Trabekulektomija in zdravljenje glavkoma

Fistulacijska kirurgija - trabekulektomija se najpogosteje izvaja za zmanjšanje intraokularnega tlaka pri bolnikih z glavkomom. Trabekulektomija zmanjša intraokularni tlak, ker med operacijo ustvari fistulo med notranjimi deli očesa in subkonjuktivalnim prostorom z oblikovanjem filtracijske blazine.

Cairns je poročal o prvih operacijah leta 1968. Številne obstoječe tehnike omogočajo ustvarjanje in vzdrževanje filtracijskih blazin v delujočem stanju, izogibanje zapletom.

Opis trabekulektomije

Trenutno se uporablja kakršna koli regionalna anestezija (retrobulbar, peribulbar, ali dajanje anestetika pod tenonsko kapsulo). Morda lokalna anestezija z uporabo 2% lidokainskega gela, 1% raztopine lidokaina 1% intrakamerne in 0,5 ml raztopine lidokaina 1%, subkonjunktivno iz zgornjega časovnega kvadranta, tako da se oblikuje konjunktivna blazina nad zgornjo ravno mišico.

Trabekulektomija je najbolje opraviti v zgornjem okončju, saj so filtracijske blazinice nizke lege povezane z večjim tveganjem za razvoj infekcijskih zapletov. Eyeball se lahko obrne navzdol z uporabo zgornje ravne šivalne šive (črna svila 4-0 ali 5-0) ali z roko za vlečenje roženice (črna svila 7-0 ali 8-0 ali vikril na atraumatski igli).

Konjunktivno loputo z bazo do limbusa ali loka se oblikuje s pomočjo Vescottovih škarij in anatomskih pincet (brez zob). Zamašek z bazo v loku je bolj zaželen v primerih, ko ima okončina že brazgotine iz prejšnjih operacij; takšna loputa je bolj verjetno povezana s cističnimi blazinicami. Pri oblikovanju lopute z bazo na okončini se konjunktivni zarez opravi 8-10 mm posteriorno od limbusa. Rez na konjunktivo in tenonsko kapsulo je treba podaljšati za približno 8-12 mm. Nato se loputa spusti navznoter, da se odpre koreninsko-skleralni žleb. Pri ustvarjanju podstavka lopute na trezorju se ločita veznik in tenonska kapsula. Dovolj je, da limbal peritomy traja približno 2 uri (6-8 mm). Slednje izvedejo topo disekcijo.

Skleralna loputa mora v celoti pokriti fistulo, ki nastane v blatu, da zagotovi odpornost proti odtekanju vlage. Tekočina bo tekla okoli skleralnega zavihka.

Razlike v obliki in velikosti skleralnih zavihkov verjetno nimajo veliko vpliva na izid operacije. Debelina zavihka mora biti od pol do dveh tretjin debeline sklere. Pomembno je, da se loputa v sprednji smeri (približno 1 mm od roženice) secira, da se zagotovi, da fistula doseže skleralni zamah in ciliarno telo. Pred odprtjem zrkla se izvede roženična paracenteza z iglo kalibra 30 ali 27G ali ostro ostro rezilo. Nato se tkivo blokira v območju roženoskleralnega stičišča.

Prvič, z ostrim rezilom ali skalpelom naredimo dva radialna zareza, ki se začneta od pregledne roženice in segata nazaj približno 1-1,5 mm. Izdelani radialni rezi so razmaknjeni približno 2 mm narazen. Za povezavo uporabite rezilo ali škarje kopeli, s čimer ločite pravokotno loputo tkanine. Druga metoda vključuje prednjo injekcijo roženice vzporedno z limbom in pravokotno na os očesa, kar omogoča vstop v prednjo komoro. Za odstranitev tkiva uporabite Kelly ali Gass punch.

Pri opravljanju iridektomije se je treba izogibati poškodbam korenine šarenice in trepljenja ter krvavitvi. Skleralna loputa se najprej šiva z dvema posameznima prekinjenima šivalnima materialoma z 10-0 najlonom (v primeru pravokotnega zavihka) ali enim šivom (če je loputa trikotna).

Slip knots se uporabljajo za dosego tesnosti scleral loputo in normalno odtok vlage. Za boljši nadzor odtoka tekočine lahko uporabite dodatne šive. Po spiranju skleralnega zavihka se sprednja komora napolni skozi paracentezo, odtok pa gre okoli lopute. Če je odtok pretiran ali se globina prednje komore zmanjša, drsna vozlišča zategnejo ali naložijo dodatne šive. Če vlaga ne teče skozi skleralno loputo, lahko kirurg zrahlja drsne vozle ali zategne, kar omogoča, da nekateri gredo.

Sprostimo šive. Odstranjene šivalne šive, ki jih odstranimo na zunaj, lahko enostavno odstranimo, so učinkovite v primerih vnetje ali hemoragične veznice ali zgoščene tenonske kapsule.

Z zavihkom z dnom na udu se konjunktura zašije z dvojnim ali enostavnim kontinuirnim šivom z vpojnim 8-0 ali 9-0 šivom ali 10-0 najlona. Mnogi kirurgi raje uporabljajo okrogle igle. Z bazo lopute na loku je potrebno ustvariti gosto veznično-roženično sklep. V ta namen lahko uporabite dva šiva z najlonom 10-0 ali šivom na robu reza.

Ko je rana zaprta, je sprednja komora napolnjena z uravnoteženo solno raztopino skozi paracentezo z uporabo 30G kanile, da dvigne konjunktivno blazinico in oceni puščanje. V območju spodnjega loka lahko vstopijo antibakterijska zdravila in glukokortikoidi. Očesni obliž se nanaša individualno, odvisno od bolnikovega vida in uporabljene metode anestezije.

[1], [2], [3], [4], [5]

Intraoperativna uporaba antimetabolitov

Zmanjšati pooperativno subkonjunktivno fibrozo, kar je še posebej pomembno pri visokem tveganju neuspešne operacije. Mitomicin-C in 5-fluorouracil. Uporaba antimetabolitov je povezana z velikim uspehom in z visoko incidenco zapletov pri primarni trabekulektomiji in operacijah z visokim tveganjem. Razmerje med tveganji in koristmi je treba upoštevati za vsakega bolnika posebej.

Mitomicin-C (raztopina 0,2-0,5 mg / ml) ali 5-fluorouracil (raztopina 50 mg / ml) se nanese 1-5 minut s celulozno gobo, namočeno v raztopino zdravila. Celotna goba ali kos njene zahtevane velikosti se nahaja nad episclera. Zdravilo lahko uporabite pod skleralnim zavihkom. Na spužvico se vrže konjunktivni tenonski sloj, da se prepreči stik mitomicina z robovi rane. Po nanosu gobico odstranimo, celotno površino temeljito speremo z uravnoteženo solno raztopino. Plastične naprave, ki zberejo odtočno tekočino, se zamenjajo in odstranijo v skladu s pravili za odlaganje strupenih odpadkov.

[6], [7], [8], [9], [10]

Postoperativna oskrba

Lokalne instalacije glukokortikoidov (prednizon 1% raztopina 4-krat na dan) se postopoma ukinejo po 6-8 tednih. Nekateri zdravniki uporabljajo nesteroidna protivnetna zdravila (2-4-krat na dan 1 mesec). Imenovanje antibakterijskih zdravil mora biti v 1-2 tednih po operaciji. V pooperativnem obdobju se cikloplegična zdravila uporabljajo individualno pri bolnikih s plitvo prednjo komoro ali hudo vnetje.

Z veliko verjetnostjo razvoja zgodnjih zapletov (vaskulariziranih in zgoščenih filtracijskih blazinic) je priporočljivo izvajati ponavljajoče se subkonjunktivalne aplikacije 5-fluorouracila (5 mg v 0,1 ml raztopine) v prvih 2-3 tednih.

Prstni pritisk na očesno jabolko v spodnjem delu beločnice ali roženice skozi zaprto spodnjo veko in točkovni pritisk na rob skleralnega zavihka z navlaženim bombažnim blazinicami je lahko koristen za dvig filtracijskih blazinic in zmanjšanje intraokularnega tlaka v zgodnjem pooperativnem obdobju, še posebej po laserski lizi šivov.

Za visoko intraokularni tlak, ploskovno filtracijsko blazino in globoko sprednjo komoro je potrebna liza šivov in odstranitev šivov. Pred izvedbo laserskega spremljanja je potrebno opraviti gonioskopijo, da se zagotovi, da je sklero- tomija odprta in da v lumnu ni tkiva ali krvnega strdka. Lizo šivov in odstranitev rahlih šivov je treba izvesti v prvih 2-3 tednih po operaciji, rezultat pa je lahko uspešen celo mesec dni po operaciji, da se prejme mitomicin-C.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Zapleti trabekulektomije

Zapletanje	Zdravljenje
Luknjice konjunktive	Kissetny nit šiv 10-0 ali 11-0 na krogu ("žilne") iglo
Zgodnja superfiltracija	Če je sprednja komora plitka ali ploska, vendar ni v stiku z lečo z roženico, uporabite cikloplegične pripravke, zmanjšajte obremenitev in izogibajte se jemanju zdravila Valsalva. Če pride do stika med lečo in roženico, je nujna ponovna vzpostavitev sprednje komore. Pritrdite šive na skleralno loputo
Choroidal izliv (črtna žleza)	Opazovanje, cikloplegična zdravila, glukokortikoidi. Drenaža je indicirana z obilnim izlivom, ki je povezan s plitvo prednjo komoro.
Krvavitev nad suroidom
Intraoperativno	Poskusite vzeti oči in nežno napolniti žlez prolapsa. Intravenski manitol in acetazolamid.
Postoperativno	Opazovanje, nadzor intraokularnega tlaka in bolečine. Drenaža je prikazana po 7-10 dneh v primeru nadaljevanja plitve anteriorne komore in neznosne bolečine
Nepravilna smer pretoka	Začetno zdravljenje z zdravili - intenzivno topikalna cikloplegična zdravila in midriatika, lokalna in peroralna sredstva za zatiranje tekočin in osmotski diuretiki. Pri psevdofakičnih očeh - hijalojotomija z neodimskim YIG laserjem ali anteriorno vitrektomijo skozi prednjo komoro Pri fakičnih očeh - fakoemulzifikacija in anteriorna vitrektomija. Vitrektomija skozi pars plana
Inkapsulacija blazinic	Prvo opazovanje. Sredstva za zatiranje pri povišanem intraokularnem tlaku. Razmislite o možnosti uporabe 5-fluorouracila ali kirurške revizije
Klimatske blazinice za pozno fistulo	V primeru majhnega uhajanja, spremljanje in lokalna uporaba antibakterijskih zdravil. Če je puščanje podaljšano - kirurška revizija (vezna plastika)
Kronična hipotenzija	Z makulopatijo in izgubo vida - subkonjunktivalna kri ali kirurška revizija skleralnega režnja
Vnetne filtracijske blazinice, endoftalmitis	Infekcijske blazinice brez vključevanja intraokularnih struktur - intenzivno zdravljenje močnih antibakterijskih zdravil s širokim spektrom delovanja. Infekcijske blazinice z zmerno celično reakcijo sprednjega segmenta - intenzivno lokalno zdravljenje z močnimi antibakterijskimi zdravili. Infekcijske blazinice z izrazitim celičnim odzivom sprednjega segmenta ali vpletenosti steklastega telesa: vzorčenje steklastega telesa in uvedba antibakterijskih zdravil intravitreal \ t

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]