Geparatriemija

Za hipernatriemijo je značilna koncentracija natrija v plazmi več kot 145 meq / l, ki jo povzroča pomanjkanje vode glede na topilo. Glavni simptom je žeja; druge klinične manifestacije so večinoma nevrološke narave (zaradi osmotskega prehoda vode iz celic), vključujejo oslabljeno zavest, prekomerno nevromuskularno razdražljivost, krčenje in komo. 

Vzroki gyneperthemia

Hipernatraemija se razvije zaradi dveh glavnih mehanizmov - pomanjkanja vode v telesu in prekomernega vnosa natrija v telo.

Pomanjkanje vode je lahko posledica neustreznega vnosa v telo, vendar je glavni razlog za razvoj pomanjkanja vode njegova povečana izguba. Izgubo vode lahko spremlja hkratna izguba natrija ali pa se izolira.

Pojavi Kombinirana voda in natrijev izguba pri prekomerno potenje, pa tudi pri razvoju osmotskega diureze ( diabetes  z glukozurijo, kronične odpovedi ledvic, poliuricheskaya fazi akutne odpovedi ledvic). Izolirana izguba vode se pojavi med razvojem okrepljene vodne diureze pri boleznih, kot so centralni diabetes, nefrogeni diabeti in insipidus sladkorne bolezni, ki se razvije pod vplivom zdravil.

Prekomerni vnos natrija s hrano, uvedba hipertoničnih raztopin in stanje hiper aldosteronizma je lahko tudi vzrok hipernatremije. Hipernatraemija, ki se je razvila v pogojih normalnega vnosa natrija v telo, je povezana z sproščanjem natrija iz celic v zunajcelični prostor, kar je povezano z ustvarjanjem visokega osmotskega gradienta v njem. V skladu z zakonitostmi osmotskega ravnovesja se voda začne iztekati iz celic in razvija se znotrajcelična dehidracija, ki je manifestacija vseh vrst hipernatremije, medtem ko je lahko obseg zunajcelične tekočine drugačen.

Za hipernatremijo pri odraslih je značilna smrtnost 40-60%. Hipernatremija običajno vključuje kršitev mehanizma žeje ali omejen dostop do vode. Visoka stopnja smrtnosti je verjetno posledica resnosti bolezni, ki običajno vodi do nezmožnosti pitja, in posledic hiperosmolarnosti možganov. Starejši ljudje imajo visoko predispozicijo, še posebej v toplem vremenu, zaradi zmanjšanja žeje in prisotnosti različnih bolezni.

Hipovolemična hipernatremija nastopi z izgubo Na s sočasno relativno veliko izgubo vode. Glavni ekstrarenalni vzroki vključujejo večino tistih, ki povzročajo hipovolemično hiponatremijo. Hipernatemija ali hiponatremija se lahko pojavita s pomembno izgubo tekočine, odvisno od relativne količine izgubljene vode in Na, kot tudi od količine vode, porabljene pred manifestacijo.

Ledvični vzroki hipovolemične hipernatremije vključujejo dajanje diuretikov. Lopevi diuretiki zavirajo reabsorpcijo Na v koncentracijskem delu nefrona in lahko izboljšajo prečiščevanje vode. Osmotična diureza lahko tudi poslabša koncentracijsko funkcijo ledvic zaradi prisotnosti hipertoničnih snovi v lumnu distalnih nefronskih epruvet. Glicerol, manitol in včasih sečnina lahko povzročijo osmotsko diurezo, ki vodi do hipernatremije. Verjetno najpogostejši vzrok hipernatremije zaradi osmotske diureze je hiperglikemija pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Ker glukoza v odsotnosti insulina ne prodre v celice, hiperglikemija povzroči nadaljnjo dehidracijo znotrajcelične tekočine. Stopnja hiperosmolarnosti je lahko nejasna zaradi umetnega zmanjšanja koncentracije Na v plazmi kot posledica gibanja vode iz celic v zunajcelično tekočino (prenosna hiponatremija). Bolniki, ki imajo ledvično bolezen, so lahko tudi nagnjeni k hipernatremiji, kadar ledvice ne morejo čim bolj koncentrirati urina.

Glavni vzroki hipernatremije

Hipovolemična hipernatermija (zmanjšanje zunajcelične tekočine in Na; relativno večje zmanjšanje zunajcelične tekočine)

Izredne izgube

• Prebavila: bruhanje, driska.
• Koža: opekline, potenje.
• Izguba ledvic.
• Bolezni ledvic.
• Loop diuretiki.
• Osmotska diureza (glukoza, sečnina, manitol).

Normovolemična hipernatremija (zmanjšanje zunajcelične tekočine; skoraj normalno celotno telo Na)

Izredne izgube

• Dihanje: tahipneja. Koža: povišana telesna temperatura, povečano znojenje.

Izguba ledvic

• centralni diabetes insipidus.
• Nefrogeni diabetes insipidus.

Drugo

• Pomanjkanje dostopa do vode.
• Primarna hipodipija.
• Pojav prilagoditve osmoregulacije “Reset osmostat”.
• Hipervolemična hipernatremija (povečana Na; normalna ali povečana zunajcelična tekočina)
• Uvedba hipertoničnih raztopin (hipertonična slanica, NaHCO3, parenteralna prehrana).
• Presežek mineralokortikoida
• tumorji, ki izločajo deoksikortikosteron.
• Kongenitalna adrenalna hiperplazija (povzročena s 11-hidrolazno napako).
• Jatrogena.

Za normovolemično hipernatremijo je značilno zmanjšanje zunajcelične tekočine z normalno vsebnostjo Na v telesu. Ne-ledvični vzroki za izgubo tekočine, kot je povečano znojenje, vodijo do rahle izgube Na, vendar se zaradi hipotoničnosti znojenja hipernametija lahko razvije v pomembno hipovolemijo. Pomanjkanje praktično čiste vode opazimo tudi pri centralni ali nefrogeni diabetični insipidus.

Idiopatska hipernatemija (primarna hipodipija) se včasih opazi pri otrocih s poškodbami možganov ali pri kronično bolnih starejših bolnikih. Zanj je značilno kršenje mehanizma žeje, sprememba osmotskega stimulusa za sproščanje ADH ali kombinacija teh. Pri neozmotičnem sproščanju ADH pri bolnikih se običajno pojavlja normolemija.

V redkih primerih je hiperlenemija povezana s hipervolemijo. V tem primeru je hipernatemija posledica znatnega povečanja vnosa Na z omejenim dostopom do vode. Primer je lahko pretirano dajanje hipertoničnega NaHC03 v kardiopulmonalni reanimaciji ali pri zdravljenju laktacidoze. Hipernatraemijo lahko povzroči tudi dajanje hipertonične fiziološke raztopine ali prekomerno uživanje hrane.

Hipernatremija je še posebej pogosta pri starejših. Vzroki za to so nezadostna razpoložljivost vode, oslabljen mehanizem žeja, zmanjšana sposobnost koncentracije ledvic (zaradi diuretičnega dajanja ali izguba delujočih nefronov s starostjo ali boleznijo ledvic), povečana izguba tekočine. Pri starejših osebah se sproščanje ADH poveča kot odziv na osmotske dražljaje, vendar se zmanjša kot odziv na spremembe volumna in tlaka. Pri nekaterih starejših bolnikih lahko pride do poslabšanja produkcije angiotenzina II, kar neposredno prispeva k kršenju mehanizma žeje, sproščanju ADH in koncentracijski funkciji ledvic. Pri starejših se hipernatemija še posebej pogosto pojavlja pri pooperativnih bolnikih, pa tudi pri bolnikih, ki se prehranjujejo s sondo, parenteralno ali z uvedbo hipertoničnih raztopin.

[1], [2], [3]

Možnosti za hipernatemijo

Hemodinamična varianta hipernatremije je odvisna od porazdelitve natrija v intravaskularnem in intersticijskem prostoru. Klinika ima več različic hipernatemije - hipovolemične, hipervolemične in izvolemične.

Hipovemična hipernatemija se pojavi zaradi izgube hipotonične tekočine skozi ledvice, gastrointestinalne in dihalne poti ali kožo. Glavni razlogi za razvoj hipovolemične hipernaterije v nefrološki praksi so dolgotrajna uporaba osmotskih diuretikov, akutna odpoved ledvic v fazi poliurija, kronična odpoved ledvic v fazi poliurija, postobstruktivna nefropatija in zdravljenje s peritonealno dializo.

Vzrok hipervolemične hipernatremije je najpogosteje iatrogeni dejavniki - uvedba hipertoničnih raztopin, zdravil. Pri patologiji je ta varianta elektrolitskih motenj opažena s prekomerno proizvodnjo mineralokortikoidov, estrogenov, Itsenko-Cushingovega sindroma in sladkorne bolezni. Glavni razlogi za razvoj hipervolemične hipernatremije v nefrološki praksi so akutni nefritski sindrom, akutna odpoved ledvic v fazi oligurija, kronična odpoved ledvic v fazi oligurija, nefrotski sindrom. Pozitivna bilanca natrija v teh pogojih je v veliki meri odvisna od zmanjšanja GFR.

Glavni vzrok za izvolemično hipernaterijo je diabetes insipidus. Zaradi pomanjkanja produkcije ADH (diabetes insipidus centralne geneze) ali neobčutljivosti ledvic na ADH (ledvični diabetes insipidus) se hipotonični urin izloča v velikih količinah. Kot odziv na izgubo tekočine se pojavi stimulacija središča žeje in izguba tekočine. Hipernatremija v teh razmerah je običajno nizka.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Simptomi gyneperthemia

Glavni simptom je žeja. Odsotnost žeje pri zavestnih bolnikih s hipernatremijo lahko kaže na kršitev mehanizma žeje. Bolniki s težavami v komunikaciji včasih ne morejo izraziti žeje ali dobiti potrebne vode. Glavni znaki hipernaterije so posledica motenj delovanja centralnega živčnega sistema zaradi krčenja možganskih celic. Lahko se razvije zavest, prekomerna razdražljivost živcev, napadi ali koma; Pri bolnikih, ki umirajo zaradi hude hiponatremije, so pogosto opažene cerebrovaskularne motnje s subkortikalnimi ali subarahnoidnimi krvavitvami.

Pri kronični hipernatemiji se v celicah centralnega živčnega sistema pojavljajo osmotsko aktivne snovi, ki povečujejo intracelularno osmolalnost. Posledično sta stopnja dehidracije možganskih celic in simptomi centralnega živčnega sistema pri kronični hipernatremiji manj hudi v primerjavi z akutno.

Če se hipernatremija razvije v nasprotju s skupno vsebnostjo natrija v telesu, so značilni simptomi motenj volumna tekočine. Velike količine hipotoničnega urina se običajno izločajo pri bolnikih z zmanjšano koncentracijsko funkcijo ledvic. Če je izguba ekstrarenalna, je vzrok za izgubo vode pogosto očiten (npr. Bruhanje, driska, povečano znojenje) in raven ledvične natrija je nizka.

Simptomi hipernatemije so povezani s poškodbami osrednjega živčnega sistema in so neposredno odvisni od ravni natrija v krvi. Pri zmerni hipernatremiji (koncentracija natrija v krvi je manjša od 160 mmol / l) so nevrološke manifestacije, kot so razdražljivost, zaspanost in šibkost, zgodnji znaki neravnovesja elektrolitov. S povečanjem ravni natrija v krvi več kot 160 mmol / l razvijejo krče, komo. Pri ohranjanju te koncentracije natrija v 48 urah je umrljivost bolnikov večja od 60%. Neposredni vzrok smrti v tej situaciji je znotrajcelična dehidracija, ki vodi do nepovratnih sprememb v žilnem sistemu možganov. Istočasno je dolgotrajna (kronična) zmerna hipernatremija običajno brez določenih nevroloških simptomov. To je posledica dejstva, da se kot odgovor na dehidracijo v celicah možganskih krvnih žil sintetizirajo "idiogene osmole", ki preprečujejo, da bi možganske celice izgubile tekočino. To je treba upoštevati, saj lahko ob hitri rehidraciji takih bolnikov pride do otekanja možganov.

[10]

Diagnostika gyneperthemia

Diagnoza hipernatemije temelji na kliničnih manifestacijah in merjenju  natrija v krvi. Če bolnik ne razvije odziva na normalno rehidracijo ali če se hipernatremija ponovi, kljub ustreznemu dostopu do vode, je potrebno nadaljnje diagnostično testiranje. Določanje prvotnega vzroka zahteva merjenje volumna urina in osmolalnosti, zlasti po dehidraciji.

Študija dehidracije se včasih uporablja za razlikovanje več stanj, za katere je značilna poliurija (npr. Centralni in nefrogeni diabetes insipidus).

[11], [12]

Zdravljenje gyneperthemia

Glavni cilj zdravljenja je zamenjati osmotsko prosto vodo. Peroralna hidracija je učinkovita pri zavestnih bolnikih brez pomembnih motenj v prebavilih. Pri hudi hipernatemiji ali nezmožnosti pitja zaradi nenehnega bruhanja ali duševne motnje je prednostna intravenska hidracija. Če hipertremija traja manj kot 24 ur, je treba popravek opraviti v 24 urah. Če pa je kronična hipernatremija ali če je trajanje neznano, je treba popravek opraviti v 48 urah, osmolalnost plazme pa zmanjšati s hitrostjo največ 2 mOsm / (lhch), da bi se izognili cerebralnemu edemu, ki ga povzroča prekomerna hidracija. Količina vode, ki je potrebna za nadomestitev obstoječega primanjkljaja, se lahko izračuna po naslednji formuli:

Primanjkljaj vode = zunajcelična tekočina x [(raven v plazmi / 140 / Na) 1], kjer je zunajcelična tekočina v litrih in se izračuna z množenjem mase v kg na 0,6; koncentracija natrija v plazmi v meq / l Ta formula upošteva konstantno skupno vsebnost natrija v telesu. Pri bolnikih s hipernatremijo in zmanjšanjem celotne vsebnosti natrija v telesu (npr. Z zmanjšanjem volumna tekočine) je pomanjkanje proste vode večje od tiste, ki se izračuna po formuli.

Pri bolnikih s hipernatremijo in hipervolemijo (povečano skupno vsebnost Na v telesu) lahko pomanjkanje proste vode nadomestimo s 5% raztopino dekstroze, ki jo lahko dopolnimo z diuretikom z zanko. Vendar pa lahko prehitro dajanje 5% raztopine dekstroze povzroči glukozurijo, kar poveča izločanje vode brez soli in hipertoničnosti, zlasti pri sladkorni bolezni. KCI je treba aplicirati glede na koncentracijo K v plazmi.

Pri bolnikih z normovolemično hipernatremijo se uporabi 5% raztopina dekstroze ali 0,45% raztopine soli.

Bolnikom s hipovolemično hipernemijo, zlasti diabetičnimi bolniki s ketonsko hiperglikemično komo, lahko dodamo 0,45% raztopino soli kot alternativo kombinaciji 0,9% fiziološke raztopine soli in 5% dekstroze, da obnovimo raven Na in vode. V prisotnosti hude acidoze (pH> 7,10) lahko raztopini NaHC03 dodamo 5% raztopino dekstroze ali 0,45% raztopino soli, vendar mora biti raztopina hipotonična.

Zdravljenje hipernatremije je dajanje ustrezne količine vode. V ta namen izračunajte trenutno pomanjkanje vode. Glede na stališče, da je normalna voda 60% telesne teže, se obstoječi vodni primanjkljaj izračuna po formuli:

Primanjkljaj vode = 0,6 x telesna teža (kg) x (1-140 / P _Na ),

Kjer je  koncentracija P _Na - natrija v serumu.

V pogojih akutno razvite hipernatemije je treba hitro obnavljati pomanjkanje vode, da bi preprečili tveganje za možganske edeme zaradi kopičenja natrija in zelo osmotskih organskih snovi v njem. V tem primeru je ob vnosu vode mogoče hitro izpodrivati natrij v zunajcelični prostor.

Hkrati je v pogojih kronične hipernatemije hitra uvedba tekočine nevarna in lahko privede do otekanja možganov. To je posledica dejstva, da so se organske snovi in elektroliti že nabrali v možganih in da jih je potrebno odstraniti od 24 do 48 ur.Pri prisotnosti kliničnih simptomov kronične hipernatemije se taktika zdravnika nanaša na začetno hitro uvedbo take količine tekočine, tako da se koncentracija natrija zmanjša za več kot 1-2 mmol / lh. Po izginotju kliničnih simptomov hipernatremije se preostali vodni primanjkljaj ponovno napolni v 24 do 48 urah, zdravljenje hipernatremije pa je treba kombinirati s stalnim in skrbnim spremljanjem bolnikovega nevrološkega statusa. Poslabšanje po obdobju akutnega injiciranja tekočine lahko kaže na razvoj možganskega edema, ki zahteva nujno prekinitev postopka.

Metode za dajanje vode bolnikom so različne - od zaužitja do dajanja skozi nazogastrično cev ali intravensko. Za intravensko dajanje je bolje uporabiti hipotonično raztopino natrijevega klorida ali 5% raztopine dekstroze. Zaradi nevarnosti hemolize ni mogoče injicirati čiste vode. Pri predpisovanju raztopin, ki vsebujejo glukozo, se hkrati uporabi izračunani odmerek insulina.