Ledvice in alkohol (alkoholna nefropatija)

Alkoholna nefropatija je povezana z vplivom kroničnega alkohola na imunski sistem, tako zaradi neposrednega membransko-toksičnega učinka z vplivom na proizvodnjo citokinov kot zaradi motenj imunske regulacije v centralnem živčnem sistemu in jetrih. Pomembno vlogo ima senzibilizacija na alkoholni hialinski antigen, bakterijske antigene in pospešitev replikacije HCV. Skoraj polovica bolnikov z visceralnim alkoholizmom ima HCV-RNA, pa tudi povečano koncentracijo endotoksina E. coli, ki po alternativni poti aktivira sistem komplementa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki alkoholna nefropatija

Med nevnetnimi nefritogenimi dejavniki ločimo "alkoholno" hipertenzijo in motnje presnove purinov (glej Protična nefropatija ). Tveganje za razvoj hipertenzije se povečuje s količino zaužitega alkohola in doseže 90 % pri zaužitju več kot 35 g/dan. Morfološko alkoholni glomerulonefritis uvrščamo v skupino sekundarnih IgA nefritisov, zanj je značilna slika mezangioproliferativnega nefritisa (pogosteje fokalnega, redkeje difuznega).

[ 5 ], [ 6 ]

Simptomi alkoholna nefropatija

Simptomi alkoholne nefropatije vključujejo manifestacijo simptomov latentnega nefritisa: vztrajna neboleča mikrohematurija, kombinirana z minimalno ali zmerno proteinurijo (manj kot 2 g/dan).

Akutni nefritični sindrom, ki ga pogosto spremlja povečanje mikrohematurije, proteinurija, oligurija in prehodno zmanjšanje CF, opazimo pri več kot 1/3 bolnikov prvi dan po alkoholnem ekscesu.

Hipertenzivne in nefrotične oblike alkoholnega glomerulonefritisa se diagnosticirajo veliko manj pogosto. Nefrotična oblika je značilna za hitro napredujoče in difuzne fibroplastične različice alkoholnega glomerulonefritisa. Pri hipertenzivni obliki alkoholnega glomerulonefritisa se pogosto odkrijejo motnje presnove purinov (hiperurikemija, hiperurikozurija) in debelost. Antihipertenzivna zdravila zadovoljivo uravnavajo krvni tlak. Za vse oblike alkoholnega glomerulonefritisa so značilni naslednji simptomi:

• mezangialne usedline IgA;
• resnost ledvične intersticijske fibroze;
• prisotnost zunajledvičnih simptomov alkoholizma.

V več kot polovici primerov se odkrijejo bolezni, kot so alkoholna bolezen jeter (kronični hepatitis, portalna ciroza jeter), kronični pankreatitis, alkoholna kardiomiopatija in periferna polinevropatija.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Obrazci

Razlikujemo naslednje klinične oblike glomerulonefritisa:

• latentno;
• hipertenzivni;
• nefrotični.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika alkoholna nefropatija

Inšpekcijski pregled in fizični pregled

Razkrite so stigme alkoholizma:

• makrocitna anemija;
• Dupuytrenove kontrakture;
• velikanski mumps;
• eritem dlani;
• ginekomastija.

[ 13 ], [ 14 ]

Laboratorijska diagnostika alkoholne nefropatije

• Splošna analiza urina: mikrohematurija, proteinurija.
• Zmanjšanje hitrosti CF.
• Imunološki krvni test: vztrajno zvišanje ravni IgA.
• Hiperurikemija, hiperurikurija.

Instrumentalna diagnostika alkoholne nefropatije

Uporabljajo se ultrazvočne, rentgenske in radionuklidne diagnostične metode, biopsija jeter.

Diferencialna diagnoza

Diagnoza alkoholne nefropatije je pogosto težka zaradi nespecifičnosti hematurije in raznolikosti simptomov alkoholne bolezni. Najprej se za izključitev uroloških bolezni, ki jih spremlja hematurija (nefrolitiaza, tumorji sečil, tuberkuloza ledvic, nekrotični papilitis pri gnojnem pielonefritisu) uporablja kompleks radionuklidnih, ultrazvočnih in rentgenskih diagnostičnih metod.

Naslednja faza diferencialne diagnostike alkoholne nefropatije je diferenciacija alkoholnega glomerulonefritisa od akutnega nefritisa, od primarnega in sekundarnega IgA nefritisa ter od protinaste in psoriatične nefropatije. Pri alkoholnem glomerulonefritisu se za razliko od akutnega nefritisa in Bergerjeve bolezni makrohematurija odkrije manj pogosto, epizoda hematurije pa ni povezana s predhodno akutno okužbo zgornjih dihal (tonzilitis, faringitis), temveč z alkoholnim presežkom. Pogosto so prisotni simptomi alkoholne bolezni jeter, miokarda in trebušne slinavke.

Biopsija jeter ima pomembno vlogo pri ugotavljanju alkoholne etiologije glomerulonefritisa in izbiri ustrezne terapije.

Hitro napredujoči alkoholni nefritis je treba razlikovati od naslednjih stanj:

• difuzni nefritis pri subakutnem infekcijskem endokarditisu;
• hepatorenalni sindrom;
• endotoksični šok (glejte Akutna ledvična odpoved);
• apostematozni nefritis;
• sekundarni IgA nefritis pri nosilcih HIV (IgA nefritis, ki se pogosto razvije pri z virusom HIV okuženih posameznikih bele rase, je značilen po difuzni ekstrakapilarni proliferaciji in hitro napredujočem poteku).

Zdravljenje alkoholna nefropatija

Najprej je treba popolnoma odpraviti alkoholne pijače, kar v 50-60 % primerov vodi do hitrega razvoja remisije nefritisa.

Pri alkoholnem glomerulonefritisu z motnjami presnove purinov, ki jih ne odpravita abstinenca in dieta z nizko vsebnostjo purinov, je indicirano zdravljenje z alopurinolom.

Pri nefrotičnih in hitro progresivnih oblikah glomerulonefritisa se uporabljajo glukokortikoidi, citostatiki in protivirusna zdravila (za replikacijo HCV), vendar učinkovitost patogenetske terapije za alkoholni CGN ni dokazana.

Pri predpisovanju antihipertenzivne terapije se je treba izogibati hepatotoksičnim zdravilom (metildopa, tiazidni diuretiki, ganglijski blokatorji). Sistematično dajanje diuretikov zanke poslabša hiperurikemijo, pomanjkanje kalija in kalcija ter v primeru sočasne portalne ciroze jeter izzove razvoj hepatorenalnega sindroma. Od antihipertenzivnih zdravil so najbolj zaželeni zaviralci ACE, zaviralci receptorjev angiotenzina II, zaviralci kalcijevih kanalčkov in zaviralci beta.

Zdravljenje kronične ledvične odpovedi

Uporaba redne intermitentne hemodialize je otežena zaradi hemodinamske nestabilnosti (jetrna ciroza s sindromom portalne hipertenzije, hipovolemija, alkoholna kardiomiopatija s sistolično disfunkcijo), hudega hemoragičnega sindroma, presnovnih motenj (respiratorna alkaloza, jetrna encefalopatija). CAPD je učinkovitejša in varnejša.

Pri presaditvi ledvice pri bolnikih z alkoholnim glomerulonefritisom obstaja povečano tveganje za infekcijske in onkološke zaplete ter akutno odpoved jeter. Pri glomerulonefritisu, povezanem z alkoholno cirozo jeter, je priporočljiva kombinirana presaditev - ledvice in jeter.

Napoved

Potek in prognoza alkoholne nefropatije sta relativno ugodna.

Skoraj polovica bolnikov ima ponavljajoč se potek kroničnega glomerulonefritisa z poslabšanji po ponovnem presežku alkohola in hitro (v 3-4 tednih) regresijo med abstinenco. Vzporedno z zmanjšanjem resnosti proteinurije, mikrohematurije, hipertenzije in normalizacijo CF opazimo pozitivno dinamiko sindroma holestaze (zmanjšanje velikosti jeter), motenj presnove purinov, kardiomiopatije (obnovitev sinusnega ritma).

Za perzistentni potek je značilna stalna aktivnost kroničnega glomerulonefritisa, ki ni jasno povezana s prekomernim uživanjem alkohola.

Hitro napredujoč potek alkoholne nefropatije z izidom v ireverzibilno odpoved ledvic v 1-2. letu nefritisa se pojavlja v 3-6 % primerov - pri napredovali alkoholni bolezni. Morfološka osnova te variante je difuzni ekstrakapilarni ali mezangiokapilarni nefritis. Opažena je povezava med hitro napredujočim potekom alkoholnega kroničnega glomerulonefritisa in persistentno virusno (HCV) okužbo, hudim poslabšanjem alkoholnega pankreatitisa.

Na splošno 15–20 % bolnikov s kroničnim glomerulonefritisom do 10. leta starosti razvije terminalno kronično ledvično odpoved.

Merila za neugodno prognozo alkoholnega kroničnega glomerulonefritisa vključujejo:

• vztrajna proteinurija več kot 1 g/dan;
• nastanek nefrotskega sindroma;
• vztrajna hipertenzija;
• dolgotrajno (več kot 10 let) uživanje alkohola;
• Replikacija HCV.

[ 15 ]