Ekstrakcija ploda z vakuumsko hipotermo

Tveganje za poškodbo ploda med operativnim porodom skozi naravni porodni kanal je vedno prisotno, vendar se to tveganje močno poveča v ozadju fetalne hipoksije (asfiksije). Poleg tega sami porodniški posegi povzročajo refleksne spremembe v srčni aktivnosti ploda, ki so izražene v različni meri in spominjajo na tiste pri asfiksiji. Podatki iz literature in porodniška praksa kažejo, da so kirurški posegi med porodom pogosto kombinirani s fetalno asfiksijo. V mnogih primerih se operacije uporabljajo pri grozeči ali začetni asfiksiji intrauterinega ploda, pa tudi pri takih stanjih matere (pozna toksikoza, krvavitev itd.), ki sama po sebi ogrožajo plod z asfiksijo.

Dolgo časa so mnogi porodničarji menili, da je mehanska travma, ki se je zgodila med porodnimi operacijami, glavni vzrok porodne travme s posledicami v obliki asfiksije, možganske krvavitve ali nevroloških simptomov pri novorojenčkih.

Trenutno je vse več poročil, da je glavni vzrok poškodbe osrednjega živčnega sistema ploda intrauterina asfiksija, ki se pojavi zaradi različnih razlogov in lahko povzroči hude motnje krvnega obtoka, vse do pojava možganskih krvavitev in ruptur cerebelarnega tentorija.

V zadnjih letih se je razvita metoda kraniocerebralne hipotermije ploda med porodom uspešno uporabljala za zdravljenje fetalne asfiksije.

V sodobni biologiji in medicini se za povečanje odpornosti možganskega tkiva (ki, kot je znano, najprej trpi zaradi hipoksije organizma) na pomanjkanje kisika, za preprečevanje razvoja hipoksije in za odpravo njenih patoloških posledic za zanesljivo metodo šteje znižanje temperature možganov - "hipotermija", ki omogoča začasno in reverzibilno prehajanje organizma na zmanjšano raven vitalne aktivnosti. Številne študije so dokazale, da se v pogojih zmernega znižanja temperature možganov poraba kisika v tkivih zmanjša za 40-75%.

Med procesom ohlajanja osebe se poraba kisika v telesu zmanjša za 5 % z vsako stopnjo znižanja temperature. Pod vplivom hipotermije se poveča vezava kisika s hemoglobinom in poveča se topnost ogljikovega dioksida v krvi.

Kraniocerebralna hipotermija v primerjavi s splošno hipotermijo omogoča zmanjšanje tveganja za zaplete dihalnega in kardiovaskularnega sistema ob enakem ali celo globljem ohlajanju možganov, saj se doseže znaten gradient med temperaturo možganov in telesa. Poskusi Parkinsa in sodelavcev (1954) so pokazali, da živali ob ozadju hipotermije možganov (32°) neboleče prenesejo 30-minutno izklop srca iz krvnega obtoka. Podobne rezultate so dobili tudi Allen in sodelavci (1955). Po Duan-Hao-Shen (1960) pri ohlajanju glave (30°) pri poskusnih živalih prekinitev pretoka krvi v možgane skozi cervikalno-možganske arterije za 40-60 minut ni povzročila nepopravljivih sprememb. Pri temperaturi možganov 30,1-27,1° C (oziroma v rektumu 33-34° C) se je polnjenje krvi zmanjšalo za 40-50%; pri globoki hipotermiji se je zmanjšala za 65-70 %.

Študije kažejo na zmanjšanje pretoka krvi v možganskih žilah med kraniocerebralno hipotermijo. Med tem procesom se na elektroencefalogramu postopoma pojavljajo počasni potenciali, bioelektrična aktivnost možganov pa je zavirana. Po avtorjevih besedah se je pri zmerni hipotermiji, tj. znižanju temperature možganov na 28 °C, intenzivnost pretoka krvi v glavnih žilah zmanjšala za polovico. Količina krvi, ki vstopa v možgane, se je zmanjševala hitreje, kot se je zniževala temperatura. Najpomembnejši rezultat delovanja kraniocerebralne hipotermije je njena sposobnost, da znatno podaljša čas uporabe kisikovih rezerv in ohrani funkcionalno aktivnost v pogojih njenega pomanjkanja. Pogoje, ki jih ustvarja kraniocerebralna hipotermija, je treba obravnavati kot nežne, saj preklopijo aktivnost vitalnih funkcij telesa na novo, bolj ekonomično raven.

Izvajanje kraniocerebralne hipotermije v hipoksičnih pogojih v kliničnem okolju ima več ciljev:

• zmanjšanje telesne in zlasti možganske potrebe po kisiku;
• preprečevanje ali odprava možganskega edema zaradi obnove pretoka krvi in mikrocirkulacije v možganskih žilah;
• obnova ravnovesja med nastajanjem in odstranjevanjem ionov H ⁺.

Hipotermija, ki povzroči zmanjšanje porabe kisika v možganskem tkivu, ne zmanjša njegove sposobnosti absorpcije kisika. Pozitivno lastnost kraniocerebralne hipotermije je treba upoštevati kot možnost hitre in učinkovite hipotermije v relativno kratkem času.

Osnova za razvoj in uvedbo metode kraniocerebralne hipotermije ploda in novorojenčka v hipoksičnih pogojih v klinično prakso so bila opažanja velikega števila avtorjev, ki so dokazali neškodljivost hlajenja ploda med hipotermijo materinega telesa, s čimer so znižali temperaturo ploda. Hipotermija se je izvajala pri nosečnicah, kadar so obstajale indikacije za operacijo zaradi hudih bolezni srčno-žilnega sistema in možganov. Varnost hlajenja materinega telesa za plod je bila dokazana v eksperimentalnih študijah, ki so pokazale, da sta prenehanje krvnega obtoka v maternici in padec temperature pod 0 ° združljiva z normalnim razvojem ploda, z izjemo faze nosečnosti, ko se oblikuje hemohorialna posteljica. Živali, ki so bile med intrauterinim razvojem izpostavljene hlajenju, so nato imele normalne potomce. Poskusi na psih so pokazali, da zmanjšanje krvnega obtoka v maternici med splošno hipotermijo ne poslabša stanja ploda. Avtorji so prišli do zaključka, da hipotermija poveča odpornost ploda na hipoksijo, saj se zaradi znižanja temperature močno zmanjšata presnovna aktivnost in poraba kisika.

Novorojene živali so veliko bolj odporne na mraz. To so pokazali poskusi Fairfielda (1948), ki je znižal telesno temperaturo novorojenih podgan na +2,5", medtem ko v nekaterih opazovanjih niso imele srčnih krčev eno uro in niso opazili porabe kisika, medtem ko so živali preživele. Po Daveyju in sodelavcih (1965), Kamrinu, Mashaldu (1965), Herheju in sodelavcih (1967) sta med intrakranialnimi operacijami nosečnic v splošni hipotermiji nosečnost in porod potekala brez zapletov. Po operacijah niso opazili negativnih učinkov na plod in njegov nadaljnji razvoj. Hess in Davis (1964) sta med operacijo nosečnice v splošni hipotermiji izvajala neprekinjeno snemanje EKG-ja matere in ploda. Opazovanje se je nadaljevalo 16 ur - od začetka hipotermije do vzpostavitve normalne temperature. Z zniževanjem temperature se je krvni tlak znižal in materin pulz se je upočasnil, srčni utrip ploda pa se je zmanjšal. Po začetku segrevanja so se začetni parametri postopoma vrnili na začetno raven. En mesec po operaciji je prišlo do terminskega poroda. Otrokova Apgarjeva ocena Rezultat ob rojstvu je bil 7. Barter in sodelavci (1958) so opisali 10 primerov hipotermije med carskim rezom zaradi eklampsije z ugodnim izidom za mater in plod. Herhe, Davey (1967) med posebnim psihološkim pregledom 4-letnega otroka, čigar mati je bila v 36. tednu nosečnosti podvržena intrakranialni operaciji pod splošno hipotermijo, nista ugotovila nobenih odstopanj v psihomotoričnem razvoju otroka. Uporaba metode kranio-cerebralne hipotermije ploda med porodom, ki so jo prvič v porodništvu izvedli K. V. Chachava, P. Ya. Kintraya in sodelavci (1971), je omogočila izvajanje krioterapije ploda med njegovo hipoksijo, ko so bile druge metode vplivanja na plod za izboljšanje njegovega funkcionalnega stanja neučinkovite. Po podatkih P. Ya. Kintraya in sodelavcev (1971) so ugotovili, da je uporaba te metode pri zapletenih porodih zmanjšala perinatalno umrljivost za 24,3 %. AA Lominadze (1972) Ugotovili so, da se med kraniocerebralno hipotermijo ploda med porodom izboljša funkcionalno stanje njegovega srčno-žilnega sistema, normalizira se odpornost in tonus možganskih žil, zmanjša se intrakranialni tlak in izboljša se možganska cirkulacija. Klinični, nevrološki in elektrofiziološki (EKG, EEG, REG) pregled otrok, ki so utrpeli intrauterino asfiksijo na ozadju kraniocerebralne hipotermije, je potrdil, da uporaba te metode preprečuje razvoj nepopravljivih sprememb v možganih ploda in pomaga pospešiti procese okrevanja v centralnem živčnem sistemu novorojenčka. Hkrati je v neonatalnem obdobju po hipotermiji (v 48 urah) prišlo do postopnega zvišanja telesne temperature. To lahko ocenimo pozitivno.saj normalizacija presnovnih procesov v tkivih osrednjega živčnega sistema po asfiksiji poteka relativno počasneje. Nižja temperatura možganov tako zmanjša potrebo tkiva po kisiku ne le med asfiksijo, temveč tudi v poznejšem obdobju okrevanja okvarjenih funkcij.

V primerih asfiksije ploda med porodom in potrebe po operativnem porodu skozi naravni porodni kanal sodobno porodništvo uporablja porodniške klešče ali vakuumsko ekstrakcijo ploda. Instrumentalna ekstrakcija ploda je skrajni porodniški ukrep. Kot je zapisal K. V. Chachava (1969), porodničar vzame instrumente v roke v primerih, ko sta ogrožena zdravje in življenje matere in ploda. Če govorimo o indikacijah za operacijo zaradi grozečega stanja ploda, potem je to predvsem asfiksija, motnja krvnega obtoka. Klešče in vakuumski ekstraktor sta zasnovana tako, da zanesljivo fiksirata glavo za kasnejšo vleko. In takšna fiksacija ne mine brez sledu za novorojenčka in sama po sebi lahko povzroči asfiksijo in motnje možganskega krvnega obtoka.

V primeru operativnega poroda se v primerjavi s spontanim porodom pogostost perinatalne obolevnosti in umrljivosti seveda poveča. Tako so po Friedbeigu (1977) rezultati analize 14.000 porodov pokazali, da se v primeru poroda s carskim rezom v donošeni nosečnosti pogosteje rodijo otroci z nizko oceno na Apgarjevi lestvici (21,5 %). Carski rez ne vpliva negativno le na otrokovo prilagajanje zunajmaterničnemu obstoju v prvih minutah življenja, temveč tudi na potek celotnega zgodnjega neonatalnega obdobja. Tako je bila pogostost perinatalne umrljivosti pri ženskah, rojenih s carskim rezom, 3,8 %, v primeru spontanega poroda pa 0,06 %.

Porodniške operacije, ki se izvajajo za porod skozi naravni porodni kanal, so še posebej nevarne za plod. Med metodami operativnega poroda skozi naravni porodni kanal je danes ena najpogosteje uporabljenih metoda vakuumske ekstrakcije ploda. Treba je opozoriti, da je v nekaterih primerih za pridobitev živega otroka vakuumska ekstrakcija edina možna operacija poroda. Po Altaianu in sodelavcih (1975) je bila perinatalna umrljivost pri uporabi porodniških klešč 2,18 %, pri vakuumski ekstrakciji pa 0,95 %. Pogostost hudih poškodb matere je 16,4 % pri uporabi porodniških klešč in 1,9 % pri uporabi vakuumskega ekstraktorja. Po M. A. Mčedlišviliju (1969) je bila najvišja stopnja umrljivosti ugotovljena v skupini otrok, porojenih s kleščami (7,4 %), nato v skupini, porojenih s carskim rezom (6,3 %), najnižja pa pri uporabi vakuumskega ekstraktorja (4,4 %). Enak vzorec je bil ugotovljen v delu V. N. Aristove (1957, 1962). Po podatkih G. S. Mučieva in O. G. Frolove (1979) je bila perinatalna umrljivost pri ženskah, pri katerih se je porod končal z uporabo klešč, 87,8 %, v primeru vakuumske ekstrakcije ploda pa 61 %. Po podatkih Plaucheja (1979) se pri uporabi vakuumskega ekstraktorja subaponevrotični hematomi pojavijo v 14,3 % primerov, odrgnine in poškodbe lobanje v 12,6 %, cefalohematomi v 6,6 %, intrakranialne krvavitve pa v 0,35 % primerov. Pri ocenjevanju pogostosti zgodnjih in poznih nevroloških motenj pri otrocih je bila opažena le majhna razlika med porodi z vakuumskim ekstraktorjem in spontanimi porodi. Ugotovljeno je bilo, da je vakuumski ekstraktor, kadar je tehnično pravilen in indiciran v vsakem posameznem primeru, učinkovit in manj travmatičen v primerjavi z drugimi instrumentalnimi metodami poroda.

Vakuumski ekstraktor se je izkazal za učinkovito orodje, če se uporablja v skladu z navodili, in ima manj neželenih učinkov kot porodniške klešče. Otroci so bili pregledani z uporabo Brazeltonove lestvice za neonatalno vedenje in standardnih nefroloških pregledov 1. in 5. dan po rojstvu. Otroci, odvzeti z vakuumskim ekstraktorjem, so se 1. dan v vedenjskih testih slabše odzvali na zunanje dražljaje in so pri nevrološkem pregledu dali manj optimalnih odgovorov kot kontrolna skupina. Te razlike med skupinama so izginile 5. dan. Ugotovljeno je bilo, da je bila najnižja perinatalna umrljivost (1,5 %) in obolevnost (1,6–2,1 %) otrok opažena v primerih, ko so bile ob odsotnosti intrauterine asfiksije ploda indikacije za uporabo klešč srčna bolezen matere ali šibkost poroda. Ko so bile klešče uporabljene zaradi pozne toksikoze nosečnosti ali grozeče intrauterine asfiksije ali kombinacije teh indikacij, se je perinatalna umrljivost in obolevnost otrok povečala za 3–4-krat. Slednja se je povečala tudi s podaljšanjem trajanja intrauterine asfiksije. Perinatalna umrljivost se je povečala tudi s povečanjem trajanja poroda in brezvodnega obdobja, vendar takšne povezave z obolevnostjo otrok med njihovim nadaljnjim razvojem ni bilo mogoče ugotoviti.

Po mnenju K. V. Chachava (1962), ki je prvi uporabil vakuumsko ekstrakcijo v državah SND, so porodniške klešče med klinično-nevrološkim in elektrofiziološkim pregledom otrok, ekstrahiranih z porodniškimi kleščami in vakuumskim ekstraktorjem, bolj grob poseg in skupaj z nevrološkimi zapleti pogosto povzročijo znatne spremembe v električni aktivnosti možganov, pri uporabi vakuumskega ekstraktorja, ki znatno zmanjša možnost poškodbe možganov, pa je elektroencefalogram v večini primerov značilen po normalni sliki. Pri pregledu novorojenčkov, ekstrahiranih z porodniškimi kleščami in vakuumskim ekstraktorjem, so znanstveniki prišli do zaključka, da njihovo klinično-nevrološko stanje, elektrofiziološki kazalniki (EKG, EEG) kažejo na večji škodljiv učinek porodniških klešč v primerjavi z vakuumskim ekstraktorjem. Pri preučevanju kislinsko-baznega ravnovesja krvi matere in ploda med vakuumsko ekstrakcijo je bila med spontanimi in operativnimi porodi ugotovljena acidoza krvi matere in ploda, vakuumska ekstrakcija pa nima negativnega vpliva na kislinsko-bazno ravnovesje krvi matere in ploda. Številni raziskovalci so opazili povečanje števila novorojenčkov s krvavitvami v mrežnici med vakuumsko ekstrakcijo ploda v primerjavi s spontanimi porodi. Tako so bile po raziskovalnih podatkih krvavitve v mrežnici odkrite pri 31 % novorojenčkov po spontanih porodih in pri 48,9 % po vakuumski ekstrakciji. Domneva se, da pojav krvavitev v mrežnici ni povezan toliko s samo operacijo vakuumske ekstrakcije, temveč s porodniško situacijo, ki je zahtevala ta poseg. Vakuumska ekstrakcija ploda je trenutno najpogostejša med porodniškimi operacijami.

Treba je opozoriti, da mnogi avtorji pri primerjavi dolgoročnih posledic uporabe klešč in vakuumske ekstrakcije ne upoštevajo položaja glave v medenici, zato številne študije primerjajo operacijo vakuumske ekstrakcije ploda z glavo, pritisnjeno na vhod v medenico, v primerjavi s kleščami za votlino ali porodniškimi kleščami. Pri primerjavi operacij, izvedenih za enake indikacije in pogoje, mnogi raziskovalci pridejo do zaključka, da je operacija vakuumske ekstrakcije ploda za otroke nežnejša operacija kot uporaba porodniških klešč, večina neugodnih izidov pri njihovi uporabi pa je posledica kršitve pravil za izvajanje operacije (hitro nastanek vakuuma, neprekinjena vleka, njihovo odstopanje od osi medenice in odtrganje skodelice naprave).

Za oceno najbolj subtilnih odstopanj v psihi predšolskih in šoloobveznih otrok se opravi psihološki pregled. V ta namen se uporabljajo različni testi za ugotavljanje stopnje duševnega razvoja otroka, vrste osebnostne izkušnje in otrokove fantazije. Med koeficientom duševnega razvoja in načinom poroda ni bilo povezave. Prav tako ni bilo povezave med koeficientom duševnega razvoja in pogostostjo pozne toksikoze med nosečnostjo, dolgotrajnim porodom ali oceno otrokovega stanja po Apgarjevi lestvici. Stopnja duševnega (56 % otrok je začelo govoriti v povprečju pri 18,4 mesecih življenja) in telesnega razvoja (65 % otrok je začelo hoditi pri 12,8 mesecih življenja) otrok je bila enaka.

Skratka, treba je opozoriti, da vakuumska ekstrakcija in operacija uporabe porodniških klešč nista medsebojno izključujoči se operaciji, kot poudarjajo nekateri sodobni avtorji, in vsaka od njiju ima svoje pogoje, indikacije in kontraindikacije.

Kot je znano, ni varnih porodnih operacij za plod in mater. Če plod ni izpostavljen škodljivim učinkom hipoksije, kratkotrajne porodne operacije z vakuumsko ekstrakcijo ali kleščami praviloma ne povzročijo poškodb ploda v ugodnih pogojih za porod (normalne velikosti medenice in glave, položaj glave v medenični votlini). V primeru asfiksije ploda se možnost poškodbe poveča pri kateri koli metodi kirurškega posega, stopnja katere je neposredno odvisna tako od trajanja kot resnosti asfiksije kot od trajanja operacije. Sodobne metode operativnega poroda skozi naravni porodni kanal so kljub velikim dosežkom v praktičnem porodništvu še vedno precej nepopolne. Zato je izum in uvedba v porodniško prakso novih porodnih instrumentov, ki omogočajo najprevidnejšo, atravmatsko ekstrakcijo ploda, zelo pomembna.

Analiza podatkov iz literature in lastne raziskave kažejo, da je kraniocerebralna hipotermija ploda med porodom nova, učinkovita metoda boja proti hipoksiji, ki omogoča zaščito plodovega centralnega živčnega sistema pred intrakranialno porodno travmo, katere tveganje je še posebej veliko med instrumentalnim porodom. Poleg tega večina avtorjev ugotavlja, da je v primeru fetalne hipoksije v kombinaciji z drugimi indikacijami za kirurški porod, ki so, kot je znano, pogosto kombinirane, vakuumska ekstrakcija nežnejši in v nekaterih primerih edini možen poseg.

Ker v domači literaturi ni monografskih del o uporabi metode fetalne hipotermije pri porodniških operacijah za porod in ni podatkov o primerjalni oceni carskega reza, porodniških klešč in vakuumsko-hipotermičnega ekstraktorja v perinatalni oskrbi ploda, podajamo podroben opis naprave za vakuumsko-hipotermijsko ekstrakcijo, pa tudi tehniko operacije, indikacije in kontraindikacije za to operacijo.