipotermija ploda, pri kateri se temperatura kože glave ploda pod vakuumsko-hipotermno ekstraktorsko kapico zniža na +27 - +28°C (medtem ko je temperatura na ravni možganske skorje ploda +29 - +30°C), se v tem načinu doseže v 20-30 minutah. Po doseganju zmerne hipotermije, če obstajajo indikacije za vakuumsko ekstrakcijo ploda, se zrak pod kapico izčrpa na 0,5-0,7 atm (zrak je treba izčrpavati počasi (!) 3-5 minut) in se izvajajo trakcije skupaj s popadki ali potiskanjem. Med celotno operacijo je priporočljivo dinamično spremljanje funkcionalnega stanja ploda (srčni monitoring, snemanje EKG, EEG, REG ploda itd.).

Zaradi terapevtskega učinka hipotermije na plod v hipoksičnih pogojih, povečane odpornosti njegovih možganov na ekstremne razmere in stabilizacije ali izboljšanja njegovega funkcionalnega stanja se časovni interval za vakuumsko ekstrakcijo ob ozadju kraniocerebralne hipotermije ploda podaljša, tj. porodničar pridobi čas, zato operacije ne smemo siliti, temveč ob spremljanju funkcionalnega stanja ploda previdno, z nizkosilnimi trakcijami, izvesti vakuumsko ekstrakcijo ob ozadju fetalne hipotermije. Ko je glavica prerezana, se vakuum v sistemu vakuumsko-hipotermnega ekstraktorja odpravi in kapica se odstrani z glave. Povprečni čas vakuumske ekstrakcije s sočasno kraniocerebralno hipotermijo ploda je 30-40 minut, medtem ko je čas konvencionalne vakuumske ekstrakcije v povprečju 15-20 minut. Zato je tehnika vakuumske ekstrakcije ob ozadju kraniocerebralne hipotermije ploda sestavljena iz dveh točk.

Prvi trenutek smo poimenovali: »vakuumska hipotermija ploda«, ko se izvaja le kranio-cerebralna hipotermija ploda (skodelica ekstraktorja vakuumske hipotermije se z neškodljivim vakuumom 0,1-0,2 atm fiksira na glavico ploda), medtem ko se trakcija ne izvaja.

Druga točka je sama vleka na ozadju fetalne hipotermije (vakuum pod skodelico vakuumsko-hipotermičnega ekstraktorja se doseže na 0,5-0,7 atm).

Celotni operaciji, ki jo sestavljata prvi in drugi moment, smo dali ime "vakuumsko-hipotermična ekstrakcija ploda". Prvi moment traja v povprečju 20-30 minut, drugi pa 10-20 minut. Celotna operacija traja v povprečju 30-40 minut.

Za zaključek je treba omeniti naslednje:

1. Temperatura kože glave ploda pod kapo med hipotermijo se meri s termočlenom, vgrajenim v kapo. Nastavljena temperatura kože glave (+ 27° - + 28° C) se vzdržuje na tej ravni z relejem z vklopom in izklopom kroženja hladilne tekočine. Ker se temperatura možganov po prenehanju hipotermije počasi obnavlja (do 48 ur), vakuumske hipotermije praktično ni treba ponavljati, dokler porod ni končan.
2. V primeru zapletenega poroda in razvoja intranatalne asfiksije ploda je po prvem trenutku operacije (najdaljši čas vakuumske hipotermije je 1,5 ure) potrebno nadaljevati do konca poroda. Če so prisotni pogoji, se vakuumska ekstrakcija izvede na ozadju fetalne hipotermije ali pa se zaključi z uporabo porodniških klešč, odvisno od indikacij. Če se maternični vrat ni popolnoma odprl, se porod pospeši tako z zdravili kot z vakuumsko stimulacijo ploda.
3. Najdaljše trajanje kraniocerebralne hipotermije ploda s poznejšo vakuumsko ekstrakcijo na njenem ozadju (tj. 1. in 2. trenutek operacije) je 2 uri. Prisotnost ekstraktorja vakuumske hipotermije na glavi intrauterinega ploda pri temperaturi hladilne tekočine in s tem na površini -5° C več kot 2 uri ima lahko negativne posledice. Vakuum 0,1-0,2 atm, ki fiksira kapico za določen čas, je neškodljiv, vendar lahko samo hlajenje več kot 2 uri povzroči nekrozo kožnih predelov in prehod hipotermije iz zmerne v globoko fazo, kar je nezaželeno.
4. V primeru poslabšanja funkcionalnega stanja ploda (običajno povezanega z osnovno patologijo) med operacijo se takoj začne dokončanje poroda.
5. Vakuum pod pokrovčkom ne sme presegati 0,1-0,2 atm med vakuumsko-hipotermijsko seanso, torej v 1. trenutku operacije, in več kot 0,5-0,7 atm med trakcijami na ozadju fetalne hipotermije, torej v 2., ker se prisilne trakcije ne izvajajo, porodničar, ki ima časovno rezervo, odstrani glavico ploda z nežnimi trakcijami, kar povzroči manj travme tako za telo ploda kot za porodni kanal matere.