Akutni poststreptokokni glomerulonefritis - pregled informacij

Akutni glomerulonefritis je ena od oblik glomerulonefritisa, za katero je značilen nenaden razvoj hematurije, proteinurije, arterijske hipertenzije in edema, kar je v nekaterih primerih kombinirano s prehodno ledvično disfunkcijo. Akutni glomerulonefritis je pogosto povezan z nalezljivimi boleznimi. Eden takšnih postinfekcijskih nefritisov je akutni poststreptokokni difuzni proliferativni glomerulonefritis (APSGN), ki se od drugih akutnih glomerulonefritidov razlikuje po tipičnih seroloških in histoloških znakih.

Akutni poststreptokokni glomerulonefritis se pojavlja sporadično ali v epidemijah. Akutni difuzni proliferativni poststreptokokni glomerulonefritis je pri otrocih veliko pogostejši kot pri odraslih; najvišja incidenca je med 2. in 6. letom starosti; približno 5 % pri otrocih, mlajših od 2 let, in 5 do 10 % pri odraslih, starejših od 40 let. Subklinične oblike se odkrijejo 4–10-krat pogosteje kot oblike s kliničnimi simptomi, z izrazito klinično sliko, ki jo običajno opazimo pri moških. Akutni poststreptokokni glomerulonefritis se pogosto razvije v zimskih mesecih in predvsem po faringitisu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija akutnega poststreptokoknega glomerulonefritisa

Akutni poststreptokokni glomerulonefritis povzročajo streptokoki skupine A, zlasti nekatere vrste. Streptokoki skupine A se tipizirajo z uporabo specifičnih antiserumov, usmerjenih proti beljakovinam mikrobne celične stene (beljakovinam M in T). Najbolj znani nefritogeni sevi vključujejo tipe M 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57 in 60. Vendar pa je veliko primerov akutnega difuznega proliferativnega poststreptokoknega glomerulonefritisa povezanih s streptokoknimi serotipi, ki nimajo beljakovin M ali T.

Tveganje za razvoj akutnega poststreptokoknega glomerulonefritisa po okužbi z nefritogenim sevom streptokoka je odvisno od lokacije okužbe. Na primer, pri okužbi s streptokokom serotipa 49 je tveganje za razvoj glomerulonefritisa s kožno okužbo 5-krat večje kot pri faringitisu.

V Združenih državah Amerike, Veliki Britaniji in Srednji Evropi so opazili zmanjšanje incidence poststreptokoknega glomerulonefritisa, kjer je v nekaterih regijah praktično izginil. Razlog za to ni povsem jasen, vendar naj bi bil povezan z izboljšanimi življenjskimi razmerami in povečano naravno odpornostjo prebivalstva. Vendar pa poststreptokokni glomerulonefritis ostaja razširjena bolezen tudi v drugih državah: v Venezueli in Singapurju ima več kot 70 % otrok, hospitaliziranih z akutnim glomerulonefritisom, streptokokno etiologijo.

V sporadičnih in epidemičnih primerih se poststreptokokni glomerulonefritis razvije po okužbi zgornjih dihal ali kože. Tveganje za razvoj glomerulonefritisa po streptokokni okužbi je v povprečju približno 15 %, med epidemijami pa se ta številka giblje od 5 do 25 %.

Sporadični primeri se pojavljajo kot skupine v revnih urbanih in podeželskih območjih. Epidemični izbruhi se razvijejo v zaprtih skupnostih ali na gosto poseljenih območjih. Na nekaterih območjih s slabimi socialno-ekonomskimi in higienskimi razmerami te epidemije postanejo ciklične; najbolj znane so ponavljajoče se epidemije v indijanskem rezervatu Red Lake v Minnesoti, Trinidadu in Maracaibu. Poročali so o omejenih izbruhih pri članih ragbi ekip z okuženimi kožnimi lezijami, ko so bolezen imenovali "borčeva ledvica".

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kaj povzroča akutni poststreptokokni glomerulonefritis?

Akutni poststreptokokni glomerulonefritis je prvi opisal Shick leta 1907, ko je opazil latentno obdobje med škrlatinko in razvojem glomerulonefritisa ter predlagal skupno patogenezo nefritisa po škrlatinki in eksperimentalni serumski bolezni. Potem ko je bil streptokokni vzrok škrlatinke identificiran, je bil nefritis, ki mu je sledil, obravnavan kot "alergijska" reakcija na vnos bakterij. Čeprav so bili nefritogeni streptokoki identificirani in karakterizirani, zaporedje reakcij, ki vodijo do nastanka imunskih depozitov in vnetja v ledvičnih glomerulih, še ni bilo v celoti raziskano. Pozornost mnogih raziskovalcev je bila usmerjena v karakterizacijo teh nefritogenih streptokokov in njihovih produktov, kar je privedlo do treh glavnih teorij o patogenezi akutnega poststreptokoknega glomerulonefritisa.

Vzroki in patogeneza akutnega poststreptokoknega glomerulonefritisa

Simptomi akutnega poststreptokoknega glomerulonefritisa

Simptomi akutnega poststreptokoknega glomerulonefritisa, ki ga povzroča hemolitični streptokok skupine A, so dobro znani. Razvoju nefritisa predhodi določeno latentno obdobje, ki po faringitisu v povprečju traja 1-2 tedna, po okužbi kože pa običajno 3-6 tednov. V tem latentnem obdobju se lahko pri nekaterih bolnikih pojavi mikrohematurija, ki predhodi polni klinični sliki nefritisa.

Pri nekaterih bolnikih je edini simptom akutnega glomerulonefritisa lahko mikrohematurija, pri drugih pa se razvijejo makrohematurija, proteinurija, ki včasih doseže nefrotične ravni (> 3,5 g/dan/1,73 m2 ⁾, arterijska hipertenzija in edemi.

Simptomi akutnega poststreptokoknega glomerulonefritisa

Diagnoza akutnega poststreptokoknega glomerulonefritisa

Akutni poststreptokokni glomerulonefritis vedno spremljajo patološke spremembe v urinu. Diagnoza akutnega poststreptokoknega glomerulonefritisa kaže prisotnost hematurije in proteinurije, običajno so prisotni cilindri.

Sveže odvzeti vzorci urina pogosto vsebujejo eritrocitne cilindre, faznokontrastna mikroskopija pa lahko razkrije dismorfne ("spremenjene") rdeče krvničke, kar kaže na glomerularni izvor hematurije. Pogosto so prisotne tudi tubularne epitelijske celice, granularni in pigmentni cilindri ter levkociti. Levkocitne cilindre včasih najdemo pri bolnikih s hudim eksudativnim glomerulonefritisom. Proteinurija je značilen klinični simptom akutnega poststreptokoknega glomerulonefritisa; vendar je nefrotski sindrom prisoten na začetku bolezni le pri 5 % bolnikov.

Diagnoza akutnega poststreptokoknega glomerulonefritisa

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zdravljenje akutnega poststreptokoknega glomerulonefritisa

Glede na povezavo med akutnim nefritisom in streptokokno okužbo zdravljenje akutnega poststreptokoknega glomerulonefritisa sestoji iz predpisovanja antibiotika iz skupine penicilinov (fenoksimetilpenicilin - 125 mg vsakih 6 ur 7-10 dni) v prvih dneh bolezni in v primeru alergije nanje eritromicin (250 mg vsakih 6 ur 7-10 dni). Takšno zdravljenje akutnega poststreptokoknega glomerulonefritisa je predvsem indicirano, če se akutni poststreptokokni glomerulonefritis pojavi po faringitisu, tonzilitisu, kožnih lezijah, zlasti s pozitivnimi rezultati kožnih in grlnih kultur, pa tudi z visokimi titri antistreptokoknih protiteles v krvi. Dolgotrajno antibakterijsko zdravljenje akutnega poststreptokoknega glomerulonefritisa je potrebno pri razvoju akutnega nefritisa v kontekstu sepse, vključno s septičnim endokarditisom.

Zdravljenje in preprečevanje akutnega poststreptokoknega glomerulonefritisa

Prognoza akutnega poststreptokoknega glomerulonefritisa

Na splošno je prognoza akutnega poststreptokoknega glomerulonefritisa precej ugodna. Pri otrocih je zelo dobra, napredovanje v terminalno kronično ledvično odpoved se pojavi v manj kot 2 % primerov. Pri odraslih je prognoza dobra, vendar se pri nekaterih lahko pojavijo znaki neugodnega poteka bolezni:

• hitro napredujoča odpoved ledvic;
• veliko število polmesecev v ledvični biopsiji;
• nenadzorovana arterijska hipertenzija.

Smrt v akutnem obdobju ali terminalna odpoved ledvic se pojavi pri manj kot 2 % bolnikov. To je posledica ugodnega naravnega poteka bolezni in sodobnih možnosti zdravljenja zapletov akutnega difuznega proliferativnega poststreptokoknega glomerulonefritisa. Prognoza je pri otrocih boljša kot pri odraslih.

Prognoza je slabša pri bolnikih, starejših od 40 let, s hitro napredujočo ledvično odpovedjo in ekstrakapilarnim glomerulonefritisom. Zdi se, da ni pomembnih razlik v izidu med sporadičnimi in epidemičnimi oblikami. Trajne spremembe v urinu in morfoloških vzorcih so precej pogoste in lahko trajajo več let. Akutni poststreptokokni glomerulonefritis se običajno konča ugodno, incidenca kronične ledvične odpovedi pa je izjemno nizka. Vendar pa je v eni študiji (Baldwin et al.) pomemben odstotek bolnikov razvil persistentno hipertenzijo in/ali končno ledvično odpoved mnogo let po epizodi akutnega glomerulonefritisa. Ta študija ni uspela ugotoviti, ali je bila progresivna ledvična odpoved povezana z razvojem nefroskleroze zaradi slabega nadzora krvnega tlaka ali s skritim sklerotičnim procesom v ledvičnih glomerulih.