Kronična limfocitna levkemija (kronična limfocitna levkemija)

Ker je najpogostejša vrsta levkemije na Zahodu, je kronična limfocitna levkemija kaže z nenormalnimi neoplastične zrelih limfocitov z nenormalno dolgo življenjsko dobo. V kostnem mozgu, vranici in bezgavkah je infiltracija levkemije.

Simptomi so lahko odsoten ali pa vključujejo limfadenopatija, splenomegalija, hepatomegaliji in nespecifičnih simptomov zaradi anemije (utrujenost, slabotnost). Diagnoza temelji na preučevanju brisov periferne krvi in aspiracega kostnega mozga. Zdravljenje se ne začne, dokler se ne razvijejo simptomi bolezni, njegov namen pa je podaljšati življenjsko dobo in zmanjšati simptome bolezni. Terapija vključuje klorambucil ali fludarabin, prednizolon, ciklofosfamid in / ali doksorubicin. Monoklonska protitelesa, kot sta alemtuzumab in rituksimab, vse pogosteje uporabljajo. Paliativno radioterapijo se uporablja pri bolnikih, pri katerih limfadenopatija ali splenomegalija moti delovanje drugih organov.

Incidenca kronične limfocitne levkemije se poveča s starostjo; 75% vseh primerov je diagnosticirano pri bolnikih, starejših od 60 let. Ta bolezen se pojavi dvakrat pogosteje pri moških. Čeprav vzrok bolezni ni znan, je v nekaterih primerih družinska anamneza bolezni. Kronična limfocitna levkemija je redka na Japonskem in na Kitajskem, pojavnost pa se v ZDA še vedno ne povečuje, kar kaže na genetski dejavnik. Kronična limfocitna levkemija je razširjena med Judi iz Vzhodne Evrope.

[1], [2], [3], [4], [5]

Patofiziologija kronične limfocitne levkemije

Približno 98% maligne transformacije pojavi CD4 ⁺ celic B s prvotno akumulacijo limfocitov v kostnem mozgu in poznejšo proliferacijo bezgavk, druge limfnih tkiv, sčasoma vodi do venca proizvoda nomegalii in hepatomegaliji. Z napredovanjem bolezni nenormalne hematopoeze vodi do anemije, nevtropenije, trombocitopenije in zmanjševanje sinteze imunoglobulinov. Mnogi bolniki razvijejo hipogamaglobulinemijo in zmanjšajo produkcijo protiteles, kar je lahko posledica povečane aktivnosti T supresorjev. Bolniki s povečanim občutljivostjo do avtoimunskih bolezni, kot so avtoimunske hemolitične anemije (običajno Coombs-pozitivna) ali trombocitopenijo in nekoliko povečano tveganje za razvoj drugih vrst raka.

V 2-3% primerov razviti vrsto celic T klonske širitve, in tudi v tej skupini več podtipov (npr velike zrnate limfociti s citopenij). Poleg tega, kronična limfocitna levkemija in druge kronične vključuje leukemoid patologije: prolimfocitična levkemija, levkemičnih fazo kutani T-celični limfom (sezaryjev sindrom), levkemija lasnih celic, in limfomatoidna levkemijo (levkemičnih sprememb v naprednih maligni limfom). Razlikovanje teh podtipov značilne kronične limfoleikoza običajno predstavlja nobenih težav.

Simptomi kronične limfocitne levkemije

Začetek bolezni je običajno asimptomatičen; kronična limfocitna levkemija se pogosto diagnozi naključno pri opravljanju rutinskega krvnega testa ali preučevanju asimptomatske limfadenopatije. Specifični simptomi so navadno odsotni, bolniki se pritožujejo zaradi šibkosti, pomanjkanja apetita, izgube teže, dispneje s telesno vadbo, občutka polnjenja želodca (s povečano vranico). Običajno so na pregledu ugotovljene splošne limfadenopatije, blage ali zmerne hepatomegalije in splenomegalije. Z napredovanjem bolezni se pojavlja bledrenost zaradi razvoja anemije. Infiltracija kože, makulopapularna ali razpršena narava, se običajno manifestira s kronično limfocitno levkemijo T-celice. Hipogamaglobulinemija in granulocitopenija v poznih fazah kronične limfocitne levkemije lahko povzroči nastanek bakterijskih, virusnih ali glivičnih okužb, zlasti pljučnice. Herpes zoster se pogosto razvija , širjenje katerega je ponavadi dermatomsko.

Klinična postavitev kronične limfocitne levkemije

Razvrstitev in stopnja

Opis

Rai

Faza 0	Absolutna limfocitoza v krvi> 10.000 / μL in 30% v kostnem mozgu (potrebna za stopnje I-IV)
Stopnja I	Plus povečane bezgavke
II faza	Plus hepatomegalija ali splenomegalija
III faza	Plus anemija z hemoglobinom <110 g / l
IV faza	Plus trombocitopenija s številom trombocitov <100.000 / μL

Binet

Faza A	Absolutna limfocitoza v krvi> 10.000 / μL in 30% v kostnem mozgu; hemoglobina 100 g / l, trombocitov> 100 000 / μL, <2 vpletenih prizadetih območij
Stopnja B	Kar zadeva stopnjo A, vendar 3-5 prizadetih lezij
Korak C	Kar zadeva stopnjo A ali B, vendar trombocitov <100 000 / μL

Prizadeta območja: maternični vrat, aksilarni, dimeljski, jetra, vranica, bezgavke.

Diagnoza kronične limfocitne levkemije

Kronična limfna levkemija je potrjena v študiji brizge periferne krvi in kostnega mozga; Merila za diagnozo so dolgotrajna absolutna limfocitoza periferne krvi (> 5000 / μL) in povečanje števila limfocitov v kostnem mozgu (> 30%). Diferencialna diagnoza se opravi z uporabo imunofenotipa. Drugi diagnostični znaki so hipogamaglobulinemija (<15% primerov), manjše je raven laktatne dehidrogenaze. V 10% primerih je opazna zmerna anemija (ponavadi imunohemolitična) in / ali trombocitopenija. V 2-4% primerov na površini levkemije so lahko prisotne celice monoklonskega imunoglobulina.

Klinično odmerjanje se uporablja za prognozo in zdravljenje. Najpogostejši sistemi staging so sistemi Rai in Binet, ki temeljijo predvsem na hematoloških spremembah in obsegu lezije.

[6], [7], [8]

Zdravljenje kronične limfocitne levkemije

Specifična terapija vključuje kemoterapijo, glukokortikoide, monoklonska protitelesa in radioterapijo. Ta zdravila lahko ublažijo simptome bolezni, vendar povečanje stopnje preživetja bolnikov z njihovo uporabo ni dokazano. Prekomerno zdravljenje je bolj nevarno kot nezadostna terapija.

Kemoterapija

Kemoterapijo dajemo kot odziv na razvoj bolezenskih simptomov, vključno splošne simptome (vročina, nočno potenje, označeno šibkost, izguba teže), znatno hepatomegaliji Splenomegalija in / ali limfadenopatijo; limfocitoza več kot 100 000 / mkl; okužbo, ki jo spremlja anemija, nevtropenija in / ali trombocitopenija. Alkilacijskih sredstev, zlasti klorambucil kot edino učinkovino ali v kombinaciji z glukokortikoidi dolgo časa bila podlaga zdravljenje kronična limfocitna levkemija, fludarabin, vendar je bolj učinkovit drog. Periodi remisije z njeno uporabo so daljši kot pri zdravljenju z drugimi zdravili, čeprav ni bilo ugotovljeno povečanje časa preživetja bolnikov. Pri levkemiji v dlakavih celicah je bila dokazana visoka učinkovitost interferona a, deoksioksoformina in 2-klorodeoksiadenozina. Bolniki z levkemijo in prolimfocitična limfomatoznega levkemije ponavadi zahtevajo kombiniranih shem kemoterapije, in so pogosto videti le delni odgovor na zdravljenje.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Glukokortikoidna terapija

Imunohemolitična anemija in trombocitopenija sta znaki za zdravljenje z glukokortikoidi. Uporaba prednizolona 1 mg / kg peroralno enkrat na dan pri bolnikih z napredovalo kronično limfocitno levkemijo včasih povzroči presenetljivo hitro izboljšanje, čeprav je trajanje učinka pogosto majhno. Zaradi presnovnih zapletov in povečanja pogostnosti in resnosti okužb je potrebna previdnostni ukrepi z dolgotrajno uporabo prednizolona. Uporaba prednizolona s fludarabinom povečuje tveganje za okužbe, ki jih povzročajo Pneumocystis jiroveci (prej P. Carinii) in Listeria.

Terapija z monoklonskimi protitelesi

Rituksimab je prvo monoklonsko protitelo, ki se uspešno uporablja za zdravljenje limfoidnih malignomov. Delež delnega odziva pri standardnih odmerkih pri bolnikih s kronično limfocitno levkemijo je 10-15%. Pri predhodno nezdravljenih bolnikih je bila stopnja odziva 75% pri popolni odpusti pri 20% bolnikov. Stopnja odziva na alemtuzumab pri predhodno zdravljenih bolnikih, odpornih na fludarabin, je 75%, pri bolnikih, ki prej niso zdravljeni, 75-80%. Težave, povezane z imunosupresijo, so pogostejše pri uporabi alemtuzumaba kot rituksimaba. Rituksimab se uporablja v kombinaciji s fludarabinom ali s fludarabinom in ciklofosfamidom; te kombinacije znatno povečajo pogostnost doseganja popolnih remisij tako pri predhodno prejetih kot pri nezdravljenih bolnikih. Trenutno se alemtuzumab v kombinaciji z rituksimabom in kemoterapijo uporablja za zdravljenje minimalne preostale bolezni, kar vodi do učinkovite odstranitve infiltracije kostnega mozga s celicami levkemije. Pri uporabi alemtuzumaba se pojavi reaktivacija citomegalovirusa in drugih oportunističnih okužb.

Radiacijsko zdravljenje

Za kratkoročno olajšanje simptomov bolezni, limfadenopatije, jeter in vranice je mogoče zdraviti z lokalno radioterapijo. Včasih je učinkovito izvajati celotno obsevanje telesa v majhnih odmerkih.

Prognoza kronične limfocitne levkemije

Mediana življenjske dobe bolnikov s kronično limfocitno levkemijo B ali njenimi zapleti je približno 7-10 let. Preživetje brez zdravljenja pri bolnikih z stadijem 0 in II v času diagnoze je 5 do 20 let. Bolniki s III. Ali IV. Fazo umrejo v roku 3-4 let od časa diagnoze. Napredovanje z razvojem pomanjkanja kostnega mozga navadno spremlja kratka življenjska doba. Pri bolnikih s kronično limfocitno levkemijo obstaja velika verjetnost nastanka sekundarnih rakov, zlasti kožnega raka.

Kljub napredovanju kronične limfocitne levkemije je pri nekaterih bolnikih klinična simptomatologija že več let odsotna; zdravljenje ni indicirano, dokler bolezen ne napreduje ali se ne razvijejo simptomi. Zdravljenje je praviloma nedosegljivo, zdravljenje pa olajša simptome in podaljša življenjsko dobo bolnika. Podporno zdravljenje vključuje transfuzijo mase eritrocitov ali uporabo eritropoetina pri anemiji; transfuzija trombocitov s krvavitvijo zaradi trombocitopenije; protimikrobna sredstva za bakterijske, glivične ali virusne okužbe. Ker nevtropenija in agammaglobulinemija zmanjšata obrambo telesa pred bakterijami, mora biti antibiotično zdravljenje baktericidno. Pri bolnikih s hipogamaglobulinemijo in ponavljajočimi se, ali neodzivno okužbo ali profilaktično v razvoju več kot dveh hudih okužb v 6 mesecih je treba upoštevati potrebo po terapevtskih imunoglobulinov infuzij.