Enterobiaza: simptomi in zdravljenje

Enterobiaza je parazitska okužba ljudi z glisto Enterobius vermicularis. Samice glist se ponoči izplazijo na kožo okoli anusa in odložijo jajčeca, kar povzroča hudo nočno srbenje. Bolezen je zelo nalezljiva, vendar se dobro odziva na zdravljenje in preprečevanje. [1]

Do okužbe pride predvsem z umazanimi rokami in kontaminiranimi gospodinjskimi predmeti. Jajčeca postanejo kužna v nekaj urah in lahko na površinah preživijo do 2-3 tedne, kar pojasnjuje pogoste ponovne okužbe v družinah in skupinah. [2]

Večina odraslih ima minimalne simptome; otroci pogosto občutijo vztrajno nočno srbenje v perianalnem predelu, motnje spanja in razdražljivost. V redkih primerih parazit okuži ženski reproduktivni trakt ali je povezan s simptomi, povezanimi z apendikularnimi boleznimi. [3]

Kljub temu, da je enterobioza pogosta bolezen, ki velja za "manj pomembno" bolezen, znatno zmanjša kakovost življenja otrok in družin ter včasih povzroči dermatološke in urogenitalne zaplete. Pravilna diagnoza, sočasno zdravljenje vseh stikov in stroga higiena prekinejo krog ponovne okužbe. [4]

Koda po MKB-10 in MKB-11

V Mednarodni klasifikaciji bolezni, deseti reviziji, je enterobioza kodirana kot B80. Ta koda se uporablja za potrjene primere okužbe z glistami. [5]

V enajsti reviziji Mednarodne klasifikacije bolezni je enterobioza vključena v blok "Bolezni, ki jih povzročajo ogorčice" in ima kodo 1F65. Ta koda se odraža v trenutnih povzetkih tabel klasifikatorjev. [6]

Tabela. Kode enterobioze

Klasifikator	Poglavje	Koda	Ime
MKB-10	Helmintoza	B80	Enterobiaza
MKB-11	Bolezni, ki jih povzročajo ogorčice	1F65	Enterobiaza
[7]

Epidemiologija

Enterobiaza je razširjena po vsem svetu in ostaja ena najpogostejših okužb z ogorčicami pri otrocih. Sistematični pregled in metaanaliza v zadnjih 20 letih sta ocenili, da je globalna razširjenost pri otrocih 12,9 odstotka. [8]

Glede na novejše zbirne podatke je delež okuženih otrok najvišji v Evropi, sledita ji Južna Amerika in Azija; najnižje ocene so pridobljene za Afriko in Severno Ameriko. Te razlike so pojasnjene s sanitarnimi dejavniki in metodologijo presejanja. [9]

Posamezne lokalne študije v Evropi kažejo zelo visoke stopnje ciljnega testiranja skupin otrok, ki dosegajo 30–40 odstotkov, zlasti kadar se test s trakom izvaja večkrat. [10]

Natančne številke med odraslimi niso znane; najpogosteje se okužijo starši in skrbniki, ki živijo z otroki, ter stanovalci internatov in domov za ostarele. Okužba je manjša pri moških in ženskah, ki niso v stiku z otroki, vendar je možna pri tesnem gospodinjskem in spolnem stiku. [11]

Tabela: Približne ocene razširjenosti med otroki

Regija	Ocena razširjenosti
Evropa	24,9 %
Južna Amerika	14,3 %
Azija	13,0 %
Afrika	2,0 %
Severna Amerika	1,9 %
[12]

Razlogi

Povzročitelj je ogorčica Enterobius vermicularis, edini naravni gostitelj pa je človek. Odrasli organizmi živijo predvsem v slepem črevesu in ascendentnem kolonu. [13]

Samice dosežejo dolžino približno 8–13 milimetrov, samci pa približno 2–5 milimetrov. Jajčeca so ovalna, na eni strani rahlo sploščena in se dobro oprimejo kože in tkiva. [14]

Do okužbe pride z zaužitjem jajčec z rok, predmetov, hrane in prahu. Jajčeca postanejo kužna v nekaj urah in ostanejo sposobna preživetja na suhih notranjih površinah do 2-3 tedne. [15]

Domače živali niso vir okužbe za ljudi, kar bistveno razlikuje enterobiazo od zoonoze helminthiaze. Vir je le okužena oseba. [16]

Dejavniki tveganja

Največje tveganje je med predšolskimi in osnovnošolskimi otroki, pa tudi med vsemi, ki so z njimi v tesnem stiku. [17]

Tveganje se povečuje zaradi prenatrpanih bivalnih razmer, slabe higiene rok, grizenja nohtov in kratkih intervalov med čiščenjem posteljnine. Pogosto zbolijo cele družine in skupine v vrtcih. [18]

Med ogroženimi so stanovalci internatov in domov za ostarele. Odrasli so prav tako ogroženi zaradi analno-oralnega spolnega stika. [19]

Ponovne okužbe spodbuja dejstvo, da se jajčeca zlahka širijo po hiši, nočno srbenje pa izzove podzavestno praskanje in samookužbo. [20]

Tabela. Dejavniki in mehanizmi tveganja

Faktor	Zakaj povečuje tveganje?
Otroštvo	Nepopolne higienske veščine, tesen stik v skupini
Družinski stiki	Skupne površine in tekstil, skupno spanje
24-urne storitve	Gostota stikov, skupni prostori
Grizenje nohtov, kratkotrajno umivanje rok	Prenašanje jajc na prstih v usta
Analno-oralni spolni stik	Neposreden prenos jajčec
[21]

Patogeneza

Po zaužitju jajčec se ličinke izležejo v tankem črevesu, spolno zrele dosežejo v 1-2 mesecih, odrasle osebke pa živijo predvsem v slepem črevesu. [22]

Ponoči se breje samice selijo na kožo okoli anusa in odložijo na tisoče jajčec, kar povzroča kemično-mehansko draženje in srbenje.[23]

Jajčeca hitro dozorijo v kužne oblike in padejo na posteljnino, brisače, igrače in prah, zataknejo pa se tudi pod nohte; to spodbuja samoinfekcijo in verige okužb znotraj družine. [24]

Redko se črvi preselijo v vulvo in nožnico z razvojem vnetja; sodelovanje pri patogenezi apendicitisa ostaja predmet razprav, vendar je odkrivanje glist v lumnu slepiča pogosto morfološko opažanje. [25]

Simptomi

Najpogostejši simptom je nočno srbenje v perianalnem predelu; srbenje se čez dan pogosto umiri. Srbenje moti zaspanost in ohranjanje spanja. [26]

Pri otrocih se pojavijo razdražljivost, utrujenost, zmanjšana pozornost, možna sta ekskoriacija kože okoli anusa in sekundarna pioderma. [27]

Dekleta in ženske lahko zaradi vstopa parazita v genitalni trakt občutijo srbenje in pekoč občutek v nožnici ter redek izcedek. [28]

Bolečine v trebuhu in dispepsija sta manj pogosti in pogosteje povezani z veliko količino parazitov; večina odraslih ostane asimptomatskih prenašalcev.[29]

Klasifikacija, oblike in faze

Za enterobiazo ni enotne mednarodne "lestvice resnosti"; v klinični praksi je priročno razlikovati med več oblikami glede na glavne manifestacije. [30]

Asimptomatska oblika se odkrije z aktivnim presejalnim testom in je značilna za odrasle. Laboratorijska potrditev je možna s testom z lepilnim trakom. [31]

Nezapletena simptomatska oblika se kaže z izoliranim nočnim srbenjem okoli anusa, motnjami spanja, brez znakov dermatitisa in urogenitalnega vnetja. [32]

Zapleteni primeri vključujejo dermatitis in piodermo zaradi praskanja, vulvovaginitis pri deklicah in ženskah ter primere z apendikularnimi simptomi. [33]

Zapleti in posledice

Najpogostejši kožni zapleti so lihenifikacija, erozije in sekundarna bakterijska okužba zaradi nenehnega praskanja. [34]

Ko parazit migrira v genitalni trakt, se razvije vulvovaginitis, ki lahko pri deklicah povzroči nelagodje in disurične težave. [35]

Povezava z apendicitisom ostaja sporna: Enterobius vermicularis se pogosto nahaja v reseciranih slepičih, vendar vzročna povezava ni potrjena v vseh opazovalnih serijah. [36]

Dolgotrajno srbenje poslabša spanec otroka in staršev, zmanjša akademski uspeh in kakovost življenja; pravočasno zdravljenje in higiena te posledice popolnoma odpravita. [37]

Kdaj obiskati zdravnika

Če otrok ali odrasel ponoči občuti ponavljajoče se hudo srbenje okoli anusa, zlasti v kombinaciji z motnjami spanja ali opaznimi belkastimi "nitkami" na koži in spodnjem perilu, je treba poiskati zdravniški pregled. [38]

Razlog za posvet so simptomi vulvovaginitisa pri dekletih in ženskah, disurične težave, pa tudi kakršni koli znaki bakterijske okužbe kože v analnem predelu. [39]

V primerih bolečin v trebuhu, vročine ali "akutnega trebuha" je indicirana nujna ocena kirurške patologije, ne glede na sum na enterobiazo.[40]

Če je v gospodinjstvu potrjen primer, se vsem članom gospodinjstva svetuje, da opravijo presejalni pregled in se pogovorijo o preventivnem zdravljenju.[41]

Diagnostika

1. korak. Klinični sum. Ponavljajoče se nočno perianalno srbenje pri otroku ali odraslem, ki je v stiku z otroki, je zadosten razlog za odvzem materiala doma in posvet z zdravnikom. [42]

2. korak. »Test z lepilnim trakom«. Zjutraj, pred uporabo stranišča ali umivanjem, pritisnite prozoren kos traku na kožo okoli anusa, ga pritrdite na stekleno stekelce in ga oddajte v laboratorij. Občutljivost se močno poveča, če se test izvaja tri zaporedna jutra. [43]

3. korak. Podrobnosti tehnike. Vzorec odvzemite pred jutranjim umivanjem in odvajanjem blata, dan prej se izogibajte kontaktnim mazilom. Za otroke so na voljo že pripravljene "lopatice". [44]

4. korak. Česa ne smete storiti. Rutinsko testiranje blata na jajčeca helmintov pri enterobiazi ni informativno, saj jajčeca odlagajo na kožo in ne v črevesni lumen. Serološki testi niso uporabni. [45]

Tabela. Diagnostične metode za enterobiazo

Metoda	Kaj razkriva?	Kdaj izvesti	Komentar
Lepilni trak zjutraj tri dni zapored	Jajčeca parazitov	Preden greste na stranišče in se umijete	Izbirna metoda, visoka občutljivost v seriji
Vizualni pregled ponoči	Odrasli črvi	2-3 ure po zaspanju	Dopolnjuje, vendar ne nadomešča zbirke gradiva
Mikroskopija blata	Jajca ali drobci	Ni priporočljivo kot presejalni test.	Jajca na koži, ne v blatu
Dodatni testi	Glede na odčitke	Če obstaja sum na zaplete	Po zdravnikovi odločitvi
[46]

Diferencialna diagnoza

Nočno perianalno srbenje pri otroku ni posledica samo enterobioze. Pogosta alternativa pri otrocih je perianalni streptokokni celulitis-dermatitis, ki ga potrdimo z odvzemom kožne kulture in zdravljenjem z antibiotiki. [47]

Upoštevajo se tudi dermatološki vzroki srbenja, vključno z atopijskim in kontaktnim dermatitisom, kandidozo in psoriazo. Pri odraslih se upoštevajo tudi hemoroidi, analne razpoke in idiopatski pruritus. [48]

Parazitski in infekcijski vzroki srbenja poleg enterobiaze vključujejo garje, sramne uši in kožne glivične okužbe.[49]

Izbiro preiskav narekuje klinična slika: pri svetlem eritemu z jasnimi robovi okoli anusa in sindromu bolečine je bolj verjetna perianalna streptokokna okužba; pri izoliranem nočnem srbenju je bolj verjetna enterobioza. [50]

Tabela. Kako razlikovati enterobiozo

Država	Namigi za diagnozo	Kaj bo potrdilo
Perianalna streptokokna okužba	Svetel boleč eritem, razpoke, bolečina	Kultura kože
Kontaktni dermatitis	Odvisnost od higienskih izdelkov, plenic	Pregled pri dermatologu
Hemoroidi, fisure	Bolečina med odvajanjem blata, kri na papirju	Rektoskopija po indikacijah
Kandidiaza	Maceracija, bele obloge	Mikroskopija strganin
Enterobiaza	Nočno srbenje, družinska anamneza, pozitiven test s trakom	Jajca na traku
[51]

Zdravljenje

Sodobna terapija z zdravili je preprosta in zelo učinkovita. Zdravila prve izbire vključujejo mebendazol, pirantel pamoat in albendazol. Pomembna podrobnost je potreba po drugem odmerku po 14 dneh, saj zdravila ubijejo črve, ne pa jajčec, iz katerih se nato izležejo novi odrasli organizmi. [52]

Mebendazol je v mnogih smernicah prednostna možnost. Standardni odmerek za odrasle in otroke je 100 miligramov, ki se vzame enkrat, nato pa se odmerek ponovi po 14 dneh. Zdravilo deluje na tubulinski aparat parazita, kar moti izkoriščanje glukoze in povzroči smrt črva. Neželeni učinki so običajno blagi in prizadenejo prebavila. [53]

Pirantel pamoat je v mnogih državah na voljo brez recepta in ohromi živčno-mišični sistem črvov. Priporočeni odmerek je 11 miligramov baze na kilogram telesne teže, do največ 1000 miligramov, ki se daje enkrat in se ponovi po 14 dneh. Primeren je za zdravljenje množičnega kontakta. [54]

Albendazol je zdravilo širokega spektra. Za enterobiozo se daje 400 miligramov v enkratnem odmerku, ki se ponovi po 14 dneh. V državah z regulativnimi omejitvami je odmerek za majhne otroke individualiziran. Navodilo za uporabo albendazola v nosečnosti vsebuje opozorila, zato se med nosečnostjo koristi in tveganja obravnavajo glede na obdobje nosečnosti. [55]

Nosečnost in dojenje sta ločeni vprašanji. V prvem trimesečju so prednostni ukrepi brez zdravil in odloženo zdravljenje; če so simptomi hudi, se razmisli o zdravljenju po prvem trimesečju. Odločitev se sprejme individualno, pri čemer se oceni razmerje med koristmi in tveganji. [56]

Da bi prekinili cikel ponovne okužbe, je treba hkrati zdraviti celotno gospodinjstvo, tudi če so nekateri družinski člani asimptomatski. Ta pristop zmanjšuje verjetnost ponovne okužbe in zmanjšuje skupni rezervoar jajčec v domu. [57]

Higienski ukrepi povečajo uspeh terapije. Priporočljivo je jutranje prhanje, kratki nohti, temeljito umivanje rok z milom, vsakodnevna menjava spodnjega perila in posteljnine, mokro čiščenje in sesanje. Ti ukrepi so še posebej pomembni 2–3 tedne po prvem odmerku. [58]

Če simptomi vztrajajo po dveh standardnih odmerkih ali se hitro vrnejo, zdravnik oceni upoštevanje higiene in kontaktno zdravljenje ter lahko predlaga ponovitev režima ali triodmerni cikel na dan 0, 14 in 28. Ta pristop zmanjšuje tveganje za vztrajanje simptomov v okoljih z visoko stopnjo okužb. [59]

Srbenje in praskanje kože se zdravita z lokalnimi emolienti in kratkotrajnimi antipruritičnimi zdravili, ki jih določi zdravnik. Če so prisotni znaki sekundarne bakterijske okužbe, je indicirano lokalno zdravljenje in po potrebi sistemski antibiotiki. [60]

V ustanovah za varstvo otrok z visoko stopnjo odkrivanja so priporočljivi usklajeni ukrepi: sočasno zdravljenje potrjenih primerov, higiensko usposabljanje, okrepljeno čiščenje in obveščanje staršev. Odločitve o "popolni" obravnavi vseh otrok se sprejemajo individualno, na podlagi deleža pozitivnih testov in epidemiološke situacije. [61]

Tabela. Režimi zdravljenja z zdravili

Priprava	Enkratni odmerek	Ponovi	Starostne opombe	Komentar
Mebendazol	100 mg	Čez 14 dni	Po navodilih države	Zdravilo izbire v mnogih priročnikih
Pirantel pamoat	11 mg baze na kilogram, največ 1000 mg	Čez 14 dni	Od 6 mesecev v nekaterih državah	Na voljo brez recepta
Albendazol	400 mg	Čez 14 dni	Individualizacija pri otrocih in nosečnicah	Širok razpon
[62]

Tabela. Varnost in posebne situacije

Situacija	Kaj je treba upoštevati
Prvo trimesečje nosečnosti	Prizadevajte si za ukrepe brez zdravil, individualno odločitev o terapiji pa kasneje.
Dojenje	Koncentracije zdravil v mleku so po referenčnih virih nizke, odločitev je individualna.
Hudo srbenje in praskanje	Lokalna terapija, preprečevanje sekundarne okužbe
Brez učinka	Preverite sledenje stikom in higieno ter razmislite o triodmernem cepljenju.
[63]

Preprečevanje

Osnova preventive je stroga higiena rok z milom po uporabi stranišča, pred jedjo in po menjavi plenic. Pomembno je otrokom razložiti tehnike umivanja rok in spremljati njihove navade. [64]

Dnevna jutranja osebna higiena, pogosta menjava posteljnine, mokro čiščenje in sesanje zmanjšujejo število jajčec v domu. To je treba storiti še posebej previdno dva tedna po začetku zdravljenja. [65]

Izogibanje praskanju kože okoli anusa, ohranjanje kratkih in čistih nohtov ter odvračanje od grizenja nohtov so ključni vedenjski elementi za prekinitev cikla samookužbe. [66]

Hišni ljubljenčki niso vpleteni v prenos človeških glist; ni jih treba zdraviti "za vsak slučaj" zaradi človeške enterobioze. [67]

Tabela. Higienski ukrepi in namen

Mera	Za kaj
Umivanje rok z milom	Odstranjuje jajčeca s prstov in nohtov
Jutranji tuš	Odplakne jajčeca, odložena ponoči
Menjava posteljnine in pranje perila	Zmanjšuje onesnaženje tekstila
Mokro čiščenje	Odstranjuje jajčeca s površin
Nadzor nohtov in navad	Zmanjšuje samoinfekcijo
[68]

Napoved

Če se upošteva režim zdravljenja in higiena, je prognoza ugodna: srbenje izgine v nekaj dneh, ponavljajoči se odmerek pa prepreči »val« novih odraslih osebkov. [69]

Recidivi so najpogosteje povezani z izpuščenimi ponovnimi odmerki, neuspešnim zdravljenjem stikov in slabo higieno. Odpravljanje teh dejavnikov reši težavo. [70]

Dolgoročni zapleti so redki in so večinoma omejeni na težave s kožo; urogenitalni in kirurški zapleti so redki. [71]

V otroških skupinah so možni "valovi" odkrivanja; ustavijo jih kombinirani ukrepi in izobraževalno delo s starši. [72]

Pogosta vprašanja

Ali naj dam vzorec blata na test za jajčeca helmintov, če sumim na enterobiozo?
Ne. Jajčeca se odlagajo na kožo okoli anusa, ne v črevesni lumen. Metoda izbire je testiranje z "lepljivim trakom" zjutraj več dni zapored. [73]

Zakaj se zdravljenje ponovi po 14 dneh?
Ker zdravilo ubije odrasle črve, ne pa tudi jajčec. V dveh tednih se iz preživelih jajčec izležejo novi črvi, ki jih ponovni odmerek uniči. [74]

Ali je treba zdraviti vse člane družine?
Da, hkrati z bolno osebo, tudi tiste brez simptomov. To zmanjša tveganje za ponovno okužbo. [75]

Ali je enterobioza nevarna med nosečnostjo?
Odločitev je individualna in odvisna od trajanja in resnosti simptomov. V prvem trimesečju je pogosto edina možnost zgolj higiena; po prvem trimesečju pride v poštev zdravljenje z zdravili. [76]

Ali lahko hišni ljubljenčki okužijo?
Ne. Človeški gliste okužijo samo ljudi. [77]

Ali drži, da gliste povzročajo vnetje slepiča?
Gliste lahko najdemo v slepiču, vendar vzročna povezava z akutnim vnetjem slepiča ostaja sporna; večina primerov enterobiaze se pozdravi brez kirurških posledic. [78]