Intersticijski nefritis (tubulointersticijski nefritis)

Intersticijski nefritis (tubulointersticijski nefritis) pri otrocih je akutno ali kronično nespecifično, abakterijsko, nedestruktivno vnetje intersticijskega tkiva ledvic, ki ga spremlja vpletenost tubulov, krvnih in limfnih žil ledvične strome v patološki proces.

Pomen problema tubulointersticijskega nefritisa pri otrocih je posledica dejstva, da odsotnost patognomoničnih kliničnih sindromov in podobnosti z drugimi nefropatijami, zlasti akutnega tubulointersticijskega nefritisa, povzročata njegovo redko diagnozo.

Po ICD-10 (1995) skupina tubulointersticijskega nefritisa vključuje tudi pielonefritis, ki velja za bakterijsko (infekcijsko) različico tubulointersticijskega nefritisa. Takšna kombinacija pielonefritisa in tubulointersticijskega nefritisa temelji na skupnih značilnostih morfoloških sprememb s pretežno poškodbo tubulov in intersticija. Vendar pa je etiologija teh bolezni različna, vsaka od njih ima svoje patogenetske značilnosti, kar določa bistveno drugačen pristop k zdravljenju. Poleg tega se pri pielonefritisu poleg tubulointersticija opazijo tudi lezije medenice in fornikalnega aparata ledvic. Te razlike nam ne omogočajo, da bi tubulointersticijski nefritis in pielonefritis obravnavali kot različici iste bolezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija intersticijskega nefritisa pri otrocih

Razširjenost intersticijskega nefritisa ni natančno določena, kar je v veliki meri posledica redke uporabe biopsije ledvic. Po podatkih obdukcije se pogostost tubulointersticijskega nefritisa giblje od 1,47 do 5 %. Pri biopsiji ledvic pri otrocih z nefropatijo se tubulointersticijski nefritis odkrije v 5–7 % primerov, pri otrocih z akutno ledvično odpovedjo pa v 2 %. Po mnenju številnih morfologov so tubulointersticijske bolezni veliko pogostejše (4,6 %) kot glomerularne bolezni (0,46 %). Obstajajo tudi podatki, da se tubulointersticijski nefritis pojavlja pri 14 % otrok z nefropatijo, ki so registrirani v ambulanti.

Po nekaterih podatkih v več kot 30 % primerov tubulointersticijski nefritis ni klinično diagnosticiran, temveč se odkrije šele med morfološkim pregledom biopsij ledvic. Zato ni dvoma, da se tubulointersticijski nefritis pojavlja pogosteje, kot se diagnosticira.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vzroki intersticijskega nefritisa pri otrocih

Etiologija tubulointersticijskega nefritisa je raznolika. Akutni tubulointersticijski nefritis se lahko razvije pri različnih okužbah, kot posledica uporabe določenih zdravil, zastrupitve, opeklin, poškodb, akutne hemolize, akutnih motenj krvnega obtoka (šok, kolaps), kot zaplet po cepljenju itd.

Kronični tubulointersticijski nefritis je prav tako heterogena polietiološka skupina bolezni, pri kateri imajo poleg zgoraj omenjenih dejavnikov velik pomen dedna predispozicija in ledvična disembriogeneza, presnovne motnje, kronične okužbe in zastrupitve, imunološke bolezni, neugodni okoljski dejavniki (soli težkih kovin, radionuklidi) itd. Kronični tubulointersticijski nefritis se lahko razvije kot nadaljevanje akutnega nefritisa.

Kaj povzroča intersticijski nefritis?

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza intersticijskega nefritisa pri otrocih

Zaradi raznolikosti etioloških dejavnikov je patogeneza tubulointersticijskega nefritisa dvoumna.

Razvoj postinfekcijskega tubulointersticijskega nefritisa je povezan z vplivom toksinov mikroorganizmov in njihovih antigenov na endotelij intersticijskih kapilar in bazalno membrano tubulov. To vodi do neposredne poškodbe celic, povečane prepustnosti kapilar in vključitve nespecifičnih vnetnih dejavnikov. Poleg neposrednih toksičnih učinkov se razvije imunološko posredovana poškodba endotelija in tubulov.

Kemikalije, soli težkih kovin in zdravila, ko se izločajo skozi ledvice, imajo lahko tudi neposreden škodljiv učinek na tubularni epitelij. Vendar pa bo razvoj imunskih reakcij, pri katerih zdravila delujejo kot alergeni ali hapteni, primarnega pomena za razvoj in vzdrževanje vnetja, zlasti pri tubulointersticijskem nefritisu, ki ga povzročajo zdravila.

Patogeneza intersticijskega nefritisa

Simptomi intersticijskega nefritisa pri otrocih

Simptomi intersticijskega nefritisa so nespecifični in pogosto oligosimptomatski, kar določa težave pri njegovi diagnozi. Pri akutnem tubulointersticijskem nefritisu prevladuje klinična slika osnovne bolezni (ARI, sepsa, šok, hemoliza itd.), na ozadju katere se odkrijejo oligurija, hipostenurija, zmerna tubularna proteinurija (do 1 g/l), hematurija, kar se pogosto razlaga kot akutna ledvična odpoved.

Simptomi intersticijskega nefritisa

Diagnoza intersticijskega nefritisa pri otrocih

Sindrom tubularne disfunkcije se kaže z zmanjšano titrabilno kislostjo, zmanjšanim izločanjem amoniaka in koncentracijsko sposobnostjo. Možne so motnje reabsorpcijskih in transportnih procesov v tubulih (aminoacidurija, glukozurija, acidoza, hipostenurija, hipokaliemija, hiponatremija, hipomagneziemija).

Študija encimov – označevalcev mitohondrijske aktivnosti – razkriva mitohondrijsko disfunkcijo. Študija urinskih encimov v aktivni fazi akutnega tubulointersticijskega nefritisa kaže predvsem povečanje γ-glutamil transferaze, alkalne fosfataze, pa tudi beta-galaktozidaze, N-acetil-O-glukozaminidaze in holinesteraze, kar poudarja zanimanje za patološki proces glomerularnega aparata.

Glede na ultrazvočne in DG podatke kaže polovica bolnikov z akutnim tubulointersticijskim nefritisom povečano ehogenost ledvičnega parenhima, 20 % pa povečano velikost. V CDC načinu niso zaznani znaki motenj intraarterijskega pretoka krvi. Pulzno dopplersko slikanje pri 30 % bolnikov razkrije zmanjšanje indeksa upora na ravni interlobarnih in arkuatnih arterij.

Diagnoza intersticijskega nefritisa

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Zdravljenje intersticijskega nefritisa pri otrocih

Polietiološka narava tubulointersticijskega nefritisa zahteva diferenciran pristop k njegovemu zdravljenju v vsakem posameznem primeru. Vendar pa je mogoče opredeliti splošna načela zdravljenja tubulointersticijskega nefritisa, ki morajo vključevati:

• prenehanje vpliva etiološkega dejavnika (kemičnega, fizikalnega, infekcijskega, avtoimunskega, toksično-alergijskega itd.) na intersticij ledvičnega tkiva;
• organizacija splošnih in motoričnih režimov, namenjenih zmanjšanju funkcionalne obremenitve ledvičnega tkiva;
• racionalna, nežna dietna terapija, katere namen je zmanjšati presnovno obremenitev ledvičnega tkiva;
• odprava abakterijskega vnetja v ledvičnem tkivu;
• odprava presnovnih motenj;
• preprečevanje intersticijske skleroze;
• obnovitev delovanja ledvic.

Kako se zdravi intersticijski nefritis?