Endoprostetika sklepov

Endoprostetika sklepov velja za eno najbolj učinkovitih načinov kirurškega zdravljenja bolnikov z revmatološkimi boleznimi. Ta operacija je postal sestavni del zdravljenja rehabilitacije bolnikov z revmatično boleznijo in poškodbami mišično-skeletnega sistema, saj ne le omogoča, da ustavi bolečine, ampak tudi vrne funkcionalno aktivnost, izboljšuje kakovost življenja.

Nujnost te metode kirurškega zdravljenja je posledica pogostosti in narave poškodb sklepov. Več kot 60% bolnikov z revmatskimi boleznimi je vključenih v proces spodnjih sklepnih sklepov. Klinični ali radiografski dokazi o odpovedi kolka so ugotovljeni pri 36% bolnikov z revmatoidnim artritisom, povprečna starost bolnikov v operaciji pa je 42 let. Endoprostetika sklepov je potrebna tudi pri 5-10% bolnikov s sistemskim eritematoznim lupusom, če razvijejo aseptično nekrozo glave stegnenice, najpogosteje dvostransko. Ta proces se praviloma pojavi v mladosti, ki ga spremlja hud bolni sindrom, omejevanje gibanja in zmanjšana funkcionalna aktivnost.

V Združenih državah Amerike se mladoletni revmatoidni artritis vsako leto diagnosticira pri 100.000 otrocih, medtem ko po 40-60-ih od teh bolnikov po mnenju različnih avtorjev prizadene kolčni sklep. Zmanjšanje funkcionalne aktivnosti, ki izhaja iz te patologije, povzroča resne psihoemotionalne težave pri otrocih in mladostnikih zaradi njihove prisilne izolacije in odvisnosti od zunanje pomoči.

V zvezi s tem, RH, kot so revmatoidni artritis, juvenilni kronični artritis, SLE, ankilozirajoči spondilitis. Zasedajo vodilni položaj med indikacijami za skupno zamenjavo.

[1], [2], [3], [4]

Indikacije za postopek

Kakšna je zamenjava endoproteze pri sklepih?

Namen artroplastike je obnoviti delovanje prizadetega okončine. To dosežemo tako, da odpravimo sindrom bolečine in povečamo obseg gibanj. Obnova funkcionalnega stanja bolnika, opravlja glavni namen arthroplasty sklepov - izboljšanje kakovosti življenja. To še posebej velja pri bolnikih z revmatoidnim artritisom, SLE, juvenilnim kronični artritis, saj je večina od njih so mladi aktivni dobi, za katere vrnitev na polno aktivno življenje - ključ do uspešnega zdravljenja.

Indikacije za artroplastijo sklepov

Pri določanju indikacij in kontraindikacije na delovanje artroplastike je treba oceniti naslednje dejavnike:

• intenzivnost bolečine v sklepih:
• stopnja resnosti funkcionalnih motenj;
• spremembe rentgenske študije;
• informacije o bolniku (starost, spolna narava prejšnjega operativnega zdravljenja, somatsko stanje).

Pri določanju taktike zdravljenja je ključna faza patološkega procesa. Glavni klinični znak vključevanja spojnih površin je resnost bolečine. V tem primeru bolečini spremljajo ustrezne funkcionalne motnje in radiološki znaki, ki so v končni fazi bolezni najbolj izraziti. Pogosto pri preučevanju bolnikov se razkrije neskladje med klinično sliko in resnostjo radiografskih sprememb. V tem primeru je opravičevanje potrebe po operaciji veliko težje. V tem primeru se intenzivnost bolečine šteje za vodilno merilo za določanje indikacij za artroplastiko. Vendar pa z RA lahko intenzivnost bolečine kaže na poslabšanje bolezni. Vse to zahteva celovit pregled bolnikov v specializiranem oddelku in kirurško poseganje je treba opraviti v fazi remisije.

Kršenje funkcij okončin zaradi poraznih sklepnih površin skupaj z resnostjo bolečine se šteje za enega od glavnih indikacij za artroplastiko sklepov. V zvezi s tem pomembni sistemi kvantitativne ocene države, ki vam omogočajo, da zagotovite spremembe v točkah.

Eden od najpogostejših sistemov za ocenjevanje funkcij struktur kolka je sistem ocenjevanja Harris. Če je število točk manj kot 70, je prikazana zamenjava kolka z endoprotezo.

Najpogostejši sistem za ocenjevanje stanja kolena je sistem, ki ga opisuje Insall, ki vključuje značilnost sindroma bolečine in kazalnikov hoje. Poleg tega se ocenjujejo funkcije najbolj prizadetih sklepnih površin, stopnjo deformacije okončine. Treba je opozoriti, da te metode ne omogočajo le ocenjevanja funkcij pred operacijo, temveč tudi rezultate artroplastike v zgodnjem in poznem postoperativnem obdobju ter dinamiko rekuperacije in stabilizacije mišično-skeletne funkcije.

Poleg zgoraj navedenega so še drugi pristopi in metode, ki omogočajo kvantitativno oceno stanja mišično-skeletnega sistema. V zvezi s tem je za pridobitev bolj vsestranskega vrednotenja funkcij zaželeno uporabiti več pristopov.

Trenutno starost bolnika ni merilo, ki bi določalo možnost skupne zamenjave. Pomembnejša je ocena bolnikove somatske države, njegove aktivnosti, življenjskega sloga, potreb, želje po aktivnem življenju.

Tako je mogoče izločiti naslednje indikacije za artroplastiko sklepov.

• Izraženo boleče sindrom do kršitve funkcij končnega ob neučinkovitosti konzervativnega zdravljenja in odkrivanja radioloških sprememb.
• Radiografska faza Osteoarthroze III-IV.
• Poškodba kolka ali kolena pri revmatoidnem artritisu, juvenilni kronični artritis, AS in druge revmatične bolezni z radiološkimi in kostno-destruktivnimi spremembami.
• Aseptična nekroza glave stegnenice s progresivno deformacijo glave.
• Aseptična nekroza kondilov golenice ali stegnenice s progresivno valgusovo ali varusovo deformacijo.
• Spremembe v kolutnem sklepu z radiografskimi znaki izbruha dna acetabuluma.
• Klinično ugotovljeno skrajšanje kraka na strani prizadetih površin v kombinaciji z radiološkimi spremembami.
• Kontraktura, povzročena z zaznavnimi spremembami rentgenskih kosti.
• Vlakna in kostna ankiloza.
• Post-travmatične spremembe, ki povzročajo kršitev podporne funkcije in razvoj sindroma bolečine.

Indikacije za endoprostetiko metakarpofalangealnih sklepov so:

• bolečine v sklepih, ki ni mogoče konzervativno zdraviti;
• deformacija v metakarpofalangealnem sklepu:
• subluxacija ali dislokacija proksimalnih falangov;
• Ulnarjev odklon, ki traja z aktivnim podaljšanjem;
• identifikacija druge in večje stopnje razgradnje Larsena med rentgenskim pregledom;
• nastanek kontrakture ali ankiloze v funkcionalno neugodnem položaju;
• funkcionalno nedonosni lok premikov (lok premika);
• nezadovoljiv videz krtače.

Priprava

Kako se pripravim na artroplastiko?

S predoperativno pripravo in postoperativnim zdravljenjem bolnikov z revmatološkimi boleznimi imajo ortopedije številne težave, povezane z:

• sistemske manifestacije osnovne bolezni;
• sprejem BPO;
• anestezijske težave;
• tehnične težave:
• sočasna osteoporoza;
• hkratni poraz številnih sklepnih površin.

Ena od sistemskih manifestacij revmatskih bolezni je anemija. Poleg tega tudi dolgotrajno zdravljenje v predoperativnem obdobju včasih ne daje oprijemljivih rezultatov. Nepogrešljiv pogoj za skupno zamenjavo je transfuzija med in po delovanju ustrezne količine plazemske in eritrocitne mase, kot tudi reinfuzije lastne krvi.

Pri bolnikih z revmatoidnim artritisom so kardiovaskularne motnje pogostejše kot pri bolnikih z osteoartritisom. V zvezi s tem revmatoidni artritis zahteva bolj temeljito preučevanje kardiovaskularnega sistema, da bi ugotovili operativno tveganje in izvedli ustrezno predoperativno pripravo.

Pri načrtovanju kirurškega posega je treba upoštevati zdravila, ki jih je vzel bolnik. Ni prepričljivih dokazov o negativnih učinkih DMARD, kot so metotreksat, leflunomid, zaviralci TNF-a, na potek pooperativnega obdobja. Vendar pa zaradi toksičnosti teh zdravil in tudi zmanjšanja tveganja za nastanek infekcijskih zapletov se v večini primerov prekličejo 1 teden pred operacijo in za celotno celjenje zdravljenja ran.

Pri dolgotrajnem sprejemu glukokortikosteroidov je opaziti atrofijo nadledvične skorje, zato morajo ti bolniki med operacijo in v zgodnjem postoperativnem obdobju skrbno spremljati. Po potrebi se opravi impulzna terapija.

Težave pri anesteziji so povezane z značilnostmi poteka revmatoloških bolezni. Na primer, pri mladičnem revmatoidnem artritisu lahko poškodba mandibularnih sklepov v kombinaciji z mikrognatijo bistveno otežuje intubacijo in oteži obnovitev dihanja po intubaciji. V 30-40% primerov je prizadeta cervikalna hrbtenica z revmatoidnim artritisom. Običajno je proces asimptomatičen, vendar zaradi togosti cervikalne hrbtenice pogosto obstajajo težave pri intubaciji. Pri bolnikih z nestabilnostjo C1-C2 pri manipulaciji vratu med intubacijo obstaja nevarnost poškodb dihalnega centra. Kadar se izvaja hrbtenična anestezija, se lahko pojavijo težave v povezavi s poškodbo hrbtenice, oksifikacijo vretenčnih vezi, na primer pri bolnikih z ankilozirajočim spondilitisom.

Glede na številne poškodbe površinskih površin pri revmatoloških boleznih je zelo pomembno, da se natančno pregleda mišično-skeletni sistem in funkcionalno stanje, da bi ugotovili bolnikovo sposobnost uporabe dodatne podpore v pooperativnem obdobju. Če so prizadeti ramenski, komolčni ali zapestni sklepi, imajo pacienti morda težave z uporabo bergh. V takih primerih je pogosto potrebno opraviti operacije najprej na sklepih zgornjih okončin. Velike sklepne površine zgornjih okončin, kot sta ramena in komolec, se manj pogosto zamenjajo. Z bolečino v ramenskih sklepih je potrebno, kolikor je to mogoče, odstraniti bolečine, tako da lahko bolnik uporabi dodatno podporo.

Pri bolnikih z več lezij mišično-skeletnega sistema, kot pravilo, je izrazit atrofija mišic zgornjih in spodnjih okončin kot posledica samega bolezenskega procesa, in zaradi omejene mobilnosti in adinamii. Poleg tega je zelo pogosto mehko tkivo, ki obdaja sklep, vključeno v patološki proces. Porast periartikularnih tkiv vodi v dejstvo, da sta mobilnost in doseženi volumen gibanja v operiranem sklepu pogosto manj, kot bi pričakovali pri tej vrsti kirurškega zdravljenja. Vključevanje številnih sklepnih površin v proces pogosto vodi do razvoja kontraktur, podubluxacij in togosti, kar otežuje obnovo funkcionalnega zdravljenja. V zvezi s tem je zelo pomembno sodelovati pri rehabilitaciji izkušenega metodologa v fizioterapiji.

Pomemben korak v predoperativnem načrtovanju je ocena radiografov. Osredotočanje na rentgenskih slikah so iz skupnih elementov, dvigni vrsto vsadek, velikost njenih elementov, kot tudi faze načrtovanja na operacijo. Poleg tega, radiografska preiskava in druge metode, omogoča, da določi indikacije za cement ali cementless artroplastiko. Pri ocenjevanju kolčnega sklepa radiografijo upoštevati obliko stegnenice medularnega stegnenice kanala, acetabulumom, stopnjo izboklino dna acetabulum, resnosti displazijo elementov sklepne površine kolena radiografijo - razmerja svojih delov, stopnjo degradacije kosti kondilama, resnosti deformacije.

Tehnika Endoprostetika sklepov

Hip endoprostetika

Za izvedbo kirurškega posega lahko bolnik položi na hrbet ali na njegovo stran. Variante operativnega dostopa so različne, vendar se najpogosteje uporabljajo in štejejo za najbolj tipične anteriorne in posteriorne pristope. V prvem primeru se lahko kirurško poseg opravi tako, da pacient položi na obeh straneh. Pri uporabi pacientovega hrbtnega dostopa so postavljeni na njihovo stran.

Med operacijo je potrebna previdna hemostaza zaradi anemije kot sistemskega pojava osnovne bolezni in nezaželenost izvajanja transfuzije krvi pri teh bolnikih.

Pomemben korak v operaciji je prilagoditev kolka in montaža sklopa endoproteze. Ko je to omogočeno z usklajenimi vse elemente endoprotezo med seboj, njihova stabilnost je pravilno anatomsko orientacijo elementov glede na drugega in osi telesa, kot tudi količino gibanja, opravi test na motenj. Šele po tem se izvede končna sestava stegnenice in glava endoproteze.

Endoprostetika kolenskega sklepa

Endoprostetika sklepov se izvaja s pnevmatskim vrtljivim striptilom na stegno. Uporabite parapetelarni dostop (zunanji, pogosto notranji). Pomembna faza operacije je odstranitev patološko spremenjene senovine, ki podpira vnetje v sklepnih površinah in razvoj uničenja kosti. Ohranjeno patološko sinovialno tkivo lahko povzroči razvoj aseptične nestabilnosti s pomočjo komponente endoproteze.

Tehnika nastavljanja vzorcev resektiranja, naknadnega izbora potrebnih komponent endoproteze in njihove nastavitve veljajo za tipično za to operacijo. Razlike so posledica posebnosti modelov različnih modelov in vrst endoprotez.

Zelo pomembno je doseči ravnotežje vezi kolena med delovanjem artroplastike. Pri razvoju z revmatoidnim artritisom deformacija valgusa vodi do pomanjkanja notranjega veznega kolenskega kompleksa. V zvezi s tem je treba za dosego dobrih rezultatov med operacijo oceniti stanje naprave za lugament in njegovo popolno izravnavo.

[5], [6], [7], [8], [9]

Endoprostetika metakarpofalangealnih sklepov

Pri artroplastiki večina bolnikov uporablja prečni dostop pri projekciji metakarpalnih glav. V tem primeru je najpomembnejše pri delovanju endoprostetike metakarpofalangealnih sklepov ne postavitev samih vsadkov, ampak kompleks intervencij na mehka tkiva, ki obdajajo sklep. Za odpravo sinitisa je nujno treba opraviti sinovektomijo.

Nato moramo oceniti varnost hrustanca in, če se izvede sklepna zamenjava, je treba določiti proksimalno falankozo. V nekaterih primerih ima lahko njena zadnja kortikalna plast napako, kar je treba upoštevati pri rezanju glave. Ponavadi resekcija falangealne baze ni potrebna. Pri oblikovanju kanalov je pomembno vedeti, da se falangealni kanal tvori najprej, saj je njegov medularni kanal manjši od metakarpalnega kanala. To velja za metakarpofalangealne sklepe II, III in V.

Prav tako je treba izrezati ulnarne dele zadnje medsebojne mišice z bližnjimi ligamenti. V metakarpofalangealnem sklepu II to lahko povzroči vrtenje prsta, zato je treba, če se lahko izvaja korekcija uničnega odstopanja brez izvajanja tega postopka, preprečiti izrezovanje teh mišic. Takšna manipulacija se izvaja ne le z artroplastiko sklepov, temveč tudi s sinovektomijo, nato pa (ob upoštevanju časovne rezerve) je mogoče te kable prenesti na radialno stran sosednjega prsta. Ker je deformacija posledica ulnarnega premika kite ekstenzorja, opravljajo svojo radializacijo na kakršenkoli način dostopen kirurgu.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Operativne značilnosti

Za oceno učinkovitosti artroplastije se sklepi uporabljajo kot orodja za instrumentalno diagnozo (predvsem radiografije), pa tudi številne lestvice in vprašalnike. Glede na rentgenske slike lahko ocenimo stabilnost endoproteze, pravilno lokacijo njegovih elementov, stopnjo njihove migracije, videz in resnost osteolize. Intenzivnost bolečine ocenjuje kot bolnik na vizualni analogni skali, in zdravnik preverjanje delo upravlja skupno, kolikor je mogoče naložiti upravlja ud, potrebujejo dodatno pomoč pri hoji po stopnicah in na dolge razdalje. Le ob upoštevanju niza dejavnikov je mogoče objektivno oceniti učinkovitost izvedene operacije.

Po artroplastiki pri bolnikih z revmatološkimi boleznimi mnogi raziskovalci opažajo dobre dolgoročne rezultate: povečano funkcionalno aktivnost in zmanjšanje bolečin. Pokazalo se je, da je 10 let po artroplastiki večina bolnikov ni imela bolečine ali bolečine. Vendar menim, da je bolečina pri bolnikih z revmatičnimi boleznimi - je najbolj spremenljivo simptoma, in obnovitev funkcionalnih aktivnosti bistveno slabša kot pri drugih patologijo, zaradi narave poraz poliartikularnega in sistemske narave revmatološkimi boleznimi. V takšnih razmerah ni mogoče objektivno oceniti funkcionalnega stanja določenega sklepa.

Dejavniki, ki vplivajo na učinkovitost artroplastike

Učinkovitost artroplastije sklepov določajo številni dejavniki, kot so:

• somatsko stanje bolnika:
• aktivnost bolezni in resnost sistemskih motenj;
• število prizadetih sklepnih površin;
• fazo poraza operiranega sklepa, stopnjo njegovega uničenja in resnost sprememb v periartikularnih tkivih;
• predoperativno načrtovanje in izbor endoproteze;
• individualno izbrani ustrezen program sanacije; usposobljenost zdravstvenega osebja.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Alternativne metode

Alternativne metode vključujejo artroplastiko, korektivno osteotomijo stegna in spodnjega dela noge, artrodezo. Vendar pa se z razvojem artroplastike sklepov izboljša modeliranje endoproteznih indikacij za uporabo zgornjih metod zoži. Na primer, osamljen korektivni osteotomije, katerih namen - spremeniti osno obremenitev in razkladanje prizadetega skupnega oddelka, v zadnjih letih vse bolj opravljajo unicompartmental nadomestno artroplastiko in se uporablja arthrodesis je zelo omejena in strogi pogoji.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Kontraindikacije za postopek

Kontraindikacije na artroplastiko sklepov

Kontraindikacije za artroplastijo sklepov se določijo ob upoštevanju tveganja za intraoperativne in postoperativne zaplete, tveganje anestezije. Upoštevajte psiho-čustveno stanje pacienta, pa tudi smotrnost izvajanja operacije v smislu nadaljnje sposobnosti aktivnega življenja.

Razlikujemo lahko naslednje glavne kontraindikacije za kirurško zdravljenje.

• Nezadovoljivo somatsko stanje pacienta, odkrivanje hudih sočasnih bolezni, znatno povečanje anestetičnega tveganja in tveganje za intraoperativne ali postoperativne zaplete.
• Odkrivanje žarišč okužb v mestu načrtovanega kirurškega posega in oddaljeni.
• Mentalne motnje, ki pacientu ne omogočajo, da ustrezno ocenijo njihovo stanje in sledijo postoperativnemu režimu.
• Večkratne lezije mehkih tkiv, ki preprečujejo delovanje delujočih okončin in sprehajalnih kočnic po operaciji.

Zadnja kontraindikacija za delovanje artroplastike se ne šteje za absolutno. V tem primeru se lahko preučijo možnosti za postopno kirurško zdravljenje s predhodno zmanjšanje sklepne površine drugih funkcij, ki bo obnovitev bolnikovo sposobnost stati in bi uporaba dodatne podpore za sprehod.

Kontraindikacije za endoprostetiko metakarpofalangealnih sklepov poleg splošnega stanja kože, psihe pacienta itd. Vključujejo:

• dislocirane zglobne površine s skrajšanjem več kot 1 cm ali z izrazito izgubo kortikalne kosti;
• spojne strukture z fiksno deformacijo "vratu laboda" in omejeno upogibanje v proksimalnem medfalangalnem sklepu;
• uničenje kite ekstenzorjev zaradi travme ali osnovne bolezni.

Opozoriti je treba, da so zgoraj navedene kontraindikacije šteje razmeroma (razen kože septičnih procesih v poslovanju), tj Operacija je možna, vendar je učinek in posledice slabega prognoziruemy.Tak, se lahko izvede razvoj vlaknastih ankilozo proksimalnega interfalangealnih skupno nadomestno artroplastiko pa ročno delovanje, seveda, ne bo obnovljena do ravni, ki bi se pričakuje pri bolnikih s celimi gibanja.

[30], [31], [32], [33], [34], [35]

Zapleti po postopku

Zapleti po artroplastiki sklepov

Najpogostejši zaplet po artroplastiki sklepov je pojav nestabilnosti elementov endoproteze. Motnje obnovitve kostnega tkiva pri revmatičnih boleznih, povezane z razvojem sekundarne osteoporoze - neugodni dejavniki pri izvajanju artroplastike.

Znano je, da so za razvoj osteoporoze in tveganje endoproteze nestabilnosti z revmatskimi boleznimi povzroča na eni strani vpliv osnovne bolezni, aktivnost vnetnega procesa, zmanjšana telesna aktivnost, resnosti funkcionalnih motenj, na nasprotni strani - ki se uporablja za zdravljenje vnetnih zdravil, ki zavirajo krajevnih dejavnikov rast in motnja prilagajanja kosti stresu. V zvezi s tem se poveča tveganje nestabilnosti elementov endoproteze pri bolnikih. Z razvojem nestabilnosti, kaže klinično hude bolečine kršenja oporosposobnosti seveda, v večini primerov je treba za revizijo artroplastiko.

Funkcionalna nestabilnost je povezana z mobilnostjo endoproteze pri relativno majhnih obremenitvah. Pri spremembi lahko amplituda premika od nekaj milimetrov do nekaj deset milimetrov. Zaradi radiografije se nestabilnost zazna s pojavom belilne cone med implantom (ali cementom) in kostjo.

Podatki o razvoju nestabilnosti so zelo različni. Don študij 6 let po zamenjava kolka acetabular rentgensko ugotovljenih znakov nestabilnosti so našli v 26% primerov, in femoralnih - 8%. V drugi študiji, osem let po endenteziji s cementom, so pri 57% bolnikov opazili radiološke znake nestabilnosti. Vendar pa spremembe, odkrite radiološko, nimajo vedno kliničnih znakov. Tako je v enem za delo, se je pokazalo, da je v obdobju od 2 do 6 let po artroplastiko 30. Upravlja bolnikov niti ena ni bila izvedena ponovitve operacije, čeprav so opazili manjše površine resorpcije okoli 43% in 12,8% od stegnenice komponent acetabular endoprotezo.

Drugi zapleti vključujejo:

• dislokacija stegnenice po popolni artroplastiki kolka (ki so jo predložili različni avtorji, pogostost tega zapleta je "okoli 8%");
• sekundarna okužba (1-2% primerov);
• zlomi stegnenice in golenice so proksimalni in distalni deli komponent endoproteze (0,5% primerov):
• togost po artroplastiki kolena (1,3-6,3% primerov);
• mehanizem poškodb ekstenzorja (1,0-2,5% primerov).

Od treba opozoriti, zapleti naslednji hip nadomestne metacarpophalangeal sklepe, poleg okužbe, zlom vsadka, razvoj silikonske sinovitisa, izguba gibljivosti prvotno dani in periodičnih lakti odklona.

[36], [37], [38]

Skrbi po postopku

Postoperativno obdobje

V pooperativnem obdobju drugega dne se morajo bolniki začeti premikati: hoditi z bergelami z odmerjenim bremenom na delujočem delu in se vključiti v fizioterapevtske vaje. Potrebno je začeti zgodnje aktivno in pasivno gibanje v delujočem skupnem, pasivnem razvoju gibov s pomočjo posebnih naprav. To velja za jamstvo za nadaljnje dobro delo okončin.

Do dneva praznjenja (toda odstranitve šivov) mora biti količina gibov v kolenu najmanj 100, pacient mora biti sposoben popolnoma služiti sebi, hoditi po stopnicah. Po endoprostetiki kolčnega sklepa v postoperativnem obdobju obstajajo začasne omejitve gibanja (upogibanje, zmanjšanje, zunanja rotacija). Ti ukrepi so potrebni za preprečevanje dislokacije v sklepih.

Obdobje rehabilitacije po artroplastiki metakarpofalangealnih sklepov je približno 6 tednov in vključuje delovno terapijo, vaje s predmeti, fizikalno terapijo in nošenje dinamične pnevmatike.