Trombotična mikroangiopatija - zdravljenje

Zdravljenje trombotične mikroangiopatije vključuje uporabo sveže zamrznjene plazme, katere namen je preprečiti ali omejiti nastanek intravaskularnih trombov in poškodbe tkiva, ter podporno terapijo, katere cilj je odpraviti ali omejiti resnost glavnih kliničnih manifestacij. Vendar pa je razmerje med temi vrstami zdravljenja pri hemolitično-uremičnem sindromu in trombotični trombocitopenični purpuri drugačno.

Zdravljenje tipičnega hemolitičnega uremičnega sindroma

Osnova zdravljenja post-driasnega hemolitičnega uremičnega sindroma je podporna terapija: korekcija motenj vodno-elektrolitnega ravnovesja, anemije, odpovedi ledvic. V primeru hudih manifestacij hemoragičnega kolitisa pri otrocih je potrebna parenteralna prehrana.

Nadzor vodnega ravnovesja

V primeru hipovolemije je potrebno obnoviti BCC z intravenskim dajanjem koloidnih in kristaloidnih raztopin. V pogojih anurije je pri dajanju velikih količin tekočine potrebna previdnost zaradi velikega tveganja za razvoj hiperhidracije, zato je potrebno pravočasno zdravljenje glomerulonefritisa. V prisotnosti oligurije intravensko dajanje kristaloidov z velikimi odmerki furosemida v nekaterih primerih pomaga preprečiti glomerulonefritis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Korekcija anemije

Za zdravljenje anemije so indicirane transfuzije rdečih krvničk. Potrebno je vzdrževati hematokrit na ravni 33-35%, zlasti v primerih poškodbe osrednjega živčevja.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Zdravljenje akutne ledvične odpovedi

Za zdravljenje akutne ledvične odpovedi se uporablja hemodializa ali peritonealna dializa.

Dializa v kombinaciji s korekcijo anemije in motenj vodno-elektrolitskega ravnovesja igra temeljno vlogo pri zmanjševanju umrljivosti v akutnem obdobju bolezni.

Za preprečevanje ali omejitev mikroangiopatskega procesa pri driski s hemolitično-uremičnim sindromom specifična terapija s sveže zamrznjeno plazmo ni indicirana zaradi visoke stopnje spontanega okrevanja in nedokazane učinkovitosti.

Pri zdravljenju tipičnega hemolitičnega uremičnega sindroma so antibiotiki kontraindicirani, saj lahko zaradi smrti mikroorganizmov povzročijo ogromen pritok toksinov v krvni obtok, kar poslabša mikroangiopatsko poškodbo, in zdravila proti driski, ki zavirajo črevesno motiliteto. Pri dajanju koncentrata trombocitov je potrebna previdnost zaradi možnosti povečanega nastajanja intravaskularnih trombov zaradi pojava svežih trombocitov v krvnem obtoku.

Za vezavo verotoksina v črevesju je bila predlagana peroralna uporaba sorbentov na osnovi sintetičnih smol, vendar se te metode še vedno preučujejo.

Zdravljenje atipičnega hemolitičnega uremičnega sindroma/trombotične trombocitopenične purpure

Osnova zdravljenja trombotične trombocitopenične purpure in atipičnega hemolitičnega uremičnega sindroma, vključno s sekundarnimi oblikami trombotične mikroangiopatije, je sveže zamrznjena plazma. Obstajata dva načina zdravljenja s sveže zamrznjeno plazmo - infuzije in plazmafereza. Cilj terapije je zaustaviti nastajanje intravaskularnih trombov z vnosom naravnih komponent v plazmo, ki imajo proteolitično aktivnost glede na super velike multimere von Willebrandovega faktorja, antikoagulante in komponente sistema fibrinolize. Med plazmaferezo se poleg dopolnjevanja pomanjkanja teh faktorjev doseže tudi mehansko odstranjevanje mediatorjev, ki podpirajo mikroangiopatski proces, in multimerov von Willebrandovega faktorja. Visoka učinkovitost plazmafereze v primerjavi z infuzijami sveže zamrznjene plazme naj bi bila povezana z možnostjo vnosa velikih količin plazme med postopkom brez tveganja za hiperhidracijo. V zvezi s tem so anurija, huda poškodba osrednjega živčnega sistema in srca z razvojem odpovedi krvnega obtoka absolutne indikacije za plazmaferezo.

Pri zdravljenju z infuzijami FFP se plazma prvi dan daje v odmerku 30–40 mg/kg telesne teže, naslednje dni pa v odmerku 10–20 mg/kg. Infuzijski režim tako omogoča dajanje približno 1 litra plazme na dan. Pri izvajanju plazmafereze pri bolnikih s TMA je treba na seanso odvzeti 1 volumen plazme (40 ml/kg telesne teže) in jo nadomestiti z ustrezno količino sveže zamrznjene plazme. Nadomestilo odstranjene plazme z albuminom in kristaloidi je neučinkovito. Pogostost postopkov plazmafereze in skupno trajanje zdravljenja nista natančno določena, vendar je v prvem tednu priporočljiva dnevna izmenjava plazme, ki ji sledijo seanse vsak drugi dan. Zdravljenje s sveže zamrznjeno plazmo se lahko intenzivira s povečanjem volumna izmenjave plazme. Pri bolnikih s trombotično mikroangiopatijo, ki se ne odziva na zdravljenje s sveže zamrznjeno plazmo, je metoda izbire plazmafereza z zamenjavo 1 volumna plazme dvakrat na dan, da se skrajša čas recirkulacije dane plazme. Zdravljenje s sveže zamrznjeno plazmo je treba nadaljevati, dokler ne nastopi remisija, kar dokazuje izginotje trombocitopenije in prenehanje hemolize. Zato je treba zdravljenje s sveže zamrznjeno plazmo spremljati z dnevnim določanjem števila trombocitov in ravni LDH v krvi. Njihova stabilna normalizacija, ki traja več dni, omogoča prekinitev zdravljenja s plazmo. Zdravljenje s sveže zamrznjeno plazmo je učinkovito pri 70–90 % bolnikov s trombotično mikroangiopatijo, odvisno od njene oblike.

Uporaba antikoagulantov (heparin) pri trombotični mikroangiopatiji ni bila dokazana. Poleg tega obstaja veliko tveganje za hemoragične zaplete, če se uporabljajo pri bolnikih s HUS/TTP.

Monoterapija z antitrombotičnimi zdravili je v akutni fazi bolezni neučinkovita in je povezana tudi s tveganjem za krvavitve. Antitrombotiki se lahko priporočijo v fazi okrevanja, ko obstaja nagnjenost k trombocitozi, ki jo lahko spremlja povečana agregacija trombocitov in s tem tveganje za poslabšanje. Učinkovitost zdravljenja s prostaciklinskimi zdravili, katerih namen je zmanjšati endotelijsko disfunkcijo, še ni dokazana.

Pri sekundarnih oblikah trombotične mikroangiopatije, ki jih povzročajo zdravila, je treba ustrezna zdravila prekiniti. Razvoj trombotične mikroangiopatije pri avtoimunskih boleznih zahteva aktivno zdravljenje osnovnega procesa, predvsem predpisovanje ali intenziviranje imunosupresivne terapije, v ozadju katere se izvaja terapija s sveže zamrznjeno plazmo. Zdravljenje klasičnih oblik hemolitičnega uremičnega sindroma in trombotične trombocitopenične purpure z glukokortikoidi je neučinkovito, če se ta zdravila uporabljajo kot monoterapija, njihova uporaba v kombinaciji s sveže zamrznjeno plazmo pa otežuje oceno njihove učinkovitosti, zato je pri teh oblikah trombotične mikroangiopatije prednizolon neprimeren. Zdravljenje s citostatiki se pri klasičnih oblikah trombotične mikroangiopatije ne uporablja. Obstajajo le posamezni opisi učinkovitosti vinkristina pri trombotični trombocitopenični purpuri. V zadnjih letih so bili izvedeni poskusi zdravljenja trombotične trombocitopenične purpure z intravenskim IgG, vendar učinkovitost takšne terapije do danes ni bila dokazana.

Pri kroničnih ponavljajočih se oblikah trombotične mikroangiopatije je priporočljiva splenektomija, za katero velja, da preprečuje prihodnje ponovitve bolezni.

Za zdravljenje arterijske hipertenzije pri bolnikih s HUS/TTP so zaviralci ACE zdravilo izbire. Vendar pa je pri maligni, na zdravljenje odporni arterijski hipertenziji ali v prisotnosti hipertenzivne encefalopatije indicirana bilateralna nefrektomija.

Presaditev ledvice

Pri bolnikih s HUS/TTP je možna uspešna presaditev ledvice. Vendar pa imajo ti bolniki veliko tveganje za ponovitev trombotične mikroangiopatije v presadku, ki se še poveča z uporabo ciklosporina A. Zato se je priporočljivo izogibati predpisovanju zdravila Sandimmune bolnikom s HUS/TTP.