Možganska anencefalija ploda

Med napakami intrauterinega razvoja izstopa takšna vrsta nepovratne motnje embrionalne morfogeneze možganov ploda, kot je anencefalija. V ICD-10 je ta napaka razvrščena kot prirojena anomalija živčnega sistema s kodo Q00.0.

Epidemiologija

Po medicinski statistiki je fetalna anencefalija ena najpogostejših vrst okvar nevralne cevi, v Združenih državah Amerike pa se zaradi te anomalije vsako leto zaplete približno tri nosečnosti od 10.000. Čeprav te številke ne upoštevajo nosečnosti, ki se končajo s splavom.

V Združenem kraljestvu so takšne okvare odkrili pri 2,8 dojenčkih na tisoč živorojenih otrok in 5,3 na tisoč spontano prekinjenih nosečnosti (vsaj osem tednov). [ 1 ]

Po podatkih EUROCAT-a (Evropske komisije za epidemiološko spremljanje prirojenih anomalij) je bila v 10 letih (2000–2010) skupna prevalenca anencefalije 3,52 na 10.000 živorojenih otrok. Po prenatalni diagnozi je bilo 43 % vseh nosečnosti prekinjenih zaradi zdravstvenih razlogov. [ 2 ], [ 3 ]

Vzroki anencefalija

Že tri tedne po oploditvi – med razvojem človeškega zarodka – pride do nevrulacije, torej do nastanka nevralne cevi, ki je rudiment možganov in hrbtenjače.

Ključni vzrok anencefalije pri disrafizmu nevralne cevi je neuspeh pri njenem zaprtju v četrtem do petem tednu embrionalnega razvoja. Ta anomalija se pojavi, ko rostralni konec zarodkove nevralne cevi, ki tvori glavo ploda in se preoblikuje v možgane, ostane odprt. To povzroči nemožnost nadaljnjega razvoja glavnih struktur in tkiv možganov.

Za anencefalijo ploda je značilna odsotnost hemisfer in s tem možganske skorje ter neokorteksa, ki zagotavlja višje funkcije centralnega živčnega sistema, pa tudi kosti lobanjskega oboka in kože, ki jih pokriva. [ 4 ]

Dejavniki tveganja

Embrionalna morfogeneza je kompleksen proces, zato še niso bili ugotovljeni vsi verjetni dejavniki tveganja za njeno motnjo, ki vodijo do anencefalije.

Ugotovljeno je bilo, da se pri pomanjkanju folne kisline – pteroilglutaminske kisline (ali vitamina B9), ki je potrebna za sintezo purinskih in pirimidinskih baz nekaterih aminokislin in DNK – veliko pogosteje pojavljajo okvare nevralne cevi, zlasti anencefalija in spina bifida.

Za več informacij glejte Kaj povzroča pomanjkanje folata?

Poleg tega je lahko tveganje za moten intrauterini razvoj možganov povezano z:

• težave genetske narave (saj pojav anencefaličnega otroka v družini poveča verjetnost, da se ta anomalija pojavi v naslednjih nosečnostih, na 4-7%);
• vztrajne virusne okužbe mater;
• nenadzorovana sladkorna bolezen, druge endokrine patologije in debelost;
• negativni vpliv okolja, zlasti ionizirajočega sevanja, ki izzove spontane mutacije;
• teratogeni učinki kemikalij, vključno z zdravili, pa tudi alkohola in zdravil.

Več informacij - Vpliv strupenih snovi na nosečnost in plod

Patogeneza

Zaprtje že oblikovane nevralne cevi se pojavi 28–32 dni po spočetju, raziskovalci pa vidijo patogenezo anencefalije v motnji nastajanja začetkov osrednjega živčnega sistema ploda že med nastajanjem nevralne plošče (med 23. in 26. dnem po spočetju), od koder se pravzaprav začne faza nevrule, ki se konča z zaprtjem plošče v nevralno cev.

Bistvo kršitve morfogeneze možganov pri zarodku s to anomalijo je, da odprtina kanala nevralne cevi (nevropore) na sprednjem koncu zarodka ostane odprta.

Nato se nevralna cev upogne in tvori izbokline za nastanek diferenciranih nevralnih matičnih celic sprednjega, srednjega in zadnjega dela možganov. Za oblikovanje možganskih hemisfer (končnih možganov) se mora pterigojska plošča srednjih možganov razširiti. Ker pa se sprednja nevropora ni pravočasno zaprla, postane tvorba lobanje nenormalna, morfologija možganskega tkiva pa se spremeni in izgubi svoje funkcije.

Glede na vodilno vlogo homeotičnih ali homeotičnih genov (HOX genov ali morfogenov), ki se nahajajo na različnih kromosomih in vsebujejo zaporedja DNK, ki kodirajo transkripcijske faktorje beljakovin, pri embrionalnem razvoju in nadzoru nastajanja organov in tkiv ploda, je treba upoštevati možnost kršitve nevrulacije na genski ravni. [ 5 ]

Simptomi anencefalija

Kljub individualnemu videzu novorojenčkov obstajajo jasni zunanji znaki otrok z anencefalijo.

Takoj po rojstvu so vidni prvi znaki te prirojene napake: deformirana lobanja dojenčka z manjkajočimi kostmi oboka - okcipitalno ali parietalno; možna je tudi delna odsotnost čelne kosti ali, redkeje, temporalnih kosti. Možganskih hemisfer in malih možganov ni, v odkriti napaki lobanje pa je lahko izpostavljeno tkivo (glia) ali pa so obstoječe strukture - možgansko deblo, ne povsem oblikovana bazalna jedra prednjega dela možganov - prekrite s tanko membrano vezivnega tkiva. [ 6 ]

Drug zunanji znak so zrkla, ki opazno štrlijo iz orbit, kar je razloženo z nerazvitostjo čelne kosti lobanje, ki tvori zgornji rob očesnih jamic.

V 80 % primerov anencefalije ne spremljajo druge prirojene anomalije, lahko pa se opazi razcep mehkega neba (palčna razcepka). [ 7 ]

Zapleti in posledice

Dojenčki s to možgansko okvaro običajno umrejo med rojstvom ali kmalu po njem, ker centralni živčni sistem pri tej možganski anomalija ne deluje (prisotni so le nekateri osnovni refleksi, pa še to ne vedno). Strokovnjaki ugotavljajo 100-odstotno stopnjo umrljivosti med dojenčki z anencefalijo.

Redki primeri daljšega življenja so obravnavani na koncu publikacije.

Diagnostika anencefalija

Izvaja se prenatalna diagnostika, diagnoza fetalne anencefalije pa se lahko postavi že med nosečnostjo – v zgodnjih fazah.

To je mogoče storiti z vizualizacijo – instrumentalno diagnostiko z ultrazvokom.

Anencefalija se odkrije na ultrazvoku - kot okvara odprte nevralne cevi med ultrazvočnim pregledom ploda v 12. tednu nosečnosti. V tem primeru se pogosto opazi polihidramnij (presežek amnijske tekočine). Zato je lahko potrebna njihova analiza - amnioskopija in amniocenteza.

Kasneje, če nosečnost ni spontano prekinila, med ultrazvočnim pregledom ploda

Razlikujemo anencefalijo, mikrocefalijo in hidrocefalus ploda, saj je pri mikrocefaliji lobanja nerazvita s prisotnostjo zvitkov nenormalne širine. V primeru hidrocefalusa novorojenčka ali prirojenega hidrocefalusa pa je velikost glave povečana.

Poleg tega je pri 13-14 tednih potrebna analiza alfa-fetoproteina v krvi nosečnic, saj je ob prisotnosti anencefalije pri plodu raven tega specifičnega embrionalnega proteina vedno povišana.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza se izvaja predvsem z okcipitalno možgansko kilo novorojenčkov (encefalokela), ki nastane zaradi delno odprtega lobanjskega oboka; mikrohidranencefalija, alobarni tip holoprozencefalije, shizocefalija.

Zdravljenje anencefalija

Zdravljenje anencefalije pri otroku – v primerih, ko je otrok po rojstvu živ – je paliativno, saj je ta okvara nepopravljiva.

Preprečevanje

Čeprav niso znani vsi etiološki dejavniki, ki vodijo do anencefalije, so številne študije dokazale učinkovitost jemanja folne kisline pri načrtovanju nosečnosti: z dnevnim odmerkom 0,8 mg.

Glejte tudi: Folna kislina med nosečnostjo

Napoved

Pojavlja se naravno vprašanje: koliko časa živijo ljudje z anencefalijo? Glede pričakovane življenjske dobe dojenčkov s to prirojeno anomalijo prognoza dolgoročno ne more biti pozitivna...

Po podatkih britanskih porodničarjev je nekaj več kot 70 % novorojenčkov živelo zelo kratek čas po rojstvu (od nekaj ur do dveh ali treh dni), le 7 % pa jih je živelo približno štiri tedne. Nato je sledila smrt zaradi kardiorespiratornega kolapsa – prenehanja dihanja in srčnega zastoja. [ 8 ]

Vendar pa je bilo nekaj primerov, ko so preživeli dojenčki z anencefalijo živeli dlje časa po rojstvu.

Na primer, deklica po imenu Angela Morales iz Providencea (Rhode Island, ZDA) je živela 3 leta in 9 mesecev; pri dveh mesecih je bila operirana, da bi ji zaprli luknjo v zadnji strani lobanje, saj je nenehno uhajala cerebrospinalna tekočina.

Deček po imenu Nicholas Cox, rojen v Pueblu (Kolorado, ZDA), je živel dva meseca dlje.

In Jackson Emmett Buell (rojen avgusta 2014 v Orlandu na Floridi), ki mu manjka 80 % možganov (vključno z možganskimi hemisferami) in večina lobanje, je še vedno živ. Vendar so mu diagnosticirali mikrohidranencefalijo, njegovo možgansko deblo in talamus sta nedotaknjena, poleg tega pa ima še nekaj možganskih živcev.