Vitamin D in rak: Zakaj ohranjati 25(OH)D nad 40 ng/ml

V reviji Nutrients je bil objavljen obsežen sistematični pregled, ki zbira na desetine epidemioloških in kliničnih študij o povezavi med vitaminom D in izidi raka. Avtor poda oster, a dobro utemeljen zaključek: za preprečevanje raka ni pomembno »dejstvo prehranskega dopolnila«, temveč dosežena raven 25(OH)D v krvi, »prag učinkovitosti« pa je nad 40 ng/ml (100 nmol/l). Glede na pregled so prav te in višje ravni povezane z manjšo incidenco številnih tumorjev in zlasti z zmanjšanjem umrljivosti zaradi raka; nasprotno, številne »negativne« mega-RCT preprosto niso dovolj zvišale ravni 25(OH)D ali pa so rekrutirale udeležence, ki so že bili »hranjeni« z vitaminom, zato niso ugotovile učinka na primarne končne točke.

Ozadje

Vitamin D že dolgo ni veljal le za "kostno" hranilo: aktivna oblika (kalcitriol) prek receptorja VDR vpliva na proliferacijo, apoptozo, popravilo DNK in vnetje – procese, ki so neposredno povezani s karcinogenezo in preživetjem raka. Ključni klinični označevalec statusa je 25(OH)D v krvi. Nizke ravni so pogoste po vsem svetu: glede na metaoceno za obdobje 2000–2022 delež ljudi z 25(OH)D <30 nmol/L (12 ng/ml) dosega ~16 % po vsem svetu, z <50 nmol/L (20 ng/ml) pa do 24–40 % v Severni Ameriki in Evropi.

Normativne »mejne« vrednosti so bile tradicionalno določene na podlagi vidikov zdravja kosti: poročilo IOM/NAM (2011) je povezalo ciljni vnos 600–800 ie/dan z doseganjem ≥20 ng/mL (50 nmol/L) 25(OH)D pri večini populacije; zgornja meja dovoljenega vnosa (ZMV) je bila pri mladostnikih in odraslih določena na 4000 ie/dan. Evropski regulator EFSA potrjuje ZMV pri 100 μg/dan (≈4000 ie) za mladostnike in odrasle. Leta 2024 je Endokrinološko združenje posodobilo svoja priporočila za profilaktično uporabo vitamina D: za zdrave odrasle do 75. leta starosti – upoštevajte priporočene dnevne vnose, rutinsko presejanje 25(OH)D ni indicirano, poudarek pa se je preusmeril na rizične skupine.

Epidemiološko so bile višje ravni 25(OH)D večkrat povezane z manjšim tveganjem za številne tumorje in zlasti z zmanjšanjem umrljivosti zaradi raka, kar je biološko verjetno glede na protivnetne in antiproliferativne učinke D-signalizacije. Vendar pa so največje randomizirane študije s "fiksnim odmerkom" pogosto dale ničelni rezultat za primarno preprečevanje: v študiji VITAL (2000 ie/dan) ni bilo zmanjšanja celotne incidence raka; avstralska študija D-Health z bolusi 60.000 ie/mesec prav tako ni pokazala preprečevanja raka (in umrljivosti - v glavni analizi). Hkrati metaanalize kažejo, da je dnevni vnos (v nasprotju z redkimi bolusi) povezan z ~12-odstotnim zmanjšanjem umrljivosti zaradi raka - torej sta lahko režim in dosežena raven bolj kritična kot sam "nominalni odmerek".

Glede na to se pojavljajo argumenti novega sistematičnega pregleda v reviji Nutrients: avtor trdi, da je bila »ozko grlo« mnogih negativnih randomiziranih kontroliranih študij prav nezmožnost doseganja zadostnih ravni 25(OH)D (ali vključitev udeležencev, ki so bili že »hranjeni« z vitaminom), medtem ko se zaščitne povezave stabilizirajo pri ≥40 ng/ml in več; predlaga se, da se poudarek premakne z »koliko ie je bilo predpisanih« na »kakšna raven 25(OH)D je bila dejansko dosežena in vzdrževana«. To sovpada s splošnim trendom v literaturi – odmikom od logike, osredotočene na odmerek, k ciljanju na biomarkerje, pri čemer se upošteva trajanje in režim dajanja.

V praksi to postavlja okvir za nadaljnje študije: če preizkušamo učinek vitamina D na incidenco raka in zlasti umrljivost, mora zasnova zagotoviti, da so udeleženci znotraj določenega koridorja 25(OH)D (vsaj ≥40 ng/ml), da se varnost spremlja znotraj določene zgornje meje, da so dnevni režimi prednostni in da je obdobje opazovanja zadostno. V nasprotnem primeru tvegamo, da ne bomo merili učinka hranila, temveč učinek "premalo odmerjene" intervencije.

Kaj točno trdi pregled?

Avtor je sistematično pregledal PRISMA/PICOS in zbral študije, ki so primerjale ravni 25(OH)D, vnos D₃/kalcifediola, izpostavljenost soncu in izide raka (incidenca, metastaze, umrljivost). Posledično je oblikoval več »trdnih« tez:

• Razmerje »višji kot je 25(OH)D, manjše je tveganje« je opaženo pri celem seznamu tumorjev: kolorektalnih, želodčnih, mlečnih in endometrijskih, sečnih mehurjih, požiralniku, žolčniku, jajčnikih, trebušni slinavki, ledvicah, vulvi, pa tudi pri limfomih (Hodgkinov in ne-Hodgkinov). To je še posebej stabilno pri umrljivosti (jasna končna točka), nekoliko šibkejše pa pri incidenci.
• Prag: za kosti zadostujejo ravni okoli 20 ng/ml, za preprečevanje raka pa je potrebnih ≥40 ng/ml, pogosto pa tudi 50–80 ng/ml. Pod pragom učinek preprosto »ni viden«.
• Zakaj so »mega-RCT« pogosto negativne: pogosto rekrutirajo udeležence brez pomanjkanja vitamina D na začetku, dajejo nizke odmerke in/ali redko, ne spremljajo dolgotrajno in ne spremljajo, ali je udeleženec dosegel terapevtsko območje 25(OH)D. Ta zasnova »zagotavlja«, da na koncu ne bo razlike.

Zdaj pa k praktičnim podrobnostim, ki zadevajo tako zdravnika kot bralca. Pregled vsebuje dovolj podrobnosti za "izračun" poti do želenih ravni, vendar so pomembna opozorila glede varnosti in individualizacije.

Številke in merila iz dela

• Ciljne ravni: najmanj ≥40 ng/ml, optimalno 50–80 ng/ml za zmanjšanje tveganja za raka in umrljivosti.
• Vzdrževalni odmerki (če je sonca malo): za večino ljudi brez debelosti - ≈5000–6000 ie D₃/dan, "varna zgornja meja" za dolgotrajno uporabo je 10.000–15.000 ie/dan (po mnenju avtorja pregleda). Pri debelosti so lahko potrebe 3–4-krat večje zaradi porazdelitve vitamina v maščobnem tkivu. Spremljanje 25(OH)D in kalcija je obvezno.
• Prispevek sonca: Z zadostno izpostavljenostjo UVB je lažje vzdrževati želene ravni; avtor ponekod celo obravnava ekonomski učinek povečanja populacijskega 25(OH)D (zmanjšano breme kroničnih bolezni).
• Kalcij + D: podatki so mešani; v nekaterih kohortah, ki so se osredotočale na dosežen 25(OH)D pri ženskah, je bilo tveganje za raka dojke nižje pri ≥60 ng/ml, medtem ko randomizirane kontrolirane študije, osredotočene na odmerek, "niso opazile učinka".
• Toksičnost: redka; večinoma povezana z večkratnim prevelikim odmerjanjem (več deset tisoč ie/dan v daljših obdobjih) ali napakami; avtor poudarja varnost navedenih razponov pod laboratorijskim nadzorom.

Kjer deluje biologija

• Vitamin D ne deluje le prek genomskih mehanizmov (VDR/kalcitriol), temveč tudi prek membranskih, avtokrinih in parakrinih poti, modulira vnetje, imunski odziv, popravljanje DNK – vse, kar je neposredno povezano s karcinogenezo, napredovanjem in metastazami.
• V epidemiologiji je najbolj dosleden signal umrljivost (trdna metrika), medtem ko je obolevnost občutljiva na presejalne preglede in dostop do zdravstvene oskrbe, kar zamegljuje sliko.

Zakaj se sklepi pregleda slišijo strogo – in kje najti tehtnico

Avtor neposredno kritizira prenos farmacevtske logike na hranila: »pravega placeba ni« (nihče ni odpovedal sončne svetlobe in prehranskih dopolnil brez recepta), pravilna merska enota pa ni mg D₃ na etiketi, temveč doseženi 25(OH)D. Od tod predlog: bodisi RCT, vendar z doseganjem ciljnih ravni udeležencev, bodisi velike ekološke/populacijske študije, kjer se analizirajo same ravni 25(OH)D in ne »predpisani odmerek«.

Pomembno si je zapomniti, da gre za sistematični pregled enega avtorja, brez lastnega metaanalitičnega nabora učinkov, in da je njegovo stališče strožje od večine kliničnih priporočil, kjer so ciljne ravni običajno 30–50 ng/ml in zmernejši odmerki. Za prakso to pomeni personalizacijo in nadzor, ne pa »nujno 10.000 ie za vse«.

Kaj vse to pomeni za bralca (in zdravnika)

• Bistvo je v meritvah: če razpravljate o vitaminu D za dolgoročno preprečevanje raka, se osredotočite na krvni test in trend 25(OH)D, ne na »univerzalni odmerek«. Cilj je vsaj ≥40 ng/ml, vendar je pot do tega cilja za vsakogar drugačna.
• Sonce + prehrana + prehranska dopolnila: varna izpostavljenost UVB-žarkom, vitamin D₃ in, kjer je primerno, obogatena živila so združljiva strategija. Visoki odmerki le s spremljanjem (kalcij, kreatinin, 25(OH)D).
• Ne "namesto", ampak "skupaj": vitamin D ni tableta proti raku, temveč eden od dejavnikov večfaktorske preventive (presejalni pregledi, teža, aktivnost, spanje, opustitev kajenja/prekomernega uživanja alkohola itd.). Pregled preprosto trdi, da je raven D pomembna in je ne smemo podcenjevati.

Omejitve in polemike

• Opazovalni podatki so lahko zavajajoči: nizek 25(OH)D pogosto obstaja skupaj s sedečim načinom življenja, debelostjo in "nekakovostno" prehrano – vse to samo po sebi povečuje tveganje za raka.
• Mega-RCT-ji, kot je VITAL, dejansko niso pokazali nobene koristi pri primarnem preprečevanju raka, čeprav z opisanimi pomanjkljivostmi v zasnovi; teh rezultatov ni mogoče prezreti. Ravnovesje dokazov se premika v prid umrljivosti in sekundarnih izidov.
• Odmerki, ki so »višji od običajnih«, in ciljne ravni 50–80 ng/ml so stališče pregleda, agresivnejše od tistih, ki jih priporočajo številna društva; uporaba brez nadzora je tvegana.

Povzetek

Pregled glasno vrača razpravo k ravnem 25(OH)D kot terapevtski tarči. Če bodo trditve potrjene v ustrezno zasnovanih študijah (ki dosegajo ≥40 ng/ml in so dovolj dolge), bi lahko vitamin D dobil pomembnejše mesto pri preprečevanju raka in zmanjševanju umrljivosti zaradi raka – kot poceni in prilagodljivo orodje javnega zdravja. Do takrat je racionalna formula meriti, personalizirati, spremljati.

Vir: Wimalawansa SJ Vpliv vitamina D na pojavnost in umrljivost zaradi raka: sistematični pregled. Nutrients 17(14):2333, 16. julij 2025. Odprt dostop. https://doi.org/10.3390/nu17142333