Rak debelega črevesa in danke

Rak debelega črevesa in danke je precej pogost. Simptomi raka debelega črevesa in danke vključujejo kri v blatu ali spremembe v odvajanju blata. Presejalni pregledi vključujejo testiranje blata na okultno kri. Diagnoza se postavi s kolonoskopijo. Zdravljenje raka debelega črevesa in danke vključuje resekcijo in kemoterapijo, če so prizadete bezgavke.

V Združenih državah Amerike letno poročajo o približno 130.000 primerih raka debelega črevesa in danke in 57.000 smrtih zaradi njega. V zahodnem svetu letno poročajo o več novih primerih raka debelega črevesa in danke kot o katerem koli drugem raku, razen o raku pljuč. Incidenca se začne povečevati pri starosti 40 let in doseže vrhunec pri starosti 60–75 let. Na splošno 70 % primerov vključuje danko in sigmoidno debelo črevo, 95 % pa je adenokarcinomov. Rak debelega črevesa je pogostejši pri ženskah; rak danke je pogostejši pri moških. Sinhroni rak (več kot en) se pojavi pri 5 % bolnikov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kaj povzroča kolorektalnega raka?

Rak debelega črevesa in danke se najpogosteje razvije kot degeneracija adenomatoznih polipov. Približno 80 % primerov je sporadičnih, 20 % pa ima dedno komponento. Med predispozicijske dejavnike spadata kronični ulcerozni in granulomatozni kolitis; tveganje za raka se povečuje s trajanjem teh bolezni.

Prebivalci z visoko incidenco kolorektalnega raka uživajo prehrano z nizko vsebnostjo vlaknin in visoko vsebnostjo živalskih beljakovin, maščob in rafiniranih ogljikovih hidratov. Rakotvorne snovi se lahko zaužijejo s hrano, vendar jih pogosteje proizvaja mikroflora iz hrane, žolča ali črevesnih izločkov. Natančen mehanizem ni znan.

Rak debelega črevesa in danke se širi neposredno skozi črevesno steno, hematogeno, z regionalnimi metastazami v bezgavke, perinevralno in intraluminalno.

Simptomi kolorektalnega raka

Adenokarcinom debelega črevesa in danke raste počasi in traja dolgo, preden se pojavijo prvi znaki. Simptomi so odvisni od lokacije tumorja, vrste, obsega širjenja in zapletov.

Desni del debelega črevesa ima velik premer, tanke stene in vsebuje tekočino, zato se obstrukcija razvije zadnja. Krvavitev je običajno skrita. Utrujenost in šibkost zaradi hude anemije sta lahko edini pritožbi. Tumorji včasih postanejo dovolj veliki, da jih je mogoče palpirati skozi trebušno steno, preden se pojavijo drugi znaki.

Levo debelo črevo ima manjši lumen, blato je poltrdne konsistence, tumor pa ponavadi krožno zoži lumen črevesja, kar povzroča prehodno zaprtje in pogostejše odvajanje blata ali drisko. Klinični simptomi kolorektalnega raka so delna obstrukcija s kolikovitimi bolečinami v trebuhu ali črevesna obstrukcija. Blato je lahko trakasto in pomešano s krvjo. Nekateri bolniki razvijejo simptome perforacije, običajno z lokaliziranim (lokalna bolečina in napetost) ali redkeje z difuznim peritonitisom.

Pri raku danke je glavni simptom krvavitev med defekacijo. Kadar koli se pojavi rektalna krvavitev, tudi ob prisotnosti pomembnih hemoroidov ali divertikularne bolezni v anamnezi, je treba izključiti sočasni rak. Prisotna sta lahko tenezmus in občutek nepopolne defekacije. Bolečina se pojavi, kadar so prizadeta perirektalna tkiva.

Nekateri bolniki imajo lahko sprva simptome in znake metastatske bolezni (npr. hepatomegalija, ascites, povečane supraklavikularne bezgavke).

Presejalni pregled in diagnosticiranje kolorektalnega raka

Presejanje

Zgodnja diagnoza kolorektalnega raka je odvisna od rutinskega presejanja, zlasti testiranja blata na okultno kri. Rak, odkrit s tem testom, je običajno v zgodnejši fazi in je zato lahko bolj ozdravljiv. Pri bolnikih, starejših od 50 let, s povprečnim tveganjem, je treba testiranje blata na okultno kri izvajati letno, fleksibilno sigmoidoskopijo pa vsakih 5 let. Nekateri avtorji namesto sigmoidoskopije priporočajo kolonoskopijo vsakih 10 let. Kolonoskopija vsaka 3 leta je lahko učinkovitejša. Presejanje bolnikov z dejavniki tveganja (npr. ulcerozni kolitis) je obravnavano v okviru ustreznih bolezni.

Diagnostika

Bolniki s pozitivnim testom okultne krvi potrebujejo kolonoskopijo, prav tako bolniki z nenormalnimi izvidi barijevega klistira ali sigmoidoskopije. Vse nenormalne izvide je treba v celoti odstraniti za histološki pregled. Če je lezija široko razširjena ali je ni mogoče odstraniti s kolonoskopijo, je treba resno razmisliti o kirurškem zdravljenju.

Barijev klistir, zlasti z dvojnim kontrastom, lahko zazna številne patološke spremembe, vendar ni tako informativen kot kolonoskopija, zato je barijev klistir manj zaželen kot začetni diagnostični test.

Ko je rak diagnosticiran, morajo bolniki opraviti CT trebuha, rentgensko slikanje prsnega koša in rutinske laboratorijske preiskave za odkrivanje metastatskih lezij, anemije in oceno homeostaze.

Povišane ravni karcinoembrionalnega antigena (CEAg) v serumu so opazili pri 70 % bolnikov s kolorektalnim rakom, vendar ta test ni specifičen in zato ni priporočljiv za presejalne preglede. Če pa so ravni CEAg visoke pred operacijo in nizke po odstranitvi tumorja debelega črevesa, je lahko spremljanje CEAg koristno za zgodnje odkrivanje ponovitve. Uporabita se lahko tudi druga tumorska označevalca CA 199 in CA 125.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Zdravljenje kolorektalnega raka

Kirurško zdravljenje kolorektalnega raka

Kirurško zdravljenje kolorektalnega raka je lahko indicirano pri 70 % bolnikov brez znakov metastatske bolezni. Kirurško zdravljenje obsega široko resekcijo tumorja in njegovo regionalno limfno drenažo z anastomozo koncev črevesja. Če je med tumorsko lezijo in analnim robom 5 cm nespremenjenega črevesa, se izvede abdominoperinealna resekcija s trajno kolostomijo.

Pri ne-izčrpanih bolnikih se kot nadaljnji postopek izbire priporoča resekcija omejenega števila (1-3) jetrnih metastaz. Merila so naslednja: primarni tumor je bil odstranjen, jetrne metastaze so omejene na en jetrni reženj in ni zunajjetrnih metastaz. Le majhno število bolnikov z jetrnimi metastazami izpolnjuje ta merila, vendar je 5-letna stopnja preživetja po operaciji 25 %.

^1. stopnja kolorektalnega raka

Oder	Tumor (največja invazija)	Metastaze v regionalnih bezgavkah	Oddaljene metastaze
0	Tis	N0	M0
Jaz	T1 ali T2	N0	M0
Drugi	TZ	N0	M0
III.	Kateri koli Tili T4	Kateri koli N ali N0
IV.	Kateri koli T	Kateri koli N	M1

¹ TNM klasifikacija: Tis - karcinom in situ; T1 - submukoza; T2 - mišični sloj (muscularis propria); T3 - prodira v vse plasti (pri raku danke, vključno s perirektalnim tkivom); T4 - sosednji organi ali peritoneum.

N0 - ne; N1 - 1-3 regionalna bezgavke; N2 -> 4 regionalna bezgavke; N3 - apikalne bezgavke ali vzdolž žil; M0 - ne; M1 - prisotne.

Adjuvantno zdravljenje kolorektalnega raka

Kemoterapija (običajno 5-fluorouracil in levkovorin) poveča preživetje za 10–30 % pri bolnikih z rakom debelega črevesa s pozitivnimi bezgavkami. Kombinacija obsevanja in kemoterapije je učinkovita pri bolnikih z rakom danke in 1–4 bezgavkami; če je prizadetih več kot 4 bezgavke, so kombinirane terapije manj učinkovite. Predoperativno obsevanje in kemoterapija izboljšata resektabilnost raka danke in zmanjšata metastaze bezgavk.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Nadaljnji pregled

V pooperativnem obdobju je treba kolonoskopijo izvajati vsako leto 5 let, nato pa vsaka 3 leta, če se ne odkrijejo polipi ali tumorji. Če je bila predoperativna kolonoskopija zaradi obstruktivnega raka nepopolna, je treba 3 mesece po operaciji opraviti popolno kolonoskopijo.

Dodatni presejalni testi za ponovitev morajo vključevati anamnezo, fizični pregled in laboratorijske preiskave ( popolna krvna slika, testi delovanja jeter) vsake 3 mesece 3 leta in nato vsake 6 mesecev 2 leti. Slikovne preiskave (CT ali MRI) se pogosto priporočajo 1 leto, vendar je njihova uporabnost vprašljiva, če pri presejalnih pregledih ali krvnih preiskavah ni nepravilnosti.

Paliativno zdravljenje kolorektalnega raka

Če kirurško zdravljenje ni mogoče ali če obstaja veliko tveganje za operacijo, je indicirano paliativno zdravljenje kolorektalnega raka (npr. zmanjšanje obstrukcije ali resekcija perforacijske cone); preživetje je v povprečju 6 mesecev. Nekatere obstruktivne tumorje je mogoče zmanjšati v volumnu z endoskopsko lasersko fotokoagulacijo, elektrokoagulacijo ali stentiranjem. Kemoterapija lahko skrči tumor in podaljša preživetje za več mesecev.

Preučevali so tudi druga zdravila, vključno z irinotekanom (Camptosar), oksaliplatinom, levamizolom, metotreksatom, formiltetrahidrofolno kislino, celekoksibom, talidomidom in kapecitabinom (predhodnikom 5-fluorouracila). Vendar pa ni enega samega najučinkovitejšega režima za metastatski kolorektalni rak. Kemoterapijo za napredovali kolorektalni rak mora izvajati izkušen kemoterapevt, ki ima dostop do preskušanj zdravil.

Če so metastaze omejene na jetra, je intraarterijska intrahepatična aplikacija floksuridina ali radioaktivnih mikrosfer s subkutano ali zunanjo črpalko, pritrjeno na pas, učinkovitejša od sistemske kemoterapije v ambulantnem okolju. V primeru ekstrahepatičnih metastaz intrahepatična arterijska kemoterapija ne ponuja nobene prednosti pred sistemsko kemoterapijo.

Kakšna je prognoza za kolorektalni rak?

Rak debelega črevesa in danke ima drugačno prognozo. Odvisna je od stadija. Desetletna stopnja preživetja pri raku, omejenem na sluznico, je blizu 90 %; pri rasti skozi črevesno steno - 70-80 %; pri poškodbi bezgavk - 30-50 %; pri metastazah - manj kot 20 %.