Radiacijsko zdravljenje raka prostate

Menijo, da so dolgoročni rezultati radioterapije pri raku prostate enaki kot pri kirurškem zdravljenju, kakovost življenja tega ne trpi. Od leta 1990 so se možnosti radioterapije razširile z uvedbo tehnik kontaktnega sevanja in volumetričnega načrtovanja. V zadnjih letih se modulacija intenzivnosti vedno bolj uporablja v specializiranih centrih.

Primerjalne študije učinkovitosti radioterapije (oddaljene ali kontaktne) in prostatektomije pri lokaliziranem raku prostate še niso bile pridobljene.

Kirurg in radiolog sta vključena v izbiro taktike zdravljenja. Upoštevati je treba stopnjo bolezni, Yandex Gleason, raven PSA, pričakovano življenjsko dobo in neželene učinke zdravljenja. Bolnik mora biti obveščen o vseh informacijah o diagnozi in možnostih zdravljenja. Končno odločitev pacientu. Kot pri radikalni prostatektomiji je Gleasonov indeks najpomembnejši prognostični dejavnik.

[1], [2], [3]

Metoda obsevanja raka prostate

Volumetrično načrtovanje obsevalnega polja se izvaja na osnovi CT, izvedenega v položaju, v katerem bo bolnik obsevan. Izolirajte klinični volumen (volumen tumorja), ki skupaj z okoliškimi zdravimi tkivi predstavlja terapevtski volumen. Večplastni kolimatorji samodejno pritrdijo želeno obliko na področje sevanja. Vizualizacija področij obsevanja omogoča realnočasovno primerjavo dejanskih polj s simulacijskimi in popravljanjem odstopanj nad 5 mm. Volumetrično načrtovanje pomaga povečati odmerek in s tem tudi učinkovitost obsevanja, ne da bi povečal tveganje za zaplete. Intenzivnost modulacija sevanje lahko linearni pospeševalnik opremljen s sodobno večlistnega kolimator in posebnim programom: premikanje kolimator lopute distribuira odmerek polja za obsevanje, ki ustvarja konkavno Isodose krivulje. S radiacijsko terapijo (ne glede na tehniko) načrtuje in izvaja radiolog, dozimeter, fizični inženir in programer.

Zdravljenje s sevanjem pri raku prostate T _1-2c N ₀ M ₀

Pri bolnikih z nizko rakom tveganja T _1-2b rezultat Gleason manj kot 6, raven PSA manj kot 10 ng / ml) za daljinsko dozi obsevanja 70-72 Gy, njegovo povečanje že ne izboljša rezultate.

Na zmernim tveganjem (T _2b, PSA - 10-20 ng / ml ali Gleason rezultata - 7) Povečanje odmerka na 76-81 Gy znatno izboljšuje 5-letno preživetje brez bolezni, ne da bi povzročala pozno sevanja reakcije. Naključne raziskave so pokazale, da je v zmerni skupini tveganja upravičeno povečanje odmerka sevanja. V eni študiji so primerjali učinke odmerkov 70 Gy in 78 (ter ustrezno v konvencionalnem načrtovanju volumetrično) pri 305 bolnikih s tumorji, T _1-3 in raven PSA je večja od 10 ng / ml. Po mediani časa opazovanja 40 mesecev 5-letna stopnja preživetja brez bolezni je bilo 48 in 75%, v drugi raziskavi vključeno 393 bolnikov s tumorji, T _1b-2b (15% primerov rezultatom Gleason je manj kot 6, raven PSA - manj kot 15 ng / ml ). Prva skupina bolnikov je prestalo obsevanje prostate protonske žarek v dozi 19,8 izoGr sledi obsevanje večji volumen prostate v dozi 50,4 Gy. V drugi skupini je bil odmerek obsevanja s protonskim žarkom povečan na 28,8 izoGr. Z medianičnim spremljanjem 4 let je bilo 5-letno preživetje brez bolezni v prvi skupini bistveno večje kot v drugem. Optimalni odmerek še ni bil določen, vendar je za vsakodnevno zdravljenje mogoče priporočiti odmerek 78 Gy.

V skupino z visokim tveganjem (T _2c, Gleason indeks večji od 7 ali raven PSA od 20 ng / ml) povečanjem doze sevanja, poveča preživetje v brez bolezni, vendar ne preprečuje recidiv zunaj medenice. Po randomizirani študiji 206 bolnikov (vsebnost PSA 10-40 ng / ml, Gleason indeksa - najmanj 7 ali tumorja izhajajoče iz kapsule; mediana časa opazovanja - 4,5 let), priključni 6 mesecev za hormonsko terapijo z obsevanjem načrtovanje prostorninski bistveno izboljša preživetje in zmanjšuje tveganje za smrt zaradi raka, in podaljšuje čas pred začetkom hormonske terapije.

Adjuvantna radioterapija raka prostate T ₃

Uporaba terapije adjuvans sevanja od bolj uspešna pri bolnikih z znaki ekstrakapsularne razširitve in pozitivnih kirurških robov, kot pri bolnikih z semenski mehurčkov invazijo ali zasevkov lymphogenous. Če tumor presega kapsulo prostate (pT3), se tveganje lokalnega ponovnega pojava doseže 10-50%. Kot je navedeno zgoraj, je tveganje odvisno od ravni PSA, indeksa Gleason in prisotnosti tumorskih celic na rezi resekcije. Bolniki dobro prenašajo adjuvantno radioterapijo: v 3,5% primerov je mogoče pojaviti hude zaplete iz sečil; urinarna inkontinenca in striktura v območju anastomoze ne pridejo pogosteje kot brez obsevanja. Petletna stopnja preživetja brez ponovitve je 12,2% (v kontrolni skupini 51,8%).

Če 1 mesec po stopnji kirurgija PSA pod 0,1 ng / ml in odkritih kaljivosti kapsul ali semenskih mešičkov (PT ₃ N ₀ ) se tumorske celice marže resekcijo pojasnjujejo adjuvans radioterapijo. Začne se takoj po normalizaciji uriniranja in celjenja ran (po 3-4 tednih). Druga možnost je dinamično opazovanje v kombinaciji z obsevanjem (na ravni PSA več kot 0,5 ng / ml). Ker je vsebnost PCA večja od 1 ng / ml, se učinkovitost radioterapije znatno zmanjša. Odmerek sevanja v posteljo odstranjene prostate mora biti najmanj 64 Gy. Običajno se obsevalna terapija izvaja takoj po operaciji.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Radiacijsko zdravljenje tumorjev T _3-4 N ₀ M ₀ in T _1-4 N ₁ M ₀

Na žalost so kljub uspehu zgodnje diagnoze takšni tumorji v Rusiji opaznejši kot v razvitih državah. Glede na visoko tveganje za mikrometastazo je treba v obsevalno polje vključiti ne samo povečano (N ₁ ), temveč tudi zunaj nespremenjene medenične bezgavke (N ₀ ). Izolirana uporaba radioterapije v takih primerih je neučinkovita, zato je ob upoštevanju hormonsko odvisne narave PCa kombinirana s hormonsko terapijo.

Številne študije so potrdili prednosti kombiniranega zdravljenja: zmanjšanje tveganja za oddaljeno metastaz (zaradi uničevanja micrometastases), okrepitev učinka na primarni tumor - potencialni vir novih metastaz (s krepitvijo apoptozo v sevanja ozadja).

Preventivno sevanje medeničnih bezgavk

Metastaza v medeničnih bezgavkah poslabša napoved, vendar randomizirani preizkusi, izvedeni v sedemdesetih in osemdesetih letih, niso potrdili učinkovitosti njihovega preventivnega obsevanja. Izpostavljenost sevanju bezgavk sevanju ne vpliva na tveganje lokalnega ponovnega pojava in preživetja. Da bi ocenili tveganje metastaz na bezgavke, omogočajo Partinovi nomogrami in posebna formula;

Tveganje za metastaze (%) = 2/3 PSA + (indeks Gleason 6) x 10.

Možna je tudi biopsija limfnih vozlov med laparoskopijo ali laparotomijo.

Modulacija intenzitete sevanja

Modulacija intenzitete obsevanja omogoča povečanje odmerka na 80 Gy z enakomerno porazdelitvijo tumorja in brez dodatnih poškodb zdravih tkiv. Največje izkušnje pri uporabi modulacije je Center za raka Sloan-Kettering v New Yorku: leta 1996-2001, 772 bolnikov je prejelo radioterapijo v odmerku 81-86,4 Gy. S srednjim časom spremljanja 2 let (6-60 mesecev) je tveganje za nastanek zmernega sevalnega proktitisa 4%, cistitis 15%; Triletno recidiva preživetje brez nizkemu, vmesni in visokim tveganjem - oziroma 92, 86 in 81%, pri čemer postopek omogoča povečati delež sevanja, s čimer se zmanjša čas zdravljenja (npr 70 Gy napaja 28 frakcij 2,5 Gy v 5,5 tedna) .

Zapleti radioterapije pri raku prostate

Verjetnost postradiation zapletov je odvisna od izbrane tehnike dozi sevanja je obseg obsevanega tkiva in tolerance (radiosensitivity) podvržemo obsevanje zdravih tkiv, navadno označuje ostre stranske reakcije (med izpostavljenostjo trimesečnem) in zapletov pozno sevanja (ki ima obdobje 1 meseca pred leto po izpostavitvi). Akutna reakcija (proktitis, driska, krvavitev, motnje dizuricheskie) testirali v 2-6 tednih po koncu obsevanja.

Pred začetkom obsevanja je potrebna za poročanje bolnikov o tveganju poznih zapletov sevanja v sečil in prebavil (GIT), kot tudi erektilno disfunkcijo. . V testu Evropske organizacije za raziskovanje in zdravljenje tumorjev (EOKTS) porabljen 1987-1995, 415 bolnikov (90% od njih - s tumorji T _3-4 ) dobimo v radioterapiji v dozi 70 Gy; pozne zaplete so opazili pri 377 bolnikih (91%). Komplikacij pri zmerni (spremembe v urinskem traktu in gastrointestinalni trakt; lymphostasis v spodnjih okončin) pri 72 bolnikih smo pri 86 bolnikih (23%) kot so zmerna in 10 - težka in 4 bolnikih (1%) - usodna. Na splošno so bili kljub tem smrtnim izidom hudi pozni zapleti redki - manj kot 5% bolnikov.

Po raziskavi bolnikov je radioterapija z volumetričnim načrtovanjem in modulacijo intenzivnosti manj verjetna, da povzroči impotenco kot kirurško zdravljenje. Nedavna meta-analiza je pokazala, da je prostatektomija z ohranjanjem kavernozni živcev in normalno delovanje je verjetnost ohranjanja erekcije eno leto po obsevanju zunanje snopa oziroma 55, 34 in 25%, pri analizi študij pri spremljanju, ti podatki več kot dve leti padla na 52, 25 in 25%, tj. Povečala se je razlika med radioterapijo in kirurškim posegom.

[10], [11]