Popolna krvna slika: kaj je resnično pomembno in kaj moti zdravnika (in straši pacienta)

Ideja članka JAMA Network Open je preprosta in drzna: v obrazcu OAC je danes preveč nepotrebnih stvari. To natrpa elektronski karton, ustvarja »lažne alarme« za paciente in odvrača zdravnike od tega, kar dejansko vpliva na odločitev.

Ozadje

Zakaj bi se sploh ukvarjali z "navadnim" OAK/SVS?
Popolna krvna slika (CBC) je najpogostejši laboratorijski test v bolnišnicah in ambulantah. Naroči se "ob vhodu", v dinamiki, ob odpustu - skupno več sto milijonov poročil na leto. Vsaka malenkost v tem, kako je to poročilo videti, se razširi na celoten sistem: vpliva na zdravnikov čas, odločanje in tesnobo pacienta.

Kaj je v poročilu – in zakaj toliko tega
Zgodovinsko gledano je CBC »jedro« treh blokov:

• Rdeče krvničke in hemoglobin (RBC, Hgb, Hct in derivati MCV/MCH/MCHC, RDW),
• Levkociti (WBC) z diferencialno vrednostjo - v relativnih (%) in/ali absolutnih vrednostih,
• Trombociti (PLT) in njihovi indeksi (npr. MPV).

Sodobni hematološki analizatorji samodejno izračunajo na desetine izpeljanih in "razširjenih" metrik (nezreli granulociti, NRBC, retikulociti itd.). Tehnično gledano je "poceni" jih izpisati v poročilo – od tod izvira "živalski vrt" črt, ki pa ne vse resnično spremenijo kliničnih odločitev v splošni medicini.

Zakaj je raznolikost formatov problem, ne le estetika

• Kognitivna obremenitev in "zastavice". Odvečna in dvoumna polja povečujejo število "zvezdic" zunaj referenc, kar ustvarja lažne razloge za ukrepanje in posvetovanje.
• Čas v elektronskem zdravstvenem kartonu. Zdravnik porabi nekaj minut za pregledovanje, primerjanje okrajšav in referenc, kar se na ravni oddelka spremeni v ure.
• Pacientovi portali. Z uvedbo politike »takojšnjih rezultatov« pacient pogosto vidi poročilo pred zdravnikom. Obilica kazalnikov in »zastavic« povečuje tesnobo in tok sporočil »ali je to nevarno?«.
• Interoperabilnost. Različne bolnišnice, različni ponudniki LIS/EMR in analizatorjev = različni nabori polj in oznak. To preprečuje primerjavo podatkov med ustanovami in moti klinično logiko (nekateri na primer prikazujejo le odstotke levkocitne formule brez absolutnih vrednosti, drugi pa ravno nasprotno).

Od kod izvira ta spremenljivost?

• Zastarele naprave. Prodajalci ponudijo celoten nabor, ki ga podpira določen model; LIS pogosto "zrcali" vse, kar je bilo priloženo.
• Predloge naročil in »privzete nastavitve«. Ko je CBC vključen v standardne »pakete«, se v poročilo potegnejo vsa razpoložljiva polja.
• Pomanjkanje enotnega standarda za prikaz. Obstajajo standardi merjenja in kodiranja (LOINC itd.), vendar ni nacionalnega soglasja o tem, kaj natančno prikazati v izjavi v rutinskih scenarijih.

Zakaj ne gre za "obremenitev vsega za vsakogar", ampak za osredotočenost
Ideja "osredotočene celotne krvne preiskave" je ločiti jedro, ki vpliva na odločitve v splošni praksi (Hb, Hct, indeksi eritrocitov, PLT, WBC z absolutno diferencialno vrednostjo), od dodatkov, ki so potrebni v niši (hematologija, onkologija, intenzivna nega) ali glede na indikacije. To so:

• bo zmanjšal šum in lažne zastave v splošni medicini,
• bo pospešil pregled izpiskov in izmenjavo med bolnišnicami,
• Po potrebi vam bo omogočil, da z enim klikom odprete napredne možnosti.

Kjer je subtilno: Tveganja poenostavljanja

• V nekaterih kliničnih situacijah so uporabna »sekundarna« polja (npr. NRBC, IG, MPV). Zato jih je bolje ne izbrisati trajno, temveč jih privzeto skriti z možnostjo prikaza ob kliku ali s sprožilci (sum na sepso, citopenije itd.).
• Pediatrija in hematologija uporabljata različne reference in komplete – zanje bo potreben ločen profil.

Kaj pričakovati od te vrste raziskave

• Zemljevid dejanske variabilnosti po državah: koliko polj je v poročilih, kjer osnovne stvari "izpadejo" (na primer diferencialni absolutni podatki), kjer pa je, nasprotno, preobremenitev.
• Dnevni red za klinike in IT: prenova predlog za klinično analizo v EHR/LIS, poenotenje okrajšav, »profili« za scenarije (zdravniški pregled, sprejem, bolnišnica, hematologija).
• Metrike učinkov: manj »lažnih« zahtev do portala, manj ponovljenih testov »za vsak slučaj«, manj časa, porabljenega za pregled izvlečka – brez izgube diagnostične občutljivosti.

Rezultat konteksta CBC
je orodje z ogromno uporabnostjo in... z nakopičenim »vizualnim tehničnim dolgom«. Poudarek ni na »rezanju zaradi rezanja«, temveč na približevanju poročila klinični nalogi: kratko jedro za večino scenarijev, razširitev – glede na indikacije; enotne oznake; prednost absolutnih vrednosti, kjer to zmanjšuje napake pri interpretaciji. To je klasičen primer, ko je zasnova poročila tudi del medicine, ki temelji na dokazih.

Kaj točno so storili?

Ekipa klinike Mayo je iz medbolnišnične izmenjave Epic Care Everywhere prenesla nabore meritev celotne krvne slike, ki se dejansko pojavljajo v zdravstvenih kartotekah, in jih primerjala med akademskimi in rednimi bolnišnicami za obdobje 2020–2023. Ne gre za "norme" ali naprave – gre za to, kar zdravnik in pacient vidita v poročilu.

Ključne številke

• Analiza je vključevala 139 bolnišnic iz 102 mest v 43 državah; mediana števila postavk v poročilu je bila 21 (razpon 12–24). Med akademskimi in rednimi bolnišnicami je bila majhna razlika.
• Vsaka peta bolnišnica je pokazala <20 vrednosti; 12 % - največ 24.
• Precejšen delež institucij sploh ni prikazal nekaterih običajnih vrstic:
  • % levkocitne formule - odsoten v 9 %;
  • povprečni volumen trombocitov (MPV) - 21 %.
    Vendar pa so se absolutni NRBC (nukleirane rdeče krvničke) in nezreli granulociti pojavili v poročilih 26 % oziroma 58 % bolnišnic - čeprav je klinična vrednost njihovega rutinskega prikaza vprašljiva.

Zakaj je to pomembno?

Avtorji nas opominjajo: Popolna krvna slika (CBC) je eden najpogostejših testov v ZDA (na stotine milijonov na leto). Zdravniki že tako porabijo veliko časa za analizo elektronskih zdravstvenih kartotek (EHR), s »takojšnjimi rezultati« za paciente (zahteva Zakona o zdravljenju 21. stoletja) pa se je pretok sporočil na portalu povečal – pogosto še preden si zdravnik ogleda analizo. Dodatne ali podvojene vrstice v poročilu → več klikov, več tesnobe, več izgorelosti.

Kaj predlagajo strokovnjaki

V povabljenem komentarju hematologa WR Barak in MA Lichtman pozivata k delitvi celotnega krvnega pregleda (CBC) na »jedro« in »dodatke« – ohranitev metrik, ki dejansko vplivajo na odločitve, in odprava »motečih dejavnikov«. To je razširitev njunega prejšnjega koncepta »osredotočenega CBC« z več vnaprej določenimi profili za različne naloge (zdravstveni pregled, akutna oskrba, hematologija). Ideja je preprosta: manj stolpcev, večja vrednost.

Kaj to pomeni v praksi?

• Za klinike in LIS/EMR. Obstaja polje za »hitro« izboljšanje: predloge CBC po indikacijah, privzeto skrivanje sekundarnih ali izpeljanih metrik, en sam niz oznak. To bo zmanjšalo »vizualno smeti« in čas za ogled rezultatov.
• Za zdravnike. Začnite s kliničnim vprašanjem: med rutinskim pregledom - "zožite" popolno krvno sliko; pri akutnem vnetju - vključite diferenciacijo; v hematologiji - zavestno razširite. Manj polj - manj lažnih "zastavic".
• Za paciente. Ne paničarite zaradi nerazumljivih vrstic in "zvezdic" na portalu. Seznam polj je odvisen od bolnišnice in ne odraža vedno potreb vašega primera. O rezultatih se pogovorite s svojim zdravnikom.

Omejitve študije

To je presek enega ekosistema delitve (Epic Care Everywhere): lokalna poročila so se morda razlikovala od »medbolnišničnega« pogleda; delo ni ocenilo izidov (ali bi »zmanjšanje« vplivalo na diagnostiko/napake) ali obravnavalo neskladij v referenčnih intervalih. Vendar je signal preobremenitve s poročanjem močan in ga je mogoče ponoviti na ravni držav.

In kaj sledi?

Avtorji neposredno pišejo o velikem potencialu za poenostavitev in standardizacijo celotne krvne slike: manj polj, jasni profili za nalogo, enotna logika prikaza. To lahko zmanjša šum v elektronskem zdravstvenem kartonu, prihrani čas, zmanjša tesnobo pacientov in pomaga zdravnikom v pogojih preobremenitve. Naslednji korak je pilotna prenova poročil in ocena vpliva na klinične odločitve in komunikacijo s pacienti.

Vir:

• Go LT et al. »Razlike v poročilih o popolni krvni sliki v ameriških bolnišnicah«, JAMA Network Open, 5. junij 2025 (odprt dostop, PMCID: PMC12142446).
• Burack WR, Lichtman MA »Popolna krvna slika – čas za oceno, kaj je vplivno in kaj moteče«, JAMA Network Open, 2. junij 2025 (vabljeni komentar). doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.14055