Perikardektomija

Bolezni srčno-žilnega sistema zasedajo eno prvih mest v celotni strukturi patologij. Zato kardiologija velja za vodilno smer v medicini katere koli države na svetu. Znanih je veliko srčnih bolezni, ki prizadenejo ljudi skoraj vseh starosti, ena takih patologij pa je perikarditis, ki prizadene perikardialno vrečko ali zunanjo oblogo srca. Pri kroničnem perikarditisu ali gnojni obliki bolezni je lahko ena od metod zdravljenja perikardektomija - kirurška korekcija, precej zapletena operacija, ki jo izvaja kardiovaskularni kirurg.[1]

Osrčnik je torbi, ki vsebuje srce. Namen takšne torbe je zaščititi in zagotoviti normalno delovanje srca. Kršitve na tem področju negativno vplivajo na oskrbo s krvjo v organu, lahko povzročijo razvoj gnojnih zapletov, nastanek fibroznih adhezij. Za preprečevanje razvoja življenjsko nevarnih stanj je predpisana perikardektomija - kirurški poseg, pri katerem se perikardij odstrani - delno ali v celoti.[2]

Indikacije za postopek

Prizadete dele osrčnika odstranimo le v skrajnih primerih, ko obstaja nevarnost in nevarnost za življenje bolnika. Po indikacijah je mogoče odstraniti celotno vrečko - takšen poseg se imenuje subtotalna perikardektomija. Pri izrezovanju le prizadetih delov se izvede operacija Rena-Delorme. Mimogrede, prva vrsta operacije, ki vključuje popolno odstranitev osrčnika, se izvaja pogosteje, saj pomaga preprečiti nadaljnje obstruktivne spremembe. Obe možnosti posega sta precej kompleksni, pacient je nanje skrbno pripravljen, po operaciji pa se vzpostavi dolgoročno opazovanje.

Osnovne indikacije za perikardektomijo so eksudativne in konstriktivne oblike perikarditisa. Govorimo o patoloških stanjih, ki jih spremlja kopičenje eksudata, krvi ali tekočine v perikardialnem prostoru. To vodi do kršitve oskrbe srca s krvjo, nastanka adhezij, povečanega tveganja za smrt bolnika zaradi miokardnega infarkta ali srčnega popuščanja. Znaki perikarditisa so naslednji: sprememba krvnega tlaka v eno ali drugo smer, huda kratka sapa, aritmija, bolečina in težnost za prsnico.

Vzroki za perikarditis pa so lahko virusne ali druge okužbe, poškodbe prsnega koša, presnovne motnje, odpoved ledvic, bolezni vezivnega tkiva, Crohnova bolezen itd.[3]

Priprava

Ker je operacija perikardektomije zelo zapletena in vključuje veliko število tveganj, se bolniku predhodno predpišejo številni diagnostični ukrepi. Upoštevati je treba, da mora biti perikardiektomija vedno jasno opredeljena, zdravnik pa mora zagotoviti, da bolnik nima kontraindikacij.

Če pride do kopičenja eksudativne tekočine v perikardni regiji, lahko kirurg najprej opravi punkcijo. To je potrebno za razjasnitev izvora tekočine in njeno izločanje. Nekaj časa pred operacijo perikardektomije bolniku predpišejo diuretike in zdravila za izboljšanje delovanja srca in ožilja.

Ob sprejemu na oddelek za kirurško zdravljenje se bolniku ponudi vrsta študij. Običajno so te študije rentgenski žarki prsnega koša, elektrokardiografija, ehokardiografija (če je potrebno, se uporablja ezofagealna sonda), pa tudi nekatere klinične in biokemične laboratorijske študije.

Vse ženske, starejše od 45 let in moški, starejši od 40 let, opravijo kateterizacijo srca, koronarografijo in v nekaterih primerih aortografijo in ventrikulografijo. Če se med diagnozo odkrije lezija koronarnih arterij (zožitev ali blokada), bo kirurg prilagodil shemo kirurškega zdravljenja in izvedel dodatno obvodno presaditev koronarnih arterij z ustvarjanjem obvodnih cirkulacijskih poti.

Pacientu je prepovedano piti alkohol teden dni pred perikardektomijo. Zelo priporočljivo je izključiti kajenje ali vsaj zmanjšati število pokajenih cigaret.

Pomemben korak pri pripravi na perikardektomijo je prehrana. Zdravniki svetujejo, da pred operacijo ne obremenjujemo prebavnega trakta, se izogibamo prenajedanja in uživanja težke (mastne, mesnate) hrane.

Na predvečer posega bolnik ne sme ničesar jesti in piti. Zjutraj se stušira in si obrije prsi (če je potrebno).[4]

Tehnika perikardektomija

Operacija perikardiolize ali Rena-Delorme je različica delne perikardektomije, ki je sestavljena iz delne ekscizije perikarda z ločitvijo kardio-perikardialnih adhezij. V takšni situaciji se odstranitev perikarda izvede le na določenih območjih.

Pri subtotalni perikardektomiji se izreže skoraj celoten perikardij. Takšen poseg se izvaja najpogosteje: po operaciji ostane le majhen del perikarda, lokaliziran na zadnji srčni površini.

Perikardektomija se izvaja v splošni anesteziji, bolnik pa je na to vnaprej pripravljen. Pacient se na dan operacije stušira, preobleče v sterilno perilo in gre na predoperativni oddelek, kjer mu opravijo vse potrebne posege.

Pacient je potopljen v endotrahealno anestezijo, priključen na ventilator, pritrjen na napravo za spremljanje srčnega utripa in krvnega tlaka. Nato kirurg nadaljuje neposredno na operacijo perikardektomije z dostopom skozi prsnico ali prečno s prečnim presekom prsnice:

• naredite majhen rez (do 2 cm) nad levim prekatom, ki vam omogoča odpiranje epikarda;
• kirurg najde plast, ki ločuje osrčnik od epikarda, nato z instrumentom zgrabi robove perikarda in jih potisne narazen, pri čemer loči obe plasti;
• ko se v miokardu odkrijejo globoka kalcificirana področja, jih zdravnik zaobide po obodu in jih zapusti;
• ločitev perikarda se izvede od levega prekata do levega atrija, odprtin pljučnega debla in aorte, desnega prekata in atrija, odprtin vene cave;
• po izrezu osrčnika se preostale robove prišijemo na medrebrne mišice na levi in na rob prsnice na desni;
• območje rane po plasteh zašijemo in namestimo drenaže za odstranjevanje tekočine za 2 dni.

Nekateri veliki klinični centri namesto tradicionalne perikardektomije izvajajo metodo videotorakoskopije - abdominalni dostop z odpiranjem prsnice. V takšni situaciji se adhezije ločijo z laserjem.

Kontraindikacije za postopek

Perikardektomija je zapletena in v veliki meri tvegana operacija, ki zahteva posebno usposobljenost operacijskega zdravnika in natančno preliminarno diagnozo. Zdravnik mora biti 100% prepričan, da bolnik nima kontraindikacij za operacijo.

Operacija perikardektomije ni predpisana v takih primerih:

• z miokardno fibrozo, kar znatno poveča verjetnost zapletov in celo smrti;
• z apnenčastimi akumulacijami v perikardialnem prostoru, ki se najpogosteje tvorijo v ozadju adhezivne ali efuzijske oblike perikarditisa;
• z blagim konstriktivnim perikarditisom.

Relativne kontraindikacije za perikardektomijo so:

• akutna ledvična odpoved, pa tudi kronična oblika bolezni;
• obstoječe krvavitve iz prebavil;
• vročina neznanega izvora (morda nalezljiva);
• aktivna faza infekcijsko-vnetnega procesa;
• akutna možganska kap;
• huda anemija;
• maligna nenadzorovana arterijska hipertenzija;
• hude motnje presnove elektrolitov;
• hude komorbidnosti, ki lahko povzročijo nadaljnji razvoj zapletov;
• huda zastrupitev;
• kongestivno srčno popuščanje v fazi dekompenzacije, pljučni edem;
• kompleksna koagulopatija.

Treba je opozoriti, da so relativne kontraindikacije običajno začasne ali reverzibilne. Zato se perikardektomija odloži, dokler se ne odpravijo glavne težave, ki lahko privedejo do razvoja zapletov.

Pred operacijo zdravnik oceni bolnikovo stanje in se odloči o možnosti operacije. Če še vedno obstajajo kontraindikacije in perikardektomije ni mogoče izvesti, bodo zdravniki poiskali druge možnosti za izboljšanje bolnikovega stanja.[5]

Posledice po postopku

Zgodnje pooperativne posledice perikardektomije so lahko krvavitev v plevralno votlino, povečana insuficienca srčno-žilnega delovanja. Kasneje je možen pojav gnojnih procesov v kirurški rani in razvoj gnojnega mediastinitisa.[6]

Na splošno ima perikardiektomija ugodno prognozo. V večini primerov se v enem mesecu po posegu bolnikovo počutje bistveno izboljša, v 3-4 mesecih pa se srčna aktivnost stabilizira.

Vmesna perikardektomija ima stopnjo umrljivosti 6-7%.

Glavni dejavnik smrtnosti med operacijo je prisotnost predhodno nediagnosticirane miokardne fibroze.

Glavne negativne posledice so lahko:

• krvavitev v plevralni prostor;
• aritmije;
• gnojenje na območju kirurške rane;
• srčni napad;
• gnojna oblika mediastinitisa;
• možganska kap;
• sindrom nizkega srčnega utripa;
• pljučnica.

Pojav določenih posledic perikardektomije je mogoče opaziti glede na starost bolnika, splošno zdravje telesa in vzrok za nastanek perikarditisa. Poleg tega na razvoj zapletov vplivajo anatomska značilnost srca, količina in struktura tekočine v srčni votlini.[7]

Zapleti po postopku

Kljub relativno nizki stopnji zapletov je perikardiektomija invaziven poseg in prinaša določena tveganja.[8]

Glavni zapleti, ki se pojavijo med perikardektomijo, so neposredno povezani z aktivnostjo srčno-žilnega sistema. Dejavniki, ki povečujejo tveganje za zaplete, so starost, komorbidnosti (sladkorna bolezen, kronična ledvična insuficienca, kronično srčno popuščanje), pa tudi večfaktorske okvare koronarne cirkulacije.

Mnogi bolniki se pritožujejo nad slabim spanjem, nemirnimi in celo nočnimi morami, motnjami spomina, razdražljivostjo in solzljivostjo ter oslabljeno koncentracijo več dni ali tednov po perikardektomiji. Zdravniki pravijo, da govorimo o običajnih pooperativnih reakcijah, ki v prvih nekaj tednih izginejo same.

Tudi po perikardektomiji bolnik morda ne bo takoj občutil olajšanja, vendar bolečina ob koncu rehabilitacijskega obdobja nujno izgine. Bolečina za prsnico je lahko posledica procesa prilagajanja srca novim pogojem zanj. Obdobje prilagajanja je za vsakega bolnika različno.

Možnosti za izboljšanje zdravja in kakovosti življenja po operaciji je treba zagotoviti s pomočjo kompleksa fizioterapevtskih vaj, terapije z zdravili, pa tudi s skladnostjo s predpisano prehrano ter normalizacijo dela in počitka.[9]

Skrbi po postopku

Po perikardektomiji bolnik ostane v bolnišnici približno 7 dni. Pacient potrebuje posebno opazovanje zdravnika 4-5 dni po operaciji. Prve 1-2 dni se upošteva strog počitek v postelji, nato se aktivnost razširi, odvisno od počutja bolnika.[10]

Obdobje rehabilitacije ali okrevanja predvideva skladnost z naslednjimi priporočili zdravnikov:

• bolnik mora več dni upoštevati počitek v postelji, da se izogne poslabšanju stanja;
• 1,5-2 tedna po perikardektomiji je kakršna koli fizična aktivnost kontraindicirana;
• do trenutka popolnega celjenja ran se ne morete kopati (dovoljeno je samo prhanje);
• v prvih 8 tednih po posegu je nemogoče voziti vozila;
• po odpustu mora bolnik redno obiskovati lečečega zdravnika, izvajati kontrolno diagnozo srčno-žilnega sistema in splošnega stanja telesa;
• obvezno izvajajte fizioterapevtske vaje - približno 30 minut na dan, da stabilizirate srčno aktivnost;
• Pomembno je sistematično jemati zdravila, ki jih predpiše zdravnik, da se izognemo stresu in živčni napetosti.

Poleg tega je pomembna točka za okrevanje po perikardektomiji upoštevanje posebnih načel prehranske prehrane. Takšna prehrana vključuje omejevanje živalskih maščob, soli in sladkorja, izključitev alkoholnih pijač, kave, čokolade. Osnova prehrane mora biti lahko prebavljiva hrana: zelenjava in sadje, pusto meso, ribe in žita. Od pijač so najbolj koristni zeleni čaj, poparek šipka, od prvih jedi pa zelenjavne juhe. Jesti je treba približno šestkrat na dan, v majhnih porcijah.[11]

Pregledi in ključna vprašanja bolnikov

• Kakšna je glavna nevarnost perikardektomije?

Povprečna operativna umrljivost pri bolnikih s perikardektomijo se giblje med 6-18%. Višja kot je kvalifikacija klinike, bolj pomirjujoča je statistika, ki jo je mogoče objektivno razložiti. Glavni vzrok smrti med perikardektomijo je neuspeh odkrivanja miokardne fibroze pred operacijo, patologije, pri kateri je kirurško zdravljenje kontraindicirano. Zato je zelo pomembno, da opravite kvalificirano diagnostiko, ki vam omogoča, da zmanjšate tveganja, tako med operacijo kot po njej.

• Kdaj je najboljši čas za izogibanje perikardektomiji?

S perikardiektomijo so povezana številna kirurška tveganja, vendar zdravniki ta tveganja v večini primerov uspejo zmanjšati. Vendar pa operacija ni zaželena pri bolnikih z blago zožitvijo, miokardno fibrozo in hudo perikardialno kalcifikacija. Dejavniki, kot sta bolnikova starost in ledvična insuficienca, povečujejo operativna tveganja.

• Kako dolgo bo moral bolnik ostati v bolnišnici po perikardektomiji?

Obdobje okrevanja za vsakega bolnika je lahko različno. Najpogosteje je bolnik prvih nekaj ur po posegu na oddelku za intenzivno nego, nato ga premestijo v enoto za intenzivno nego. Če je vse v redu, se bolnika namesti na redni klinični oddelek, kjer ostane več dni, do odpusta.

Povratne informacije o izvedbi perikardektomije so v večini primerov ugodne. Pacienti opazijo jasne izboljšave že mesec dni po operaciji. Popolnoma se srčna aktivnost normalizira v 3-4 mesecih. Pomembno je omeniti, da je ugodna prognoza v veliki meri odvisna od izkušenj in usposobljenosti zdravnikov in vsega zdravstvenega osebja izbrane klinike.

Po resekciji perikarda mora bolnik redno obiskovati zdravnika na rutinske preglede pri kardiologu v kraju bivanja in strogo upoštevati priporočene preventivne ukrepe.

Na splošno je perikardektomija učinkovita kirurška operacija, ki zagotavlja normalno delovanje srca v pogojih okvarjene oskrbe s krvjo. Glavna stvar je pravočasno prepoznati kršitev in izvesti zdravljenje, ki bo odpravilo življenjsko nevarno stanje bolnika.