Androsterom

Androsteromi - virilizirajoči tumorji - so redka patologija (1-3 % vseh tumorjev); virilizirajoči, hormonsko aktivni tumor nadledvične skorje, ki izvira predvsem iz njene retikularne cone, prekomerno izloča kortikosteroide, predvsem pa androgene, in za katerega je značilna klinična slika, podobna prirojeni disfunkciji nadledvične skorje. Androsteromi lahko dosežejo velike velikosti - do 1000-1200 g.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Androsteroma se lahko pojavi v kateri koli starosti, tako pri ženskah kot pri moških. Prizadene predvsem ženske, večinoma mlajše od 35 let. Raziskovalci navajajo redkost androsteroma pri moških zaradi težav pri diagnozi – pri odraslih moških je virilizacija manj opazna in očitno se nekateri njihovi androsteromi pojavljajo pod krinko hormonsko neaktivnih tumorjev nadledvične žleze.

Patogeneza

Patogenezo androsteroma povzroča povečana proizvodnja hormonov, predvsem androgenov, s strani tumorskega tkiva. Patološki pregled razkrije tumor nadledvične skorje. Običajno je mehak in inkapsuliran. Histološko tumor vsebuje predvsem temne celice, za katere je značilen izrazit polimorfizem. V nekaterih primerih histološka slika tumorja spominja na strukturo retikularne cone nadledvične skorje. Pri malignem androsteromu opazimo izrazit polimorfizem, celično atipijo, infiltrativno rast tumorskih celic in več žarišč nekroze. Pri malignem androsteromu se lahko pojavijo metastaze v retroperitonealni prostor, jetra in pljuča.

Androsteroma je običajno široko inkapsulirana, rezna površina je rdeče-rjave barve, pogosto z žarišči nekroze, krvavitve in cistično spremenjenih področij. Tumorji imajo običajno eno ali več encimskih okvar, zaradi katerih tumorsko tkivo proizvaja prekomerne količine androgenov. Celice so kompaktne, normalne velikosti, z vezikularnimi jedri; tvorijo vrvice in acinarne strukture. Pri malignih tumorjih opazimo izrazit jedrni in celični polimorfizem ter atipizem. Takšne celice tvorijo sincicijske in alveolarne strukture; srečamo se z diskompleksiranim tipom strukture. Mitoze so redke. Pri otrocih so virilizirajoči tumorji običajno maligni.

Simptomi androsteromi

Klinično sliko pri bolnicah z androsteromom povzroča prekomerna proizvodnja moških spolnih hormonov - androgenov - s strani tumorja. Stopnja virilizacije je odvisna od hormonske aktivnosti tumorja in trajanja bolezni. Pri ženskah se androsterom kaže z virilizacijo različne stopnje. Podkožna maščobna plast se zmanjša, mišice izstopajo, njihova masa se poveča, glas postane hrapav, nižji; na telesu in okončinah je opazna rast dlak; na obrazu - v obliki brade in brkov, medtem ko na glavi izpadajo, nastane pleša. Mlečne žleze so bolj ali manj izrazito atrofirane. Menstruacija se začne motiti in kmalu preneha. Značilna je sprememba zunanjih spolovil - znatno povečanje in virilizacija klitorisa. Dobro počutje bolnic v zgodnjih fazah bolezni ostaja dobro. Fizična moč in zmogljivost se lahko celo povečata (učinek androgenov).

[ 3 ]

Diagnostika androsteromi

Za vizualizacijo nadledvičnih žlez se uporablja CT, ki najpogosteje razkrije enostranski tumor nadledvične žleze. Podatki CT so odločilnega pomena pri diagnosticiranju androsteroma. Diferencialno diagnostiko je treba izvesti z dvostransko virilizirajočo hiperplazijo nadledvične žleze. V ta namen se izvajajo testi z uvedbo ACTH in deksametazona. Zaradi določene avtonomije tumorja, tj. neodvisnosti njegove funkcije od regulatornega vpliva hipofize, uvedbe ACTH in deksametazona ne spremlja sprememba izločanja 17-KS. Rentgenski pregled (suprarenografija) se kombinira z retrogradno ali infuzijsko pielografijo. Od drugih bolezni, ki jih spremlja virilizacija, je treba upoštevati tumorje jajčnikov, ki proizvajajo androgene, adrenoblastome. V teh primerih je izločanje 17-KS nespremenjeno ali zmerno povečano, ne da bi zadostovalo za stopnjo virilizacije. Diagnostična metoda je ginekološki pregled in rentgenska diagnostika (oksipelviografija).

Povečan jajčnik na eni strani daje razlog za sum na tumor. Obstajajo posamezni primeri razvoja virilizacijskega sindroma zaradi lipoidnoceličnega tumorja jajčnika z ektopičnim tumorjem nadledvične skorje v jajčniku. Uporabljajo se isti diagnostični testi, vključno z ginekografijo. Hormonske študije pri ženskah s tumorji jajčnikov razkrivajo povečano izločanje androsterona, etioholanolona, pregnanetriola in testosteron glukuronida. Pri dajanju metapirona ali horionskega gonadotropina opazimo opazno povečanje teh steroidov. Pri dečkih je treba androsterom razlikovati od prezgodnje pubertete, povezane s poškodbo centralnega živčnega sistema, tumorja pinealne žleze in tumorja testisov. Pri vsej tej patologiji izločanje 17-ketosteroidov ne doseže tako visoke ravni kot pri androsteromu. Nevrološki simptomi so prisotni pri intracerebralnih procesih.

Kljub na videz svetli klinični sliki bolezni se androsterom pogosto diagnosticira pozno, bolniki pa se več let zdravijo zaradi disfunkcije jajčnikov, plešavosti, ustavnega hirzutizma itd. Pri otrocih se poleg opisanih znakov pri deklicah pojavlja prezgodnji telesni in spolni razvoj po heteroseksualnem tipu, pri dečkih pa po izoseksualnem tipu. Kostna starost je pred starostjo potnega lista. Zaradi zgodnjega zaprtja rastnih con bolniki ostanejo nizki tudi po okrevanju. Telesna teža se običajno ne poveča, včasih pa opazimo izgubo teže. V poznih fazah se pojavijo izčrpanost, šibkost, lahko pa se pojavijo tudi bolečine zaradi velike velikosti tumorja.

Bolniki z androsteromom ne kažejo enakih večjih presnovnih motenj kot bolniki z glukosteromom. Količina androgenov, določenih v urinu in krvi, se včasih poveča več desetkrat.

Klinični primer androsteroma

Pacientka GN, rojena leta 1987, se je poleti 2011 posvetovala z endokrinologom v RCH zaradi pritožb glede rasti dlak po vsem telesu v zadnjih 2-3 letih, odsotnosti menstruacije v zadnjih treh mesecih, izgube teže za 10 kg v zadnjih 2 letih, povečane občutljivosti, nepojasnjene agresije, labilnosti razpoloženja in stalne šibkosti.

Ima se za bolno že približno 2-3 leta, ko je začela opažati izgubo teže ob ozadju dobrega apetita, pojav povečane rasti dlak po telesu in nereden menstrualni cikel. V zadnjih nekaj mesecih so se ti simptomi poslabšali, menstruacija je popolnoma prenehala. Prvič je šla k zdravniku.

Dednost za endokrinološke bolezni ni obremenjena. Ginekološka anamneza: menstruacija od 14. leta, redna, blage, neboleče. Trenutno - amenoreja. Nosečnosti ni bilo.

Ob pregledu je bilo bolnikovo stanje zadovoljivo. Višina je 168 cm, teža 52 kg, ITM je 18 kg/m2. Normostenični tip postave. Rast las je moškega tipa. Koža je suha. Vidne sluznice so čiste, blede, brez hiperpigmentacije. Ščitnica ni tipna. V pljučih se sliši vezikularno dihanje, piskanja ni. Meje relativne srčne otožnosti so znotraj starostne norme. Srčni utrip je pospešen (96 utripov/min), srčni toni so pridušeni. Krvni tlak je 100/60 mm Hg (v sedečem položaju). Ortostatski test je negativen. Pulz je zadovoljivega polnjenja, ni pulznega primanjkljaja. Trebuh je mehak, neboleč. Jetra niso povečana, dimenzije po Kurlovu so 9x8x7 cm. Vranica ni povečana. Perifernega edema ali pastoznosti ni.

Rezultati raziskav

DHEA-S = 1460,7 (N-80,2 - 511,7 mcg/dl), testosteron = 13,4 (N 0,17 - 4,13 nmol/l), kortizol = 8,2 (N 3,7 - 24,0 mcg/dl), ACTH = 14,2 (N-0,46 pg/ml). Vsebnost LH, FSH, STH, 17-hidroksiprogesterona, estradiola in somatomedina-c je v normalnih mejah.

Računalniška tomografija - več nodularnih tvorb obeh nadledvičnih žlez. Adenomi. Histološki pregled biopsije - temnocelični adenom nadledvične skorje z masivnimi krvavitvami. Ultrazvok maternice in privescev - stanje ustreza hipoestrogenizmu.

Na podlagi anamneze ter kliničnih in laboratorijskih podatkov je bila postavljena klinična diagnoza: Androsteroma obeh nadledvičnih žlez.

Pacientki so opravili levo adrenalektomijo in resekcijo desne nadledvične žleze. V mesecu po operaciji je pacientka opazila obnovitev menstrualnega cikla, stabilizacijo teže, stabilizacijo razpoloženja in kvalitativno izboljšanje počutja. Rezultati pooperativnega pregleda: DHEA-S = 161,3 mcg/dl, testosteron = 1,27 nmol/l.

[ 4 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialno diagnozo je treba opraviti s prirojeno disfunkcijo nadledvične skorje, Stein-Leventhalovim sindromom, virilizirajočim tumorjem jajčnikov pri ženskah, pri moških in fantih s tumorjem mod, pa tudi z drugimi vrstami prezgodnje pubertete. Glede na to, da je po naših podatkih polovica, po nekaterih opažanjih pa celo več, androsteronov malignih, so vprašanja zgodnje diagnostike zelo pomembna. V primeru uspešne odstranitve tumorja se simptomi bolezni precej hitro regresirajo.

Zdravljenje androsteromi

Edino zdravljenje androsteroma je operacija - odstranitev nadledvične žleze, ki jo je prizadel tumor.

Napoved

Z zgodnjo diagnozo in pravočasnim kirurškim zdravljenjem ima benigni androsterom ugodno prognozo. Pri malignem androsteromu in prisotnosti metastaz je prognoza neugodna.