Hepatosplenomegalija: kaj je to, kako zdraviti?

Sočasno patološko povečanje visceralnih organov, kot so jetra (v latinščini – hepar) in vranica (v grščini – splen), je v medicini opredeljeno kot hepatosplenomegalija. V poglavju simptomov in znakov ICD-10 je njena koda R16.2.

Epidemiologija

Hepatosplenomegalija ni nozološka oblika in se nanaša na simptome, običajno pa ni uradne statistike o manifestaciji simptomov, vendar jih je mogoče zabeležiti v posameznih kliničnih študijah.

Tako je znano, da je v približno 30 % primerov povečana vranica posledica hepatomegalije; pri mononukleozi se hepatosplenomegalija opazi v 30–50 % primerov, pri tifusu pa se povečana jetra s hudo zlatenico in v manjši meri otekanjem vranice opazijo pri tretjini bolnikov. Pri akutnem hepatitisu A so pri več kot 65 % bolnikov povečana le jetra, medtem ko incidenca hepatospleničnega sindroma ne presega 15–18 %. [ 1 ]

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) je kronična hepatosplenomegalija pri otrocih pogosta na podeželju podsaharske Afrike, dve najpogostejši okužbi, ki vodita do tega stanja, pa sta malarija in shistosomiaza.

Vzroki hepatosplenomegalija

Sindrom hepatosplenomegalije, ki ga imenujemo tudi hepatospleničen (iz latinskega lienem – vranica), lahko povzroči širok spekter bolezni.

Najprej so vzroki za povečanje jeter in vranice povezani s hepatotropnimi in sistemskimi okužbami, ki jih prizadenejo.

To je hepatosplenomegalija pri hepatitisu A, B, C, D in E, za katerega je znano, da je virusnega izvora. Jetrne hepatocite poškoduje replikacija virusne DNK in imunski odziv telesa na njihove antigene.

Hepatosplenomegalija pri mononukleozi je povezana s poškodbo makrofagov vranice in Kupfferjevih celic jeter s strani virusa herpesa tipa IV (virus Epstein-Barr). V tem primeru pride do povečanja bezgavk (pogosto generaliziranega) - s pomembnim povečanjem ravni limfocitov v krvi - in vnetnega edema vranice in jeter, ki ga zdravniki opredeljujejo kot podaljšano limfadenopatijo, hepatosplenomegalijo v kombinaciji z absolutno limfocitozo.

Vnetje jeter s poznejšo hepatosplenomegalijo se lahko pojavi tudi pri okužbi s herpesvirusom tipa V - citomegalovirusom; zlasti hepatosplenomegalija se opazi pri pljučnici, ki jo povzroča okužba s citomegalovirusom.

Hepatosplenomegalija je možna pri okužbi z adenovirusom, ki povzroča akutno vnetje dihal, in serotipov F40-41 - adenovirusnega gastroenteritisa (zlasti pri otrocih). Patogeneza je povezana s sposobnostjo DNA adenovirusov, da prodrejo v bezgavke in sistemski krvni obtok, kar povzroči zastrupitev. Preberite - Simptomi okužbe z adenovirusom.

Hepatosplenomegalija se pojavlja kot eden od poznih simptomov pri salmonelozi (v primeru okužbe s črevesno bakterijo Salmonella enterica); pri okužbi s helminti iz družine Schistosomatidae in razvoju shistosomiaze; pri ehinokokozi jeter, visceralni obliki lišmanioze, pri bolnikih z opisthorhijazo.

Hepatosplenomegalija se skoraj vedno razvije pri malariji, katere povzročitelj je malarični plazmodij (Plasmodium malariae). Strokovnjaki za nalezljive bolezni mehanizem razvoja pojasnjujejo z dejstvom, da plazmodij okuži eritrocite in s krvnim obtokom vstopi v jetra, v celicah katerih se razmnožuje. Vendar pa se boleče povečanje jeter in vranice začne že v eritrocitni fazi. Pri tej bolezni (pogosto kronični, z recidivi) opazimo ciklično vročino v kombinaciji s hepatosplenomegalijo, slabostjo in bruhanjem; zaradi odmiranja eritrocitov (hemolize) se lahko pojavi porumenelost kože. [ 2 ]

Hepatosplenomegalijo pri tifusu povzroča tudi hematogeno širjenje enterobakterij Salmonella typhi, ki prizadenejo regionalne bezgavke, celice jeter in vranice, kar povzroči fokalno infiltracijo mononuklearnih celic, ki krožijo v krvi, z nastankom tifusnih granulomov v tkivih organov in njihovo vnetno proliferacijo.

Kako se hepatosplenomegalija pojavi pri tuberkulozi (akutna diseminirana oblika), je podrobno opisano v publikacijah:

• Tuberkuloza in bolezen jeter
• Tuberkulozni hepatitis
• Ciroza jeter in hepatosplenomegalija glej - Sekundarna biliarna ciroza jeter.

In s kroničnim alkoholizmom ali hudo zastrupitvijo se razvije ciroza jeter toksičnega izvora in hepatosplenomegalija.

Številne hematološke bolezni vodijo do povečanja jeter in vranice. Več kot 70 % bolnikov ima limfadenopatijo in hepatosplenomegalijo pri levkemiji, vključno z akutno levkemijo (limfoblastno levkemijo), ko levkemične celice – mutirane nezrele bele krvničke (blasti) – prodrejo in se kopičijo v bezgavkah, jetrih in vranici.

Kronična mieloična levkemija ali kronična mieloična levkemija in hepatosplenomegalija se pojavita, ko mieloične celice kostnega mozga (mieloblasti), ki se kopičijo v vranici in jetrih, vstopijo v krvni obtok. Vendar pa strokovnjaki pravijo, da se pri tej bolezni najpogosteje pojavi povečanje vranice - splenomegalija. [ 3 ]

Hepatosplenomegalija se razvije pri anemiji, predvsem srpastocelični in perniciozni anemiji, pri otrocih pa pri prirojeni hemolitični anemiji in talasemiji. Zlatenica in hepatosplenomegalija (ali nastanek več nodularnih tvorb v parenhimu jeter in vranice), značilni za hemolitično anemijo, sta pogosto podobni boleznim jeter. [ 4 ]

Zdravniki ne izključujejo možnosti hepatosplenomegalije pri srčnem popuščanju, ki ga povzročajo resne srčne bolezni s patološkimi spremembami v strukturi srca, motnjami krvnega obtoka in ishemijo.

Prehodno povečanje vranice (prehodna splenomegalija) je možno v hujših primerih akutnega pankreatitisa - s stenozo vranične vene in/ali sočasnim akutnim vnetjem vranice. Pankreatitis in hepatosplenomegalija pa se lahko pojavita tudi pri bolnikih z reaktivnim tipom vnetja trebušne slinavke, pa tudi pri njegovi redki obliki - avtoimunski.

Dejavniki tveganja

Kronične bolezni hepatobiliarnega sistema in vse zgoraj omenjene bolezni in patologije so dejavniki tveganja za razvoj sindroma hepatosplenomegalije. Strokovnjaki med take dejavnike uvrščajo izpostavljenost sevanju, odvisnost od alkohola in zmanjšano imunost – ne le pri sindromu pridobljene imunske pomanjkljivosti, ampak tudi med nosečnostjo.

Z okužbo povezana hepatosplenomegalija se lahko med nosečnostjo lažje pojavi, saj fiziološka imunosupresija nosečnice izpostavlja večjemu tveganju za okužbe. Poleg tega v nekaterih primerih nosečnost povzroči delno blokado pretoka krvi v portalni veni jeter s povečanim tlakom v njej – portalno hipertenzijo – v kombinaciji s hepatospleničnim sindromom.

Simptomi hepatosplenomegalija

V klinični sliki bolezni, ki vodijo do povečanja jeter in vranice ali jih spremlja hepatosplenični sindrom, se njeni prvi znaki - stalen občutek teže na desni strani v hipohondriju, bolečina pri palpaciji, izguba teže, napadi šibkosti - ne pojavijo takoj.

Poleg tega lahko v prvi fazi – z blago stopnjo povečanja organov – krvne preiskave pokažejo zmanjšanje hemoglobina in levkocitov.

Z nadaljnjim povečanjem jeter (za 20-40 mm) in vranice (za 10-20 mm) opazimo zmerno hepatosplenomegalijo, kasneje pa izrazito, pomembno hepatosplenomegalijo, pri kateri povečanje velikosti jeter preseže 40 mm, vranice pa 20 mm.

In odvisno od tega se lahko pojavijo simptomi, kot so bolečine v trebuhu v zgornjem desnem kotu; slabost, bruhanje in napihnjenost; dispeptične motnje; suha in bleda koža ter pri boleznih jeter in amiloidozi - zlatenica s srbenjem; bolečine v mišicah in sklepih; povečane bezgavke. V nekaterih primerih se lahko pojavijo bolečine v levem hipohondriju in hipertermija.

Hepatosplenomegalija in portalna hipertenzija sta etiološko povezani in se razvijeta s hepatitisom, cirozo, prirojeno fibrozo, tumorji in parazitskimi okužbami jeter, pa tudi s subleukemično mielozo (mielofibrozo). [ 5 ] Zgodnji pojav znakov portalne hipertenzije je običajno značilen za poškodbo portalne in vranične vene. Več informacij v gradivu - Portalna hipertenzija - Simptomi.

Pogosto se pri istih boleznih na ozadju portalne hipertenzije in obliterirajoče tromboze jeter (Budd-Chiarijev sindrom) opazi hepatosplenomegalija in ascites (kopičenje tekočine v trebušni votlini).

Hepatosplenomegalija in trombocitopenija (nizko število trombocitov v krvi) sta znak povečane funkcionalne aktivnosti vranice (hipersplenizem) z uničenjem teh krvnih celic. Najpogosteje se to pojavi pri bolnikih s cirozo. Za več informacij glejte - Trombocitopenija in disfunkcija trombocitov

Črno blato – melena ob hepatosplenomegaliji – je značilno za prirojeno jetrno fibrozo in tirozinemijo pri novorojenčkih.

Pojav simptomov pri dojenčkih, kot so generaliziran eksfoliativni dermatitis z eritrodermijo, povečane bezgavke, alopecija in hepatosplenomegalija, opazimo pri genetsko določenem Omennovem sindromu in primarni imunski pomanjkljivosti.

Če povečana jetra in vranica (z njihovim zbijanjem) pri novorojenčku spremlja fokalna alopecija, makularno-nodularni izpuščaj (vključno s sluznicami), deformacija cevastih kosti okostja, potem je to dokaz prisotnosti prirojenega sifilisa.

Pri starejših otrocih sta lahko hepatosplenični sindrom in izpadanje las del klinične manifestacije avtoimunskega hepatitisa. Pri odraslih pa se ta kombinacija simptomov pojavlja pri avtoimunski bolezni, kot je sarkoidoza.

Hepatosplenomegalija pri otrocih

Hepatosplenomegalija je pogostejša pri otrocih kot pri odraslih. V otroštvu je lahko povečanje jeter in vranice povezano s hepatitisom in zgoraj naštetimi okužbami. Tako sta hiperemija kože in sluznic, hepatosplenomegalija, značilni za nalezljivo rdečko, ki jo povzroča virus rdečk, ali za Syphilis congenita - prirojeni sifilis.

Razvoj hepatospleničnega sindroma opazimo pri akutni levkemiji, prirojeni jetrni fibrozi in trombozi portalne vene, dedni sferocitozi (Minkowski-Chauffardova bolezen) in dedni družinski hemoragični angiomatozi.

Eden od simptomov hemolitične bolezni novorojenčkov, duktularne hipoplazije (Alagilleov sindrom), dedne cerebrosidoze (mutacije gena za glukocerebrozidazo) - Gaucherjeve bolezni, pa tudi dedne sfingolipidoze (Niemann-Pickove bolezni) je hepatosplenomegalija pri novorojenčkih in otrocih prvega leta življenja. Preberite tudi - Hepatomegalija pri otrocih [ 6 ], [ 7 ]

Genetski sindrom displazije vezivnega tkiva s hepatosplenomegalijo pri otrocih je lahko posledica mešane bolezni vezivnega tkiva avtoimunskega izvora, pri kateri telo proizvaja protitelesa proti ribonukleoproteinu U1 (U1-RNP). Bolezen se kaže s simptomi, značilnimi za sistemski eritematozni lupus, sklerodermo in polimiozitis.

Razvoj sindroma hepatosplenomegalije se pojavi pri otrocih s prirojenimi (dedne mutacije genov, ki kodirajo določene encime) motnjami presnove ogljikovih hidratov – mukopolisaharidozami, ki so lizosomske bolezni kopičenja, v tem primeru kopičenje glikozaminoglikanov (mukopolisaharidov). Med temi boleznimi so:

• Hurlerjev sindrom (Hurler-Scheie) ali mukopolisaharidoza, tip I;
• Sanfilippov sindrom - mukopolisaharidoza tipa 3;
• Maroteaux-Lamyjev sindrom - mukopolisaharidoza tipa VI;
• Slyjev sindrom - mukopolisaharidoza tipa VII.

Pri dojenčkih in majhnih otrocih je lahko povečanje jeter in vranice (z intermitentno vročino) posledica tirozinemije, prirojene presnovne motnje, pri kateri podedovane mutacije v različnih genih preprečujejo katabolizem aminokisline tirozin.

Dva tako resna simptoma, kot sta hepatosplenomegalija in trombocitopenija, se pojavita pri odraslih bolnikih z ne-Hodgkinovimi limfomi T-celic in nekaterimi drugimi malignimi obolenji, vaskularno-folikularno hiperplazijo bezgavk (Castlemanova bolezen) in pri otrocih - z dedno Niemann-Pickovo boleznijo, pa tudi z boleznijo srčne mišice - dilatirano kardiomiopatijo.

Zapleti in posledice

Krvavitev, kri v blatu in bruhanju, funkcionalna odpoved jeter in jetrna encefalopatija (v hujših primerih s citotoksičnim možganskim edemom) veljajo za najpogostejše zaplete in posledice, povezane s sindromom hepatosplenomegalije.

Diagnostika hepatosplenomegalija

Poleg palpacije in tolkalnega pregleda jeter in vranice, popolne anamneze (vključno z družinskimi člani) in pritožb bolnikov, diagnoza bolezni, ki vodijo do hepatosplenomegalije, vključuje širok spekter laboratorijskih in instrumentalnih preiskav.

Potrebni so naslednji testi: splošni klinični in biokemični krvni test za vsebnost bilirubina v krvi; za serumske ravni celotnih beljakovin, albumina, C-reaktivnega proteina, aminotransferaz, alkalne fosfataze, železa; za strjevanje krvi; za prisotnost protiteles IgM in IgG (proti virusom hepatitisa, LSP, LKM itd.) - tako imenovani krvni test za teste delovanja jeter. Določi se aktivnost nekaterih encimov v krvni plazmi. Opravi se splošni test urina in koprogram - za odkrivanje črevesnih bakterij in helmintov. Morda bo potrebna aspiracijska biopsija jeter, bezgavk ali kostnega mozga.

Izvajajo se instrumentalne diagnostike, zlasti ultrazvok vranice in jeter ter dopplerografija jetrnih žil. Bolj informativna kot ultrazvočna preiskava pa je CT slika hepatosplenomegalije, ki jo vizualizira računalniška tomografija trebušne votline s kontrastom, CT in scintigrafija vranice in jeter. [ 8 ]

V tem primeru lahko odkrijemo hepatosplenomegalijo, difuzne spremembe v jetrih in reaktivne spremembe v trebušni slinavki. V večini primerov imajo bolniki z jetrno cirozo, avtoimunskim hepatitisom in maščobno hepatozo hepatosplenomegalijo in difuzne spremembe v jetrih. Pogosto opazimo morfološke spremembe v jetrih in vranici, kot so hiperplazija celic rahlega vezivnega tkiva (histiociti), smrt hepatocitov in fibroza.

Diferencialna diagnostika pomaga ugotoviti pravi vzrok povečanih jeter in vranice. [ 9 ]

Zdravljenje hepatosplenomegalija

V prisotnosti hepatosplenomegalije se zdravljenje izvaja za bolezni, ki so privedle do razvoja tega simptoma.

Jasno je, da so uporabljene terapevtske metode in predpisana zdravila odvisni od osnovne diagnoze. [ 10 ]

Preberi več:

• Hepatomegalija
• Povečana jetra
• Zdravila za zdravljenje in obnovo jeter
• Kako zdraviti hepatitis, glejte publikacijo - Akutni virusni hepatitis

V redkih primerih se lahko uporabi tudi kirurško zdravljenje – odstranitev vranice in dela jeter. Bolniki s hudimi in življenjsko nevarnimi stanji, povezanimi s hepatosplenomegalijo, lahko potrebujejo presaditev jeter.

Glede na diagnozo je predpisana dieta, na primer:

• Dieta za hepatitis B
• Dieta za kronični hepatitis
• Dieta za cirozo jeter

V primeru mukopolisaharidoze je dietna terapija izločilne narave (izključuje laktozo in galaktozo).

Preprečevanje

Vzroki za hepatosplenomegalijo so različni, zato je ni vedno mogoče preprečiti. Preprečevanje hepatospleničnega sindroma pa najprej vključuje boj proti vzrokom bolezni jeter in vranice.

Napoved

Specifičen izid in prognoza hepatosplenomegalije sta odvisna od številnih dejavnikov, vključno z njeno etiologijo, resnostjo in zdravljenjem.