Diagnoza diabetične nefropatije

Iskanje in nastavljanje odrski diabetično nefropatijo na osnovi podatkov anamneze (dolžina in sladkorno boleznijo tipa), laboratorijski testi (odkrivanje mikroalbuminurijo, proteinurije, azotemija in uremia).

Najzgodnejši način diagnosticiranja diabetične nefropatije je prepoznavanje mikroalbuminurije. Merilo mikroalbuminurije je zelo selektivno izločanje albuminov z urinom v količini od 30 do 300 mg / dan ali od 20 do 200 μg / min v nočnem delu urina. Microalbuminurija se diagnosticira tudi z razmerjem med albuminom in kreatininom v jutranjem urinu, kar izključuje napake pri dnevnem zbiranju urina.

Markerji "predkliničnih" poškodbe ledvic v diabetična nefropatija so mikroalbuminurija, ledvične funkcionalna izčrpavanje rezerve ali povečano filtracijo delež več kot 22%, ki presega GFR vrednosti 140-160 ml / min.

Mikroalbuminurija velja za najbolj zanesljivo predklinično merilo za poškodbo ledvičnih glomerul. Ta izraz pomeni izločanje albumin z urinom v majhnih količinah (od 30 do 300 mg / dan), ki ni določen pri tradicionalni analizi urina.

Faza miokorbuminurija je zadnja reverzibilna stopnja diabetične nefropatije s pravočasnim predpisanim zdravljenjem. V nasprotnem primeru pri 80% bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1 in 40% bolnikov z diabetesom mellitusom tipa 2 z mikroalbuminurijo pride do izrazite stopnje diabetične nefropatije.

Microalbuminurija je navidez ne samo napredne stopnje diabetične nefropatije, ampak tudi bolezni srca in ožilja. Zato prisotnost mikroalbuminurije pri bolnikih služi kot pokazatelj za preiskavo za ugotavljanje kardiovaskularne patologije in za aktivno zdravljenje, usmerjeno v dejavnike tveganja za kardiovaskularne bolezni.

Za kvalitativno določanje mikroalbuminurije uporabljamo testne trakove, katerih občutljivost doseže 95%, specifičnost je 93%. Pozitivni test mora potrditi natančnejša imunokemična metoda. Zaradi dnevnih nihanj v izločanju albuminov je za potrditev resnične mikroalbuminurije potrebnih vsaj dva pozitivna rezultata in sin 3-6 mesecev.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Klasifikacija albuminurije

	Izločanje albuminov v urinu		Koncentracija albumin v urinu	Razmerje med izločanjem albuminov in urina
	V jutranjem delu	Na dan
Normoalbuminurija	<20 mg / min	<30 mg	<20 mg / l	<2,5 mg / mmol <3,5 mg / mmol 2
Microalbuminurija	20-200 mg / min	30-300 mg	20-200 mg / l	2,5-25 mg / mmol " 3,5-25 mg / mmol 2
Makroalbuminurija	> 200 mg / min	> 300 mg	> 200 mg / l	> 25 mg / mmol

1 - za moške. 2 - pri ženskah.

V skladu s priporočili American Diabetes Association (1997) in Evropske skupine za preučevanje sladkorne bolezni (1999), študija mikroalbuminurija vključena v seznam obveznih metod preizkušanja bolnikov s sladkorno boleznijo 1 in tipa 2.

Opredelitev funkcionalne ledvične rezerve je ena od posrednih metod diagnosticiranja intralubularne hipertenzije, ki velja za glavni mehanizem razvoja diabetične nefropatije. Funkcionalno ledvično rezervo se razume kot sposobnost ledvic, da se odzivajo s povečanjem GFR na učinek stimulusa (peroralno obremenitev beljakovin, uvedbo majhnih odmerkov dopamina, uvedbo določenega nabora aminokislin). Presežek GFR po uvedbi stimulusa za 10% v primerjavi z bazalno raven kaže ohranjeno funkcionalno ledvično rezervo in odsotnost hipertenzije v ledvičnih glomerulih.

Podobne informacije zagotavlja filtrirna frakcija - delež GFR v ledvični plazemski tok. Običajno je velikost filtrirne frakcije približno 20%, njegova vrednost nad 22% pa pomeni povečanje GFR zaradi povečanega tlaka znotraj ledvičnega glomerulusa.

Absolutne vrednosti GFR, ki presegajo vrednosti 140-160 ml / min, služijo tudi kot indirektni znak razvoja intra-možganske hipertenzije.

V stopnji I in II razvoju diabetične nefropatije ledvic pri patološkem postopku posredno kažejo kazalnike, ki odražajo stanje hipertenzije pri ledvičnih glomerulov - visoke vrednosti GFR presegajo 140-160 ml / min, odsotnost ali izrazito zmanjšanje delovanja ledvic rezerve in / ali filtracijo visoke vrednosti frakcija. Dokaz mikroalbuminurijo omogoča diagnosticiranje diabetične nefropatije pri razvojni fazi III.

[11], [12], [13], [14], [15]

Diagnoza klinične stopnje diabetične nefropatije

Klinična stopnja diabetične nefropatije se začne z IV stadijem v Mogensenu. Razvija se praviloma v 10-15 letih od začetka diabetesa in se manifestira:

• proteinurija (v 1/3 primerov z razvojem nefrotičnega sindroma);
• arterijska hipertenzija;
• razvoj retinopatije;
• zmanjšanje GFR v naravnem poteku bolezni s povprečno hitrostjo 1 ml / mesec.

Kot prognostični neugoden klinični znak diabetične nefropatije se obravnava nefrotični sindrom, kar oteži potek diabetične nefropatije v 10-15% primerov. Običajno se razvija postopoma; Pri nekaterih bolnikih se pojavijo odpornost edemov na diuretike že prej. Za nefrotični sindrom ob ozadju diabetične nefropatije so opazili občutno zmanjšanje GFR, ohranjanje edematoznega sindroma in visoko proteinurijo kljub razvoju kronične ledvične odpovedi.

Peta stopnja diabetične nefropatije ustreza stopnji kronične ledvične odpovedi.

[16], [17], [18], [19]

Diagnoza diabetične nefropatije

Odobrene so bile naslednje formulacije diagnoze diabetične nefropatije:

• diabetična nefropatija, stopnja mikroalbuminurije;
• diabetična nefropatija, stopnja proteinurije, z ohranjeno dušikovo izločilno funkcijo ledvic;
• diabetična nefropatija, stopnja kronične ledvične odpovedi.

Presejanje diabetične nefropatije

To je bil razvit in na voljo kot del Vincent deklaracije sv diabetične programa nefropatija presejalnega pri sladkornih bolnikih, za zgodnje odkrivanje diabetične nefropatije in preprečevanju zamud pri žilnih zapletov sladkorne bolezni. Po tem programu se odkrivanje diabetične nefropatije začne s splošno klinično analizo urina. Če zazna proteinurijo več študije so potrdile, da je diagnosticirana "diabetična nefropatija, proteinurija korak" in predpiše ustrezno zdravljenje.

V odsotnosti proteinurije se urin preiskuje za mikroalbuminurijo. Če urinary albumin izločanje 20 mcg / min razmerje albumin / urina kreatinina manj kot 2,5 mg / mmol pri moških in manj kot 3,5 mg / mmol pri ženskah, je rezultat šteje negativne in dodeljevanje ponovno urina mikroalbuminurijo pri enem letu. Če izločanje albuminovega urina presega te vrednosti, se morate izogibati morebitni napaki trikrat v roku 6-12 tednov. Ko dobimo dva pozitivna rezultata, diagnosticirajo "diabetično nefropatijo, stopnjo mikroalbuminurije" in predpisujejo zdravljenje.

Razvoj diabetične nefropatije je vedno povezan s poslabšanjem poteka drugih žilnih zapletov diabetesa in deluje kot dejavnik tveganja za razvoj IHD. Zato morajo bolniki s sladkorno boleznijo tipa 1 in tipa 2 poleg redne študije albuminije redno spremljati tudi oftalmolog, kardiolog, nevropatolog.

Potrebne študije pri bolnikih z diabetesom mellitusom, odvisno od stopnje diabetične nefropatije

Stage Nephropathies	Raziskave	Pogostnost študij
Kronična okvara ledvic	Glikemija	Dnevno
	Nivo krvnega tlaka	Dnevno
	Proteinurija	1-krat na mesec
	SKF	1-krat na mesec (pred prehodom na dializo)
	Kreatinin in serumska urea	1-krat na mesec
	Serumski kalij	1-krat na mesec
	Serumski lipidi	1 čas v 3 mesecih
	EKG	Po priporočilu kardiologa
	Skupni hemoglobin krvi	1-krat na mesec
	Okularno dno	Na priporočilo oftalmologa
Microalbuminurija	NbA1c	1 čas v 3 mesecih
	Albuminuria	1-krat na leto
	Nivo krvnega tlaka	Enkrat na mesec (pri normalni vrednosti)
	Kreatinin in serumska urea	1-krat na leto
	Serumski lipidi	Enkrat na leto (pri normalni vrednosti)
	EKG (po potrebi testi izjemnih situacij)	1-krat na leto
	Okularno dno	Priporočila za oftalmolog
Proteinurija	Nb1c	1 čas v 3 mesecih
	Nivo krvnega tlaka	Dnevno pri visokih vrednostih
	Proteinurija	1 čas v 6 mesecih
	Skupno beljakovine / albumin v serumu	1 čas v 6 mesecih
	Kreatinin in serumska urea	1 čas v 3-6 mesecih
	SKF	1 vsakih 6-12 mesecev
	Serumski lipidi	1 čas v 6 mesecih
	EKG, ehokardiografija (po potrebi testi izjemnih situacij)	1 čas v 6 mesecih
	Okularno dno	1 čas v 3-6 mesecih (priporočilo oftalmologa)
	Študija avtonomne in senzorične nevropatije	Priporočilo nevropatologa

Priporočena diabetes raziskava pogostnost pri bolnikih z diabetično nefropatijo nekoliko arbitrarna in je odvisna od bolnika in realne potrebe za vsako študijo. Potrebno raziskave na vseh stopnjah ledvične bolezni vključujejo glukoze v krvi, krvni tlak, serumskega kreatinina in sečnine serum, serumskih lipidov in GFR (za napovedovanje čas nastanka končno ledvično odpoved). V vseh fazah diabetično nefropatijo je treba posvetovati z okulistom, nevrologa, kardiologa, da odloča o strategiji zdravljenja spremljajočih zapletov. V fazi kronične ledvične odpovedi je treba določiti taktiko in vrsto nadomestnega zdravljenja z ledvicami.

Letni pregled za diabetično nefropatijo je potreben za naslednje kategorije bolnikov z diabetesom mellitusom:

• bolniki s sladkorno boleznijo tipa 1 z začetkom bolezni v post puberteti - po 5 letih od nastanka bolezni;
• bolniki s sladkorno boleznijo tipa 1 z debelostjo bolezni v zgodnjem otroštvu - od starosti 10 do 12 let;
• bolniki s sladkorno boleznijo tipa 1 z nastopom pubertalne bolezni - od trenutka diagnoze diabetesa mellitus;
• bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2 - od diagnoze diabetesa mellitus.

Diferencialna diagnoza diabetične nefropatije

Pri bolnikih z diabetesom mellitusom z novo odkrito mikroalbuminurijo je treba diabetično nefropatijo razlikovati z drugimi vzroki mikroalbuminurije. Prehodno povečanje izločanja albuminov je možno z naslednjimi boleznimi in stanjem:

• dekompenzacija metabolizma ogljikovih hidratov;
• prehrana z visoko vsebnostjo beljakovin;
• težka fizična napetost;
• okužbe sečil;
• srčno popuščanje;
• zvišana telesna temperatura;
• huda arterijska hipertenzija.

Bolniki z diabetesom tipa 2, je treba razlikovati od ozadja diabetično nefropatijo ledvičnih bolezni (zlasti zgodovino pomena ledvične bolezni, instrumentalne študije potrjujejo prisotnost urolitiazo, stenozo ledvične arterije, itd)

[20], [21], [22], [23], [24],