Zdravljenje meningitisa

Pred zdravljenjem z meningitisom morajo bolniki z domnevno diagnozo opraviti hrbtenico (glavna metoda potrditve diagnoze).

Zdravljenje virusnega meningitisa

Zaradi dejstva, da se virusni meningitis šteje za življenjsko nevarne bolezni, je protivirusno zdravljenje zelo omejeno. Indikacije za uporabo protivirusnih zdravil so hude zaplete ali ponovitev meningitisa. Za zdravljenje meningitisa, ki ga povzroča virus herpes simpleksa, se pri otrocih uporablja aciklovir v odmerku 10 mg / kg pri 8 urah pri odraslih in 20 mg / kg pri 8 urah. Za zdravljenje meningitisa, ki ga povzročajo enterovirusi, spremenite plexonil - nizko-molekularni inhibitor pikavirusov. Treba je opozoriti, da se njegova klinična preskušanja nadaljujejo, saj so v majhnih kliničnih študijah opazili njegov pozitiven vpliv na trajanje glavobola v primerjavi s placebom.

Zdravljenje virusnega meningoencefalitisa

Trenutno obstajajo protivirusna zdravila, ki so dejavna proti herpesvirusom tipa 1 in tipu 2, virusu herpes zoster, citomegalovirusu in HIVu. Uporaba aciklovirja (10 mg / kg za odrasle in 20 mg / kg pri otrocih, starejših od 8 h i.v.), za 21 dni bistveno zmanjša umrljivost bolnikov s herpes generalizirana okužba in herpesom encefalitis pri 70% do 40%. Stopnja nevrološke škode pri preživelih bolnikih se je zmanjšala z 90% na 50%. Ni bilo mogoče natančno oceniti neučinkovitosti aciklovirja, ocenjujemo, da je približno 5%.

Kombinirana uporaba aciklovirja (10 mg / kg za odrasle in 20 mg / kg pri otrocih, starejših od 8 h i.v.), za 21 dni in specifičnih imunoglobulinov proti virusu herpes zoster, izredno zmanjšala pogostost neonatalne zapletov pri otrocih, starih in z oslabljenim imunskim sistemom. Kljub pomanjkanju zanesljivih dokazov o visoki učinkovitosti aciklovirja v primeru encefalitisa se običajno uporablja v vsakodnevni praksi.

Za zdravljenje s citomegalovirusom encefalitis bolnikih, okuženih s HIV, so uporabljeni ganciklovirja (5 mg / kg intravensko vsakih 12 ur 14 dni, potem pa 5 mg / kg iv po 24 urah) in natrijevega foskarnet (90 mg / kg intravensko vsakih 12 ur za 14 dni , potem pa 90 mg / kg intravensko po 24 urah), čeprav ni zanesljivih dokazov o učinkovitosti do danes. Poleg tega je jasno, kaj je mogoče pozitivne učinke povezane z zdravljenjem z učinkom virusne zaviranje na centralni živčni sistem, pozitivno vpliva na delovanje imunskega sistema (znižanje virusno breme) ali zmanjša negativni vpliv oportunističnih okužb.

Ni zanesljivih podatkov o učinkovitosti imunomodulatorne terapije pri bolnikih z virusnim encefalitisom. V praksi nekateri zdravniki poskušajo uporabiti imunomodulatorje za omejitev uničenja CNS s T celicami s citotoksično aktivnostjo. Značilno je, da so avtorji kažejo učinkovitost metode, ki jih je razvil in, na žalost, ne kažejo, da število primerov neučinkovite uporabe in iatrogenimi zapletov, ki nastanejo v času zdravljenja, kar lahko privede tudi do neželenim izidom okužbe.

Zdravljenje bakterijskega meningitisa in meningoencefalitisa

Priporočila o zdravljenju bakterijskih okužb centralnega živčnega sistema so bila večkrat pregledana, kar je povezano s spreminjajočimi se epidemiološkimi razmerami, spremembo etiološke strukture patogenov in njihovo občutljivost na antibiotike. V tabeli so predstavljena sodobna priporočila za zdravljenje bakterijskih okužb z CNS. V oklepajih so predstavljene ravni dokazov o protimikrobnih terapevtskih režimih.

Priporočila za protimikrobno zdravljenje gnilobnega meningitisa na podlagi starosti bolnikov in sočasne patologije

Faktor predispozicije	Najbolj verjeten povzročitelj	Antimikrobno zdravljenje
Starost
<1 mesec	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Tsefotaksim ampicilin, ampicilin, aminoglikozidı
1-23 mesecev	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. Agalactiae, Haemophilus influenzae, E. Coli	Cefalosporini 3. Generacije ab
2-50 let	N. Meningitidis, S. Pneumoniae	Cefalosporini 3. Generacije ab
> 50 let	S. Pneumoniae, N. Meningitidis, L. Monocytogenes, aerobne gram-negativne palice	Tsefalosporinы 3 it generacije + ampitsillin ab
Vrsta patologije
Lom osnove	S. Pneumoniae H. Influenzae, ß-hemolitični streptokoki skupine A	Cefalosporini tretje generacije
Penetriranje kraniocerebralne poškodbe	Staphylococcus aureus, koagulaza negativni stafilokoki (zlasti Staphylococcus epidermidis), aerobni, po Gramu negativne bakterije (vključno s Pseudomonas aeruginosa)	Cefepime, ceftazidim, meropenem
Po nevrokirurških operacijah	Aerobne gramnegativne bakterije (vključno s P. Aeruginosa), S. Aureus, koagulaza-negativni stafilokoki (zlasti S. Epidermidis)	Cefepime + vankomicin / linezolid, ceftazidim + vankomicin / linezolid meropenem + vancomicin / linezolid
Spojev CŽS	Koagulaza negativni stafilokoki (zlasti S. Epidermidis), S. Aureus, aerobni, po Gramu negativne bakterije (vključno s Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	Cefepima + vankomicin / linezolid pri vankomicinu + ceftazidim / linezolid v meropenema + vankomicin / linezolid pri

• a - ceftriakson ali cefotaksim,
• b - nekateri strokovnjaki priporočajo dodajanje rifampicina,
• pri novorojenčkih in otrocih se lahko predpisuje monoterapija z vankomicinom, če gramsko obarvanje ne razkrije gram-negativnih mikrobov

Vloga vankomicina / linezolida

Primarni načini zdravljenja bakterijskega meningitisa zdravil-skupnosti pridobila, ki se uporabljajo za zatiranje večkratno odporne Streptococcus pneumoniae, od prisotnosti S. Pneumoniae, odporne na cefalosporine benzilpenicilina 3rd Generation - največje ustreznega načina zdravljenja. Glede na dejstvo, da epidemiološke podatke o ustreznosti na več zdravil odpornega S. Pneumoniae v etiološki strukturi bakterijskega meningitisa tudi ne razume, ustreznost vključitve vankomicin režimih za začetno zdravljenje pri tej skupini bolnikov, ki so utemeljene na izredni pomen ustreznega začetnega zdravljenja. Vendar pa po nekaterih domačih avtorjev incidenco multirezistentne S. Pneumoniae v etiološki strukturi bakterijskega meningitisa je manjša od 1%, ki vzbuja dvome o koristnosti vankomicina v regijah, kjer obstajajo dokazi nizke pojava pnevmokoknih sevov.

V režimih zdravljenja sekundarnega meningitisa, povezanega s CCT ali nevrokirurškimi operacijami, se vancomycin / linezolid uporablja proti stafilokokom z odpornostjo na oksacilin. Premagovanje te vrste odpornosti z ß-laktamskimi antibiotiki (penicilini, cefalosporini, karbapenemi) je nemogoče, zato je treba uporabo vankomicina šteti za prisilno ukrepanje. Glede sevov metitsillinchuvstvitelnyh stafilokokov klinične učinkovitosti SS-laktamskim antibiotikom bistveno višja, zato je priporočljivo uporabljati to skupino, zlasti oksacilinom, vankomicin in jih je treba odpovedati.

Priporočila za protimikrobno terapijo bakterijskega meningitisa, ki temeljijo na mikrobioloških podatkih in opredelitvi občutljivosti na antibiotike

Občutljivost, občutljivost

Standardna terapija

Alternativna terapija

Streptococcus pneumoniae

IPC benzilpenicilina <0 1 μg / ml	Benzilpenicilin ali ampicilin	Cefalosporine tretje generacije in kloramfenikol
IPC benzilpenicilina 0 1-1 0 μg / ml	Cefalosporine tretje generacije in	Cefepime, meropenem
IPC benzilpenicilina> 2,0 μg / ml	Vancomicin + cefalosporini 3. Generacije av	Ftorkhinolony
MIK cefotaksima ali ceftriaksona> 1 μg / ml	Vancomycin + cefalosporini 3. Generacije av	Ftorkhinolony

Neisseria meningitidis

IPC benzilpenicilina <0,1 μg / ml	Benzilpenicilin ali ampicilin	Cefalosporine tretje generacije in kloramfenikol
IPC benzilpenicilina 0,1-1,0 μg / ml	Cefalosporine tretje generacije in	Kloramfenikol, fluorokinoloni meropenem
Listeria monocytogenes	Ampicilin benzilpenicilin ali d	Co-trimoksazol meropenem
Streptococcus agalactiae	Ampicilin benzilpenicilin ali d	Cefalosporini tretje generacije
Escherichia coh in drugi hedgehog Enterobacteriaceae	Cefalosporinske generacije 3-G (A-P)	Fluorokinoloni meropenem, ko-trioksazol, ampicilin
Pseudomonas aeruginosa ž	Cephepimid ali ceftazidim (A-P)	Ciprofloksacin e meropenem e

Haemophilus influenzae

Brez proizvodnje ß-laktamaz	Ampicilin	Tsefalosporinы 3 generacije je in cefepima kloramfenikol ftorhinolonы
S proizvodnjo ß-laktamaz	Cefalosporini tretje generacije (AI)	Cefepime kloramfenikol, ftorhinolonija

Zlati stafilokok

Občutljiv na oksakilin	Oxacillin	Meropenem
Odporen proti oksakilinu ali meticilinu	Vancomycin e	Linezolid, rifampicin, ko-trioksazol
Staphylococcus epidermidis	Vancomycin e	Linezolid

 Enterococcus spp.

Občutljiv na ampicilin	Ampicilin in gentamicin
Odporen na ampicilin	Vancomicin + gentamicin
Odporen na ampicilin in vankomicin	Linezolid

• a - ceftriakson ali cefotaksim,
• b - sevi, občutljivi na ceftriakson in cefotaksim,
• c - če se MIC ceftriaksona> 2 μg / ml lahko dodatno predpisuje rifampicin,
• g - moksifloksacin,
• d - aminoglikozide je mogoče dodatno predpisati,
• e-rifampicin se lahko dodatno predpiše,
• g - izbira zdravil samo na podlagi preizkusa občutljivosti na in vitro seva

Odmerek antibiotikov za zdravljenje bakterijskega meningitisa

Antimikrobna priprava	Dnevni odmerek, dozirni interval
	Novorojenčki, starost, dnevi		Otroci	Odrasli
	0-7	8-28
Amikacin b	15-20 mg / kg (12)	30 mg / kg (8)	20-30 mg / kg (8)	15 mg / kg (8)
Ampicilin	150 mg / kg (8)	200 mg / kg (6-8)	300 mg / kg (6)	12 g (4)
Vancomycin f	20-30 mg / kg (8-12)	30-45 mg / kg (6-8)	60 mg / kg (6)	30-45 mg / kg (8-12)
Gatifloksacin				400 mg (24) g
Gentamicin b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Kloramfenikol	25 mg / kg (24)	50 mg / kg (12-24)	75-100 mg / kg (6)	4-6 g (6) "
Linezolid	Ni informacij	10 mg / kg (8)	10 mg / kg (8)	600 mg (12)
Meropenem			120 mg / kg (8)	6 g (8)
Moxifloksacin				400 mg (24) g
Oxacillin	75 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	200 mg / kg (6)	9-12 g (4)
Benzilpenicilin	0,15 milijona enot / kg (8-12)	0,2 milijona enot / kg (6-8)	0,3 milijona enot / kg (4-6)	24 milijonov enot (4)
Pefloksacin				400-800 mg (12)
Rifampicin		10-20 mg / kg (12)	10-20 mg / kg (12-24) g	600 mg (24)
Tobramicin b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Za trimoksazol e			10-20 mg / kg (6-12)	10-20 mg / kg (6-12)
Cefepim			150 mg / kg (8)	6 g (8)
Cefotaksim	100-150 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	225-300 mg / kg (6-8)	B-12 g (4-6)
Ceftazidim	100-150 mg / kg (8-12)	150 mg / kg (8)	150 mg / kg (8)	6 g (B)
Ceftriakson			80-100 mg / kg (12-24)	4 g (12-24)
Ciprofloksacin				800-1200 mg (8-12)

• a - nižji odmerki ali daljši intervali dajanja se lahko uporabljajo pri novorojenčkih z majhno maso (<2000 g),
• b - potrebno je spremljati najvišje in preostale koncentracije v plazmi,
• c - največji odmerek priporočamo pri bolnikih s pnevmokoknim meningitisom,
• g - ni podatkov o optimalnih odmerkih pri bolnikih z bakterijskim meningitisom,
• d je največji dnevni odmerek 600 mg,
• e-odmerek, ki temelji na trimetoprimu,
• g - vzdrževati preostalo koncentracijo 15-20 μg / ml 

Trajanje antibiotičnega zdravljenja meningitisa

Optimalno trajanje ni znano in je očitno povezano z značilnostmi mikro- in makroorganizma. Značilno je, da v meningokoku meningitis trajanja zdravljenja 5-7 dni, meningitis H. Influenzae, povzročena - 7-10 dni, pri pnevmokoknih - 10 dni. Pri bolnikih brez imunske motnje in listerioznoy etiologiji meningitisa - 14 dni, v prisotnosti imunosupresijo - 21 dni, ki je enako trajanje priporočljiva meningitisu, ki ga po Gramu negativnih flore povzročajo. Splošno pravilo upravičena prekinitev zdravljenja z antibiotiki velja sanitarne CSF, zmanjšanje štetje celic pod 100 celic na 1 L in limfocitne v naravi. Priporočila za čas trajanja zdravljenja z antibiotiki racionalno uporabljati samo, če takoj potem, ko so diagnozo okužbe zdraviti z antibiotiki aktivni zoper povzročitelja izbrane pozneje, in obstaja močna pozitivna klinični dinamika bolezni. V primeru zapletov, in edem možganov dislokacij ventriculitis, intracerebralno krvavitev, in ishemične poškodbe, ki omejuje učinkovitost dostave antibiotika v leglo nalezljivih vnetja, trajanje zdravljenja z antibiotiki je določena na osnovi kombinacije kliničnih in laboratorijskih posvetovanja podatkov strokovnjakov z dovolj izkušenj, da bi odgovorne odločitve.

Odložen recept antibakterijskih zdravil

Posebne študije niso bile izvedene iz etičnih razlogov. Vendar pa je v študiji izida zdravljenja bolnikov z atipičnih kliničnih manifestacij bakterijskega meningitisa se je pokazalo, da diagnoza zamude in zdravljenje povzročilo stanju z utežnim in povečanje smrtnosti zapletov in umrljivost, poleg tega pa so povezane s starostjo, prisotnost imunoloških motenj in stopnjo motnje zavesti v trenutek diagnoze. Posebej je potrebno poudariti, da mora biti cilj na empiričnih zdravil zdravljenje, neaktivne proti okužbi patogenov, se šteje kot ena od variant dodelitev zakasnitve protibakterijskih zdravil.

Uporaba izvirnih in generičnih protibakterijskih zdravil za zdravljenje bakterijskega meningitisa. Meningitis je življenjsko ogrožajoča bolezen, antibiotična terapija pa je osnova za učinkovito zdravljenje. Vsi zgoraj navedeni režimi zdravljenja z antibiotiki so proučevali z uporabo izvornih zdravil. Pojav možnosti uporabe generičnih zdravil lahko znatno zmanjša stroške, povezane z uporabo antibiotikov. Določanje občutljivosti flore na zdravilno učinkovino antibakterijskih zdravil in vitro ustvarja iluzijo enake učinkovitosti vseh zdravil, ki jih imajo v svoji sestavi. Vendar študije o primerjalni učinkovitosti izvirnih in generičnih zdravil niso bile izvedene. Zato se pripravki z nelastniškimi trgovskimi imeni uporabljajo samo v odsotnosti izvirnih izdelkov iz različnih razlogov na trgu.

Seznam trgovin (patentiranih) in ustreznih mednarodnih nelastniških imen

Mednarodno nelastniško ime	Izvirno trgovsko ime	Alternativa za pomanjkanje originalne droge na trgu
Amikacin	Amikin
Vancomicin	Vancocin	Edicin
Gentamicin		Domači analogni
Linezolid	Živko
Meropenem	Mi smo
Moxifloksacin	Aveloks
Cefepim	Maksipim
Cefotaksim	Clotharan
Ceftazidim	Fortum
Ceftriakson	Rocefin

[1], [2], [3],

Deksametazon pri zdravljenju bakterijskega meningitisa

Učinkovitost glukokortikoidi izkazala pri zmanjševanju nevrološkimi zapleti (izguba sluha) pri otrocih z meningitisom H. Influenzae povzroča, in zmanjšati smrtnost pri odraslih bolnikih z meningitisom, ki ga S. Pneumoniae. Priporoča se uporaba deksametazona v odmerku 0,15 mg / kg po 6 urah v trajanju 4 dni. Ne smemo pozabiti, da deksametazon zmanjša povečano penetracijo antibiotikov v subarahnoidni prostor zaradi vnetja.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],