Amiloidoza in poškodbe ledvic

Amiloidoza je skupinski koncept, ki združuje bolezni, za katere je značilno zunajcelično odlaganje specifičnega netopnega fibrilarnega proteina, amiloida.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Razširjenost ledvične amiloidoze do danes ni bila ustrezno raziskana. V ZDA se incidenca amiloidoze giblje od 5,1 do 12,8 primerov na 100.000 prebivalcev na leto. Ti podatki se nanašajo predvsem na razširjenost AL amiloidoze, primarne ali v okviru mielomske bolezni in drugih B-hemoblastoz. V državah tretjega sveta je po podatkih PN Hawkinsa (1995) stopnja umrljivosti zaradi AL amiloidoze 1 na 2000 prebivalcev (0,05 %). Incidenca reaktivne AA amiloidoze je bila v Evropi bolje raziskana. Tako se po podatkih PN Hawkinsa in sodelavcev (1995) v Evropi AA amiloidoza razvije pri 5 % bolnikov s kroničnimi vnetnimi boleznimi; po drugih virih AA amiloidoza otežuje potek revmatoidnega artritisa v 6–10 % primerov.

V povprečju je delež AA-amiloidne nefropatije v strukturi ledvičnih bolezni v Evropi 2,5–2,8 %, v strukturi bolezni, ki vodijo v kronično ledvično odpoved, pa 1 % (po podatkih Evropskega združenja za dializo in transplantacijo). Očitno je podatke o razširjenosti različnih vrst amiloidoze, pridobljene v različnih regijah, mogoče na splošno ekstrapolirati na druga območja sveta, medtem ko se vtis o najpogostejši pojavnosti reaktivne AA-amiloidoze ustvari, če upoštevamo visoko pogostost revmatoidnega artritisa (0,4–1 %).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Vzroki amiloidoza in poškodbe ledvic

Izraz "amiloid" je leta 1853 predlagal nemški patolog R. Virchow za označevanje snovi, ki se odlaga v organih bolnikov z "maščobno boleznijo" pri tuberkulozi, sifilisu in gobavosti, ki jo je zaradi značilne reakcije z jodom zmotno imel za podobno škrobu. Raziskave v 20. stoletju so pokazale, da je osnova amiloidne snovi beljakovina, polisaharidi pa predstavljajo največ 4 % celotne mase, vendar sta se izraza "amiloid" in "amiloidoza" uveljavila, tudi pod vplivom znanstvene avtoritete R. Virchowa.

Osnova tkivnih depozitov amiloida so amiloidne fibrile - posebne beljakovinske strukture s premerom 5-10 nm in dolžino do 800 nm, sestavljene iz 2 ali več vzporednih filamentov. Beljakovinske podenote amiloidnih fibril so značilne po specifični prostorski orientaciji molekule - navzkrižno P-zloženi konformaciji. Prav to določa tinktorijske in optične lastnosti, ki so lastne amiloidu. Najbolj specifična med njimi je lastnost dvojnega loma žarka med mikroskopijo pripravkov, obarvanih s kongo rdečim v polarizirani svetlobi, kar daje jabolčno zelen sijaj. Odkrivanje te lastnosti je osnova za diagnozo amiloidoze.

Β-zložena konfiguracija fibrile je povezana z odpornostjo amiloida na proteolitične encime medceličnega matriksa, kar povzroči njegovo znatno kopičenje s postopnim uničenjem prizadetega organa in izgubo njegove funkcije.

Kljub heterogenosti amiloidnih fibril (glikoproteinov) ima med amiloidogenimi dejavniki vodilno vlogo konformacijska labilnost amiloidnih prekurzorskih beljakovin, specifičnih za vsako vrsto amiloidoze, katerih vsebnost v fibrili doseže 80%.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomi amiloidoza in poškodbe ledvic

V klinični praksi sta najpomembnejša sistemska amiloidoza tipa AA in AL, ki v patološki proces vključujeta številne organe, vendar se pogosteje kažeta s simptomi okvare enega samega organa. AA in AL tip amiloidoze opazimo pri moških 1,8-krat pogosteje kot pri ženskah. Sekundarna amiloidoza se pojavi prej kot primarna amiloidoza (povprečna starost bolnikov je približno 40 oziroma 65 let). Simptomi AL ledvične amiloidoze so bolj raznoliki: poleg številnih kliničnih manifestacij, skupnih tipu AA, obstajajo simptomi, značilni le za tip AL (periorbitalna purpura, makroglosija in druge mišične psevdohipertrofije). Po drugi strani pa so posamezni simptomi primarne ledvične amiloidoze možni tudi pri ATTR (polinevropatija, sindrom karpalnega kanala) in Abeta ₂ M amiloidozi (sindrom karpalnega kanala).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika amiloidoza in poškodbe ledvic

Diagnoza ledvične amiloidoze je zelo težka, saj se podatki pregledov pri bolnikih z različnimi vrstami amiloidoze znatno razlikujejo.

Pri sekundarni amiloidozi AA 80 % bolnikov poišče zdravniško pomoč med pojavom nefrotskega sindroma različne stopnje. Glavna pritožba teh bolnikov je edem različne stopnje in simptomi bolezni, ki predisponirajo za amiloidozo - revmatoidni artritis, osteomielitis, periodična bolezen itd.

Za AL amiloidozo je značilna manj huda in raznolika klinična slika. Glavne težave so dispneja različne stopnje, ortostatski pojavi, sinkopalna stanja, ki jih povzroča kombinacija srčne amiloidoze in ortostatske hipotenzije; bolniki imajo običajno edem, ki ga povzroča nefroitski sindrom, in v manjši meri odpoved krvnega obtoka. Pri bolnikih s periferno amiloidno polinevropatijo je značilna znatna izguba teže (9–18 kg) zaradi oslabljene mišične trofike.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Zdravljenje amiloidoza in poškodbe ledvic

Po sodobnih konceptih je zdravljenje ledvične amiloidoze zmanjšanje količine prekurzorskih beljakovin (ali, če je mogoče, njihova odstranitev), da bi upočasnili ali ustavili napredovanje bolezni. Neugodna prognoza pri naravnem poteku amiloidoze upravičuje uporabo nekaterih agresivnih režimov zdravljenja z zdravili ali drugih radikalnih ukrepov (kemoterapija z visokimi odmerki, ki ji sledi avtologna presaditev matičnih celic pri bolnikih z AL amiloidozo).

Klinično izboljšanje, ki ga je mogoče doseči s temi vrstami zdravljenja ledvične amiloidoze, je stabilizacija ali obnovitev delovanja vitalnih organov, pa tudi preprečevanje nadaljnje posplošitve procesa, kar podaljša življenjsko dobo bolnikov. Morfološki kriterij za učinkovitost zdravljenja ledvične amiloidoze velja za zmanjšanje amiloidnih depozitov v tkivih, kar je trenutno mogoče oceniti z radioizotopsko scintigrafijo s serumsko beta komponento. Poleg glavnih terapevtskih režimov mora zdravljenje ledvične amiloidoze vključevati simptomatske metode, namenjene zmanjšanju resnosti kongestivne odpovedi krvnega obtoka, aritmij, edema in korekciji arterijske hipotenzije ali hipertenzije.

Napoved

Za ledvično amiloidozo je značilen enakomerno progresiven potek. Prognoza ledvične amiloidoze je odvisna od vrste amiloida, stopnje prizadetosti različnih organov, predvsem srca in ledvic, ter prisotnosti in narave predispozicijske bolezni.

Prognoza za AL amiloidozo je najresnejša. Po podatkih klinike Mayo je povprečna pričakovana življenjska doba bolnikov s to vrsto amiloidoze le 13,2 meseca, 5-letno preživetje je 7 %, 10-letno preživetje pa le 1 %. Hkrati je najnižja pričakovana življenjska doba opažena pri bolnikih s kongestivnim krvnim popuščanjem (6 mesecev) in ortostatsko arterijsko hipotenzijo (8 mesecev). Pričakovana življenjska doba bolnikov z nefrotskim sindromom je v povprečju 16 mesecev.

Ob prisotnosti mielomske bolezni se prognoza amiloidoze tipa AL poslabša, pričakovana življenjska doba bolnikov se skrajša (5 mesecev). Najpogostejši vzroki smrti pri bolnikih z amiloidozo tipa AL so srčno popuščanje in srčna aritmija (48%), uremija (15%), sepsa in okužbe (8%). Kljub temu, da je smrt zaradi uremije veliko manj pogosta kot zaradi srčnih vzrokov, je kronična ledvična odpoved različne stopnje zabeležena pri več kot 60 % umrlih.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]