Anevrizma trebušne aorte

Abdominalne aortne anevrizme predstavljajo približno tri četrtine aortnih anevrizem in prizadenejo 0,5–3,2 % prebivalstva. Prevalenca pri moških je trikrat večja kot pri ženskah.

Anevrizme abdominalne aorte se običajno začnejo pod izhodiščem ledvičnih arterij, lahko pa zajamejo tudi ustja ledvičnih arterij; približno 50 % jih zajame iliakalne arterije. Na splošno premer aorte > 3 cm kaže na abdominalno aortno anevrizmo. Večina abdominalnih aortnih anevrizem je vretenastih, nekatere pa so sakularne. Številne lahko vsebujejo laminarne trombe. Abdominalne aortne anevrizme zajamejo vse plasti aorte in ne povzročijo disekcije, vendar se lahko disekcija torakalne aorte razširi v distalno abdominalno aorto.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki za anevrizmo trebušne aorte

Najpogostejši vzrok oslabitve arterijske stene je običajno ateroskleroza. Drugi vzroki vključujejo travmo, vaskulitis, cistično nekrozo tunice media in pooperativno anastomotično odpoved. Občasno sifilis in lokalna bakterijska ali glivična okužba (običajno zaradi sepse ali infekcijskega endokarditisa ) povzročita oslabitev arterijske stene in nastanek okuženih (mikotičnih) anevrizem.

Kajenje je najpomembnejši dejavnik tveganja. Drugi dejavniki vključujejo hipertenzijo, višjo starost (najvišja incidenca je zabeležena pri 70–80 letih), družinsko anamnezo (v 15–25 % primerov), belo poreklo in moški spol.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomi abdominalne aortne anevrizme

Večina abdominalnih aortnih anevrizem je asimptomatskih. Ko se pojavijo simptomi, so lahko nespecifični. Ko se abdominalne aortne anevrizme povečajo, lahko povzročijo bolečino, ki je vztrajna, globoka, boleča, visceralna in najbolj opazna v ledveno-križnem predelu. Bolniki lahko opazijo vidno pulziranje trebuha. Hitro naraščajoče anevrizme, ki so nagnjene k rupturi, pogosto povzročajo simptome, vendar večina anevrizem raste počasi in je asimptomatskih.

V nekaterih primerih je anevrizma lahko otipljiva kot pulzirajoča masa, odvisno od njene velikosti in bolnikove konstitucije. Verjetnost, da ima bolnik s pulzirajočo otipljivo maso anevrizmo > 3 cm, je približno 40 % (pozitivna napovedna vrednost). Nad anevrizmo se lahko sliši sistolični šum. Razen če smrt ni nastopila takoj zaradi rupture abdominalne aorte, bolniki v tej akutni situaciji običajno občutijo bolečine v trebuhu ali ledvenem delu, hipotenzijo in tahikardijo. V anamnezi je lahko nedavna travma zgornjega dela trebuha.

Pri tihih aortnih atrofičnih žilah (AAA) so lahko občasno prisotni simptomi zapletov (npr. bolečine v okončinah zaradi embolije ali tromboze žil organov) ali osnovne bolezni (npr. vročina, slabo počutje, izguba teže zaradi okužbe ali vaskulitisa). Občasno veliki AAA povzročijo diseminirano intravaskularno koagulacijo, verjetno zato, ker velika območja nenormalnega endotelija sprožijo hitro trombozo in porabo koagulacijskih faktorjev.

Diagnoza abdominalne aortne anevrizme

Večina abdominalnih aortnih anevrizem se diagnosticira naključno med fizičnim pregledom ali abdominalnim ultrazvokom, CT ali MRI. Na abdominalne aortne anevrizme je treba posumiti pri starejših bolnikih, ki se pojavijo z akutnimi bolečinami v trebuhu ali križu, ne glede na prisotnost ali odsotnost tipne pulzirajoče mase.

Če simptomi in izsledki fizičnega pregleda kažejo na abdominalno aortno anevrizmo, se opravi abdominalni ultrazvok ali CT (običajno izbrana slikovna metoda). Pri hemodinamsko nestabilnih bolnikih s sumom na rupturirano anevrizmo ultrazvok omogoča hitro diagnozo ob postelji, vendar lahko črevesni plini in napihnjenost trebuha zmanjšajo njegovo natančnost. Laboratorijske preiskave, vključno s popolno krvno sliko, elektroliti, dušikom v krvi in sečnino, kreatininom, koagulacijskim profilom, krvnimi skupinami in navzkrižnim ujemanjem, se izvajajo kot priprava na morebitno operacijo.

Če ni suma na rupturo, lahko CT angiografija (CTA) ali magnetnoresonančna angiografija (MRA) natančneje opredelita velikost in anatomijo anevrizme. Če trombi obdajajo steno anevrizme, lahko CTA podceni njeno dejansko velikost. V tem primeru lahko CT brez kontrasta zagotovi natančnejšo oceno. Aortografija je nujna, če obstaja sum na prizadetost ledvične ali iliakalne arterije ali če se razmišlja o endovaskularnem stentiranju (endograftu).

Navadna rentgenska slika trebuha ni niti občutljiva niti specifična, če pa se izvede za druge namene, se lahko vidi kalcifikacija aorte in stene anevrizme. Če obstaja sum na mikotično anevrizmo, je indicirana bakteriološka preiskava za pridobitev bakterijskih in glivičnih krvnih kultur.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Zdravljenje abdominalne aortne anevrizme

Nekatere abdominalne aortne anevrizme rastejo postopoma s konstantno hitrostjo (2–3 mm/leto), druge rastejo skokovito, iz neznanih razlogov pa približno 20 % anevrizem ostane nespremenjene velikosti za nedoločen čas. Potreba po zdravljenju je povezana z velikostjo, kar je povezano s tveganjem za rupturo.

Velikost abdominalne aortne anevrizme in tveganje za rupturo*

Premer ABA, cm	Tveganje rupture, %/leto
<4	0
4–4,9	1
5–5,9*	5–10
6–6,9	10–20
7–7,9	20–40
>8	30–50

* Kirurško zdravljenje velja za metodo izbire za anevrizme, ki merijo > 5,0–5,5 cm.

Ruptura abdominalne aortne anevrizme je indikacija za takojšen kirurški poseg. Brez zdravljenja se stopnja umrljivosti približa 100 %. Z zdravljenjem je stopnja umrljivosti približno 50 %. Številke so tako visoke, ker imajo mnogi bolniki sočasno koronarno trombozo, cerebrovaskularno in periferno aterosklerozo. Bolniki, ki razvijejo hemoragični šok, potrebujejo obnovitev volumna tekočine v krvnem obtoku in transfuzijo krvi, vendar povprečni arterijski tlak ne sme biti zvišan nad 70–80 mm Hg, ker se lahko krvavitev poveča. Predoperativni nadzor hipertenzije je pomemben.

Kirurško zdravljenje je indicirano za anevrizme > 5-5,5 cm (kadar tveganje za rupturo presega 5-10 % na leto), razen če je kontraindicirano zaradi sočasnih patoloških stanj. Dodatne indikacije za kirurško zdravljenje vključujejo povečanje velikosti anevrizme > 0,5 cm v 6 mesecih ne glede na velikost, kronične bolečine v trebuhu, trombembolični zapleti ali iliakalno ali femoralno anevrizmo, ki povzroča ishemijo spodnjih okončin. Pred zdravljenjem je treba oceniti stanje koronarnih arterij (da izključimo ishemično bolezen srca), ker imajo mnogi bolniki z anevrizmo abdominalne aorte generalizirano aterosklerozo, kirurški poseg pa ustvarja veliko tveganje za srčno-žilne zaplete. Ustrezna medicinska terapija za ishemično bolezen srca ali revaskularizacija je zelo pomembna za zmanjšanje obolevnosti in umrljivosti pri zdravljenju abdominalne aortne anevrizme.

Kirurško zdravljenje obsega zamenjavo anevrizmalnega dela abdominalne aorte s sintetičnim presadkom. Če so prizadete iliakalne arterije, mora biti presadek dovolj velik, da jih prekrije. Če se anevrizma razteza nad ledvičnimi arterijami, je treba te arterije ponovno vsaditi v presadek ali ustvariti obvodni presadek.

Namestitev endoproteze v lumen anevrizme preko femoralne arterije je manj invazivna alternativna metoda zdravljenja, ki se uporablja, kadar je kirurško tveganje za zaplete visoko. Ta postopek odstrani anevrizmo iz sistemskega krvnega obtoka in zmanjša tveganje za rupturo. Anevrizma se sčasoma zapre s trombotičnimi masami, premer 50 % anevrizem pa se zmanjša. Kratkoročni rezultati so dobri, dolgoročni pa niso znani. Zapleti vključujejo upogibanje, trombozo, migracijo endoproteze in nastanek trajnega pretoka krvi v anevrizmalni prostor po namestitvi endoproteze. Zato je treba bolnika po namestitvi endografta natančneje spremljati (s pogostejšimi pregledi) kot po tradicionalnem presaditvi. Če ni zapletov, so slikovne preiskave priporočljive po 1 mesecu, 6 mesecih, 12 mesecih in nato vsako leto. Kompleksne anatomske značilnosti (na primer kratek vrat anevrizme pod ledvičnimi arterijami, huda arterijska tortuoznost) onemogočajo vstavitev endoproteze pri 30–50 % bolnikov.

Zdi se, da popravilo anevrizem < 5 cm ne izboljša preživetja. Takšne anevrizme je treba po 6 do 12 mesecih spremljati z ultrazvokom ali CT, dokler se ne povečajo do stopnje, ki bi upravičevala popravilo. Trajanje spremljanja naključno odkritih asimptomatskih anevrizem ni bilo ugotovljeno. Pomemben je nadzor nad dejavniki tveganja za aterosklerotične bolezni, zlasti opustitev kajenja in uporaba antihipertenzivnih zdravil. Če majhna ali srednje velika anevrizma postane večja od 5,5 cm in je predoperativno tveganje za zaplete manjše od ocenjenega tveganja za rupturo, je indicirano kirurško popravilo. O tveganju za rupturo v primerjavi s predoperativnim tveganjem za zaplete se je treba podrobno pogovoriti s pacientom.

Zdravljenje mikotičnih anevrizem obsega aktivno antibakterijsko terapijo, usmerjeno na mikroorganizem, in kasnejšo odstranitev anevrizme. Zgodnja diagnoza in zdravljenje izboljšata izid.