Artrotomija

Izpostavljanje sklepa in odpiranje njegove votline se izvaja kirurško, ta manipulacija v ortopedski in travmatološki kirurgiji pa je opredeljena kot artrotomija, ki jo je mogoče izvesti z različnimi kirurškimi pristopi. [ 1 ]

Indikacije za postopek

Indikacije za artrotomijo so potreba po katerem koli kirurškem posegu na sklepih, ki zahteva dostop do njihovih struktur – za kirurško odpravo obstoječih težav pri bolnikih, zlasti:

• zlom sklepa, ki zahteva odprto repozicijo kostnih fragmentov in njihovo notranjo fiksacijo v pravilnem položaju;
• rupture vezi - za njihovo rekonstrukcijo;
• kopičenje gnojnega eksudata v sklepni kapsuli pri vnetnih boleznih sklepov. Na primer, artrotomija pri gnojnem artritisu ali sinovitisu katerega koli sklepa, gnojni burzitis kolenskega sklepa, ramenskega ali komolčnega sklepa se izvaja za odstranitev gnoja iz sklepne votline - drenaža, kadar po artrocentezi (intraartikularni punkciji) ni izboljšanja.

Brez širokega kirurškega dostopa do sklepa je nemogoče:

• pri odstranjevanju osteofitov, fragmentov kosti in hrustanca, intraartikularnih cist ali tumorjev;
• kadar je potrebna ekscizija sinovialne membrane - sinovektomija sklepov, h kateri se lahko zatečemo v primerih revmatoidnega in reaktivnega artritisa, osteoartroze, osteohondromatoze;
• v primerih intraartikularne artrodeze – umetna stabilizacija sklepa v primeru njegove deformacije ali patološke gibljivosti;
• pri artroplastiki – obnova gibljivosti sklepov pri bolnikih z ankilozo ali prirojenimi sklepnimi napakami;
• če je načrtovana vgradnja sklepnih vsadkov – sklepna endoprotetika.

Priprava

Kirurški posegi na sklepih se praviloma izvajajo načrtovano, zato se vsi potrebni pregledi opravijo v fazi prepoznavanja in določanja težav, ki jih imajo bolniki – klinična diagnostika sklepov – in izbire strategije zdravljenja. Pogosto je ortopedska operacija neizogibna, kadar sta zdravila in fizioterapija neučinkovita. [ 2 ]

Pred artrotomijo, ki se izvaja v kliničnem bolnišničnem okolju, priprava nujno vključuje razjasnitev stanja določenega sklepa, za katerega se izvaja njegova predoperativna vizualizacija: rentgen, ultrazvok, CT ali MRI.

Bolniki opravijo tudi splošni krvni test; teste za hepatitis, RW in HIV; koagulogram in splošno klinično analizo sinovialne tekočine.

Teden dni pred operacijo morate prenehati jemati antikoagulante, vključno s tistimi, ki vsebujejo acetilsalicilno kislino, zadnji obrok pa naj bo vsaj 10-12 ur pred operacijo.

Tehnika artrotomije

Tehnika izvajanja te kirurške manipulacije je odvisna od specifične diagnoze, namena posega in metode dostopa, ki jo kirurg uporablja na različnih sklepih, ki imajo svoje značilnosti anatomije kosti in vezi. [ 3 ]

Za lajšanje bolečin pri operaciji (odvisno od njenega obsega in lokacije) se uporabljata tako splošna anestezija kot regionalna ali lokalna anestezija.

Artrotomija kolčnega sklepa

Za kirurško drenažo septičnega artritisa kolčnega sklepa ali izvedbo sinovektomije v primerih sinovitisa kolčnega sklepa se uporabljajo naslednji standardni pristopi: Smith-Petersenova artrotomija - anteriorni (iliofemoralni) pristop; Watson-Jonesov anterolateralni pristop; Langenbeckov posterolateralni pristop - z zarezom mehkih tkiv od posteriorne superiorne iliakalne hrbtenice do velikega trohantra (izboklina na vrhu stegnenice - Trochanter major) in odprtjem sklepne kapsule z zarezom v obliki črke T.

Pri totalni endoprotezi kolka so najpogostejši pristopi posteriorni, direktni anteriorni in direktni lateralni. Na primer, direktna lateralna artrotomija kolka je rez, ki ga kirurg začne 3 cm bližje srednji tretjini velikega trohantra, nadaljuje vzdolž linije stegnenice do njenega izrastka (nekaj centimetrov pred njo); naredi se rez kože in podkožnega tkiva do široke fascije stegna (Fascia lata), ki se prav tako vzdolžno zareže pred lateralnim izrastkom velikega trohantra. Nato se, da se doseže sklepna kapsula, izpostavijo glutealni mišici (m. gluteus medius in m. gluteus maximus) in ločijo s topo disekcijo v višini velikega trohantra.

Artrotomija kolenskega sklepa

Glede na diagnozo in namen kirurškega posega se artrotomija kolenskega sklepa lahko izvede z različnimi tehnikami: Langenbeck, Tieling, Textor. [ 4 ]

Textorjeva artrotomija se torej izvede s prečnim ločnim rezom, ki se začne na enem kondilu stegnenice in konča na nasprotnem - pod pogačico (pogačico), s presečiščem patelarnih vezi (Retinaculum patellae mediale in Ligamentum patellae).

Artrotomija po Voino-Yasenetskyju ali artrotomija skozi lateralni parapatelarni pristop se izvede z dvema vzdolžnima rezoma na straneh pogačice.

V primeru rupture meniskusa, za odstranitev pogačice in tudi za totalno artroplastiko v primerih osteoartritisa kolenskega sklepa (gonartroze) se za dostop do sklepa uporablja medialna parapatelarna artrotomija. V tem primeru se naredijo štirje rezi: dva sprednja vzdolžna - na obeh straneh pogačice, eden skozi lateralni podporni ligament in še en vzdolžni - nad robom zgornjega dela pogačice do sredine meje Tuberculum medialis (medialnega tuberkula golenice). [ 5 ]

Artrotomija gležnja

Kirurška fiksacija zloma s premikom v območju zunanjega ali notranjega maleola je prepoznana kot najustreznejše kirurško zdravljenje, ki zagotavlja normalno biomehaniko gležnja po takšnih poškodbah.

Kirurški pristopi k artrotomiji gležnja: anteriorni (medialni) in anterolateralni, lateralni in posterolateralni.

Pri anteriornem pristopu se koža in podkožno tkivo nad sklepom secirata vzdolž srednje črte noge – vzdolž golenice (os tibia) in mečnice (os fibula) z navpično disekcijo aponevroze noge med tetivami dolgih ekstenzorjev prstov in palca na nogi – z izolacijo in zaščito vej peronealnega živca (kožne in globoke) ter žil hrbtne strani stopala. Rez se lahko izvede medialno od tetive sprednje golenice z njeno lateralno abdukcijo (skupaj z žilno-živčnim snopom). Nato se zareže sklepna kapsula in sklep se razkrije.

Lateralna artrotomija gleženjskega sklepa se izvede z rezom pred ali za stranskim robom fibule z nadaljevanjem med mišicama spodnjega dela noge - m. peroneus tertius (fibularna) in m. peroneus longus (dolga fibularna).

Artrotomija s posteriornim pristopom - skozi rez vzdolž posterolateralnega roba petnice (Ahilove tetive) do njenega vpetja na petnico; lahko se naredita tudi dva vzdolžna reza - na obeh straneh Ahilove tetive. Uporaba te tehnike omogoča kirurgu dostop do distalnega konca golenice, zadnjega dela gležnja, zadnjega konca talusa in talokalkanealnega sklepa.

Artrotomija ramenskega sklepa

Odprtje sklepne votline za drenažo je glede na klinične izkušnje učinkovitejša metoda zdravljenja septičnega artritisa ramenskega sklepa; artrotomija se uporablja tudi v primerih kronične ali habitualne dislokacije rame.

Sprednja artrotomija ramenskega sklepa (po Langenbecku) ali deltopektoralni pristop se izvede z rezom, ki se začne na sprednji površini lateralnega konca lopatice (akromiona) in se nato spusti približno 8 cm vzdolž sprednjega roba srednjega snopa deltoidne mišice rame (m. deltoideus) - z disekcijo fascije (do sklepne tetive) in delitvijo mišice s topo disekcijo. Sklepna kapsula se razkrije po raztegovanju mišičnih vlaken in disekciji dolge tetive caput longum (dolge glave) mišice biceps brachii, ki poteka skozi ramenski sklep.

Dostop do ramenskega sklepa je lahko anterolateralen, ko se rez začne tudi od akromiona, nato pa se spusti vzdolž notranjega roba mišice biceps brachii - vzdolž njenega medialnega žleba (sulcus bicipitalis medialis).

Artrotomija komolčnega sklepa

Pri artrotomiji Langenbeckovega komolca se mehka tkiva na hrbtni površini sklepa prerežejo vzdolžno - od spodnje tretjine nadlahtnice do zgornje tretjine podlakti; olekranon se preseče prečno in medialni epikondil nadlahtnice se odreže.

Artrotomijo lahko izvedemo z rezom med zadnjo mišico podlakti, iztegovalko zapestja (m. extensor carpi ulnaris) in mišico anconeus. Rez se naredi vzdolž črte, ki povezuje lateralni epikondil nadlahtnice in mejo med proksimalno in srednjo tretjino ulne. Rez se raztegne in prereže skupna fascija iztegovalke zapestja ulne; tetiva zgornjega dela mišice anconeus se izpostavi, izvor iztegovalke zapestja se odklopi od lateralnega epikondila in mišici se potegneta nazaj, da se izpostavi anterolateralna površina sklepne kapsule. Reže se vzdolž sprednjega roba radialne kolateralne vezi komolčnega sklepa (collaterale radiale) - od lateralnega epikondila do obročaste vezi radiusa.

Kontraindikacije za postopek

Za artrotomijo obstajajo naslednje kontraindikacije:

• nalezljive in akutne vnetne bolezni z vročino;
• poslabšanje kroničnih bolezni;
• okužbe tkiv, ki obdajajo sklep;
• trombocitopenija in zmanjšano strjevanje krvi;
• huda srčna in pljučna odpoved;
• globoka venska tromboflebitis – med posegi na sklepih spodnjih okončin.

Posledice po postopku

Posledice te operacije vključujejo:

• razvoj vnetja notranje obloge sklepne kapsule – sinovitisa;
• nastanek krvnih strdkov v venah spodnjih okončin;
• postopno nastajanje osifikacij v mehkih tkivih, ki mejijo na operiran sklep;
• nekroza kože, ki jo povzroči poslabšanje oskrbe s krvjo na območju kirurškega posega;
• atrofija mišičnega tkiva;
• sklepne kontrakture in omejitev njihove gibljivosti zaradi vlaknatih adhezij in brazgotin.

Med artrotomijo kolenskega sklepa obstaja nevarnost poškodbe vej skupnega peronealnega živca in poplitealnih vej safenoznega živca z razvojem pooperativnega tumorja - nevroma. Poleg tega je med to operacijo - zaradi prekomernega raztezanja sklepne kapsule in okoliških tkiv - možna odtrganje patelarne tetive od golenice. [ 6 ]

Zapleti po postopku

Kot pri vsakem kirurškem posegu se lahko po artrotomiji pojavijo zapleti, vključno z:

• okužba kirurške rane z razvojem vnetnega procesa;
• alergijska reakcija na anestezijo;
• dolgotrajna ali stalna bolečina okoli sklepa.

Zapleti po artrotomiji so lahko v obliki hematoma periartikularnih tkiv, lahko pa so povezani tudi s poškodbo krvnih žil (s krvavitvijo) ali živčnih vej. Na primer, zaradi izpostavljenosti ramenskega sklepa obstaja tveganje za spremembo zadnje cirkumfleksne humeralne arterije ali živcev - supraskapularnih ali aksilarnih. [ 7 ]

Skrbi po postopku

Po artrotomiji oskrba obsega opornico na operiran sklep (v primeru operacije na ramenskem ali komolčnem sklepu se lahko uporabi imobilizacijska ortoza), antiseptično zdravljenje pooperativnih šivov ter dajanje antibakterijskih, protivnetnih, analgetičnih, trombolitičnih in antiedematoznih zdravil.

Trajanje imobilizacije je odvisno tako od začetne diagnoze kot od obsega operacije. [ 8 ]

Rehabilitacija po artrotomiji je precej dolgotrajen proces z obvezno terapevtsko vadbo in različnimi fizioterapevtskimi postopki. Stopnja obnove normalnega obsega gibanja sklepov se razlikuje glede na stanje vsakega bolnika.