Koralna nefrolitiaza (koralni ledvični kamni)

Koralni ledvični kamni (koralna nefrolitiaza) so samostojna bolezen, ki se od vseh drugih oblik urolitiaze razlikuje po patogenetskih značilnostih in ima svojo klinično sliko.

Epidemiologija koralnih ledvičnih kamnov

Koralni ledvični kamni so precej pogosti (po različnih virih v 3-30 % primerov odkrivanja navadnih ledvičnih kamnov). Bolezen je diagnosticirana 2-krat pogosteje pri ženskah kot pri moških; v 68 % primerov - pri ljudeh, starih od 30 do 50 let.

[ 1 ], [ 2 ]

Kaj povzroča koralne ledvične kamne?

Staghorn ledvični kamni se razvijejo na ozadju oslabljene hemo- in urodinamike ter so zapleteni s pielonefritisom, ki vodi v progresivno zmanjšanje delovanja ledvic. Razvoj staghorn nefrolitiaze najpogosteje spodbujajo različne prirojene in pridobljene tubulo- in glomerulopatije, ki temeljijo na encimopatijah. Najpogostejša encimopatija pri staghorn nefrolitiazi vodi do oksalurije (85,2 %); tubulopatije, ki vodijo do fruktozurije, galaktozurije, tubularne acidoze in cistinurije, so veliko manj pogoste. Če so ti dejavniki odločilni pri razvoju bolezni, potem vsi drugi eksogeni in endogeni dejavniki delujejo le kot dejavniki, ki prispevajo k razvoju bolezni, torej so manj pomembni. Velikega pomena so podnebne razmere, zlasti za ljudi, ki so spremenili kraj bivanja v vroče države, voda, živila, onesnaženost zraka. Nastanek kamnov spodbujajo bolezni prebavil, jeter, hiperfunkcija obščitničnih žlez, zlomi kosti, ki zahtevajo dolgotrajno počitek v postelji. V nekaterih primerih se med nosečnostjo opazi nastanek koralnih kamnov, kar je posledica kršitve vodno-elektrolitnega ravnovesja, urodinamike, hormonskih premikov. Številni raziskovalci opozarjajo na vlogo dednih dejavnikov pri razvoju bolezni, ki predstavljajo približno 19 %.

Mnogi avtorji menijo, da je hiperparatiroidizem etiološki dejavnik nefrolitiaze, ki deluje v 38 % primerov. Kljub očitnim spremembam v telesu bolnika s primarnim hiperparatiroidizmom ni mogoče dokazati vodilne vloge sprememb v delovanju obščitničnih žlez pri nastanku ledvičnih kamnov. Triada simptomov primarnega hiperparatiroidizma (hiperkalciemija, hipofosfatemija in hiperkalciurija) ni značilna za vse bolnike s koralno nefrolitiazo in nimajo vsi bolniki s hiperparatiroidizmom koralnega kamna.

Za diagnosticiranje adenoma obščitnične žleze se najpogosteje uporabljata ultrazvok in radioizotopska scintigrafija.

Hkrati pa vzrok za nastanek ledvičnih kamnov na splošno in zlasti koralnih kamnov ostaja nerešeno vprašanje, kar povzroča težave pri razvoju taktike zdravljenja bolnikov s koralno nefrolitiazo, učinkovitem preprečevanju nastajanja kamnov in njihovega ponovnega pojavljanja.

Kako se razvijejo koralni ledvični kamni?

Jedro večine kamnov tvori organska snov. Vendar pa je bilo pri preučevanju kemične sestave kamnov ugotovljeno, da se njihov nastanek lahko začne tudi na anorganski osnovi. V vsakem primeru je za nastanek kamnov, tudi pri prenasičenosti urina s solmi, potrebna vezivna komponenta, ki je organska snov. Takšna organska matrica kamnov so koloidna telesca s premerom 10-15 mikronov, ki se nahajajo v lumnih tubulov in limfnih kapilar strome. V sestavi koloidnih teles najdemo glikozaminoglikane in glikoproteine. Poleg običajnih komponent (cistin, fosfat, kalcij, urati itd.) kamen vsebuje mukoproteine in plazemske beljakovine različnih molekulskih mas. Najpogosteje je mogoče odkriti uromukoid, albumin ter imunoglobuline IgG in IgA.

Najbolj zanimive podatke smo pridobili z imunokemično analizo beljakovinske sestave urina, ki je razkrila izločanje majhnih plazemskih beljakovin v urin, kot so alfa-kisli glikoprotein, albumin, transferin in IgG, kar je znak tubularne vrste proteinurije, včasih pa se odkrijejo tudi beljakovine z višjo molekulsko maso, kot sta IgA in a2-makroglobulin.

Te beljakovine prodrejo v sekundarni urin zaradi motene strukturne integritete glomerulov, in sicer glomerularnih bazalnih membran. To potrjuje podatke, da koralne kamne v ledvicah spremljajo ne le tubularne motnje, temveč tudi glomerulopatija.

Elektronsko-mikroskopski pregled ledvičnega tkiva je razkril nepravilnosti v območju plazemske membrane, ki zagotavlja obligatorne in neobvezne procese reabsorpcije. V nefrocitih ledvičnih tubulov proksimalnega in distalnega dela so bile ugotovljene spremembe v mikrovilah krtačastega roba. V lumnu Henlejeve zanke in zbiralnih tubulov je bil najden elektron-ohlapen flokulentni material.

Jedra celic, ki obdajajo Henlejevo zanko, so vedno deformirana, največje spremembe pa so v bazalni membrani.

Študije so pokazale, da je pri koralni nefrolitiazi ledvični parenhim spremenjen na vseh področjih.

Študija imunskega statusa bolnikov na podlagi rezultatov preiskav krvi in urina ni pokazala pomembnih odstopanj od norme.

Simptomi koralnih ledvičnih kamnov

Simptomi koralne nefrolitiaze so nespecifični, prav tako kot pritožbe, ki so značilne le za bolnike s to boleznijo.

Po podrobni analizi je mogoče ugotoviti, da se klinična slika izraža s simptomi motene urodinamike in delovanja ledvic.

Glede na klinično sliko ločimo štiri stopnje koralne nefrolitiaze:

• I - latentno obdobje;
• II - začetek bolezni;
• III - stopnja kliničnih manifestacij;
• IV - hiperazotemična faza.

Prva faza se imenuje latentno obdobje, saj v tem času ni očitnih kliničnih manifestacij bolezni ledvic. Bolniki se pritožujejo nad šibkostjo, povečano utrujenostjo, glavobolom, suhimi usti in mrzlico.

Za začetek bolezni (II. stopnja) so značilne šibke, tope bolečine v ledvenem predelu in včasih občasne spremembe v urinu.

V fazi kliničnih manifestacij (III. faza) je topa bolečina v ledvenem predelu stalna, pojavi se subfebrilna temperatura, povečana utrujenost, šibkost in slabo počutje napredujejo. Pogosto se pojavita hematurija in izločanje majhnih kamnov, ki ju spremlja ledvična koliko. Pojavijo se znaki kronične ledvične odpovedi - latentna ali kompenzirana faza.

V IV. fazi – hiperazotemični – se bolniki pritožujejo nad žejo, suhimi usti, splošno šibkostjo, povečano utrujenostjo, bolečinami v ledvenem predelu, disurijo in simptomi poslabšanja pielonefritisa. Za to fazo je značilna intermitentna ali celo terminalna faza kronične ledvične odpovedi.

Klasifikacija koralnih ledvičnih kamnov

Glede na velikost in lokacijo koralnega kamna v ledvični medenici ter njegovo konfiguracijo ločimo štiri stopnje koralne nefrolitiaze:

• Nefrolitiaza v obliki korale-1 - kamen zapolnjuje ledvično medenico in eno od čašic;
• Nefrolitiaza v obliki koral-2 - nahaja se v ekstrarenalni medenici s procesi v dveh ali več čašicah;
• Nefrolitiaza v obliki koral-3 - nahaja se v ledvični medenici intrarenalnega tipa s procesi v vseh skodelicah;
• Nefrolitiaza v obliki korale-4 - ima procese in zapolnjuje celoten deformiran sistem ledvične medenice in čašice.

Retencijske spremembe pri koralni nefrolitiazi so različne: od zmerne pieloelektaze do popolne razširitve ne le ledvične medenice, temveč tudi vseh čašic.

Glavni dejavnik pri izbiri metode zdravljenja je stopnja ledvične disfunkcije. Štiri faze ledvične disfunkcije odražajo pomanjkanje njihove sekretorne sposobnosti:

• Faza I - primanjkljaj tubularne sekrecije 0-20%;
• Faza II - 21–50 %;
• Faza III - 51–70 %:
• Faza IV - nad 70 %.

Tako se s pomočjo te klasifikacije, ki omogoča celovito oceno velikosti in konfiguracije kamna, ektazije sistema ledvične medenice in čašice, stopnje ledvične disfunkcije in stadija vnetnega procesa, razvijejo indikacije za eno ali drugo metodo zdravljenja.

Diagnoza koralnih ledvičnih kamnov

Staghorn kamni se običajno odkrijejo naključno med ultrazvokom ali na navadnem rentgenskem slikanju sečil.

Diagnoza koralne nefrolitiaze temelji na splošnih kliničnih znakih in dodatnih raziskovalnih podatkih.

Bolniki s koralnimi ledvičnimi kamni imajo pogosto povišan krvni tlak. Vzrok arterijske hipertenzije je kršitev hemodinamskega ravnovesja.

Kronični pielonefritis, ki spremlja koralno nefrolitiazo, je mogoče diagnosticirati v kateri koli fazi kliničnega poteka.

Podrobna študija življenjskega sloga bolnikov, anamneze in klinične slike bolezni, rentgenskih in laboratorijskih podatkov, kazalnikov radioizotopov in imunoloških študij je omogočila prepoznavanje znakov različnih stopenj kronične ledvične odpovedi (latentne, kompenzirane, intermitentne in terminalne). Treba je opozoriti, da so zaradi tehničnega napredka in izboljšanja diagnostičnih metod v zadnjem desetletju bolniki s koralnimi kamni v terminalni fazi kronične ledvične odpovedi izjemno redki.

V latentni fazi kronične ledvične odpovedi je SCF 80-120 ml/min s tendenco postopnega zmanjševanja. V kompenzirani fazi se SCF zmanjša na 50-30 ml/min, v intermitentni fazi - na 30-25 ml/min, v terminalni fazi - na 15 ml/min. Izrazita oslabitev glomerularne filtracije vedno vodi do povečanja vsebnosti sečnine in kreatinina v krvnem serumu. Vsebnost natrija v plazmi niha v normalnem območju, izločanje se zmanjša na 2,0-2,3 g/dan. Pogosto opazimo hipokaliemijo (3,8-3,9 meq/l) in hiperkalciemijo (5,1-6,4 meq/l). V kompenzirani fazi kronične ledvične odpovedi se pojavi poliurija, ki jo vedno spremlja zmanjšanje relativne gostote urina. Spremembe v presnovi beljakovin vodijo do proteinurije, disproteinemije in hiperlipidemije. Opazili so relativno povečanje aktivnosti aspartat aminotransferaze in zmanjšanje aktivnosti alanin aminotransferaze v krvnem serumu.

Pri kronični ledvični odpovedi pri bolnikih s koralnimi kamni so med uroproteini našli plazemske beljakovine: kisli glikoprotein, albumin, transferin. V hujših primerih v urin vstopijo beljakovine z višjo molekulsko maso: imunoglobulini, a2-makroglobulini, beta-lipoproteini. To potrjuje domnevo o kršitvi integritete glomerularnih bazalnih membran, ki običajno ne omogočajo prehoda omenjenih plazemskih beljakovin v urin.

Spremembe funkcionalne aktivnosti ledvic vedno spremljajo motnje v presnovi ogljikovih hidratov, ki jih povzroča povečana raven insulina v krvi.

Topa bolečina v ledvenem predelu, šibkost in povečana utrujenost so lahko klinični simptomi številnih bolezni ledvic, kot so kronični pielonefritis, druge klinične oblike urolitiaze, policistična bolezen ledvic, hidronefrotična transformacija, tumor ledvic itd.

Na podlagi pritožb bolnikov lahko le sumimo na bolezen ledvic. Vodilno mesto v diagnostiki zasedata ultrazvok in rentgenski pregled. Ultrazvok v 100 % primerov določi velikost in obrise ledvice, senco v njeni projekciji, velikost in konfiguracijo koralnega kamna ter ugotovi prisotnost širjenja čašično-medenične sistema.

Na navadni rentgenski sliki v projekciji ledvice je vidna senca koralnega kamna.

Izločevalna urografija omogoča natančnejšo oceno funkcionalne aktivnosti ledvic in potrditev prisotnosti razširitve ledvične medenice.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Klinična diagnostika koralnih ledvičnih kamnov

Bolniki se pritožujejo nad topo bolečino v ledvenem predelu, ki se pogosto stopnjuje pred napadom ledvične kolike, izločanjem majhnih kamnov, vročino, disurijo in spremembami barve urina. Poleg naštetih simptomov bolniki občutijo žejo, suha usta, šibkost, povečano utrujenost in srbenje kože. Koža je bleda, pri najhujši skupini bolnikov z rumenkastim odtenkom.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Laboratorijska diagnostika koralnih ledvičnih kamnov

Laboratorijski testi pomagajo oceniti resnost vnetnega procesa, ugotoviti funkcionalno stanje ledvic, drugih organov in sistemov. Pri vseh bolnikih v fazi kliničnega razvoja bolezni je mogoče odkriti povečanje ESR, levkocitozo in piurijo.

Z ostrim motenjem procesa filtracije se očistek kreatinina zmanjša na 15 ml/min. Povečanje koncentracije aminokislin v krvni plazmi je povezano z motenim delovanjem jeter.

Instrumentalna diagnostika koralnih kamnov v ledvicah

Instrumentalne metode pregleda, zlasti cistoskopija, omogočajo ugotavljanje vira krvavitve v primeru makrohematurije. Ultrazvok ledvic pomaga ne le odkriti koralni kamen, temveč tudi preučiti njegovo konfiguracijo, spremembe v ledvičnem parenhimu in prisotnost razširitve čašično-medenične sistema. Glavno mesto pri diagnozi koralnih ledvičnih kamnov imajo rentgenske metode pregleda. Koralni kamen je viden na splošni sliki sečil, oceniti je mogoče njegovo obliko in velikost.

Izločevalna urografija nam omogoča, da določimo velikost ledvice, njene obrise, segmentne spremembe na nefrogramih, upočasnitev sproščanja kontrastnega sredstva, njegovo kopičenje v razširjenih čašicah in odsotnost ledvične funkcije.

Retrogradna pielografija se izvaja izjemno redko, tik pred operacijo, če obstaja sum na kršitev urodinamike.

Renalna angiografija omogoča ugotavljanje izvora ledvične arterije iz aorte, premera ledvične arterije in števila segmentnih vej. Renalna angiografija je indicirana v primerih, ko je načrtovana nefrotomija z intermitentnim klempanjem ledvične arterije.

Metoda izotopske renografije z oceno krvnega očistka omogoča določanje ravni funkcionalne aktivnosti ledvic.

Dinamična nefroscintigrafija pomaga oceniti funkcionalno stanje ne le prizadete, temveč tudi kontralateralne ledvice.

Indirektna ledvična angiografija je dragocena študija, ki nam omogoča ugotavljanje kvalitativnih in kvantitativnih hemodinamskih motenj v posameznih segmentih ledvic.

Za diagnosticiranje adenoma obščitnične žleze se najpogosteje uporabljata ultrazvok in radioizotopska scintigrafija.

Zdravljenje koralnih ledvičnih kamnov

Bolnika s koralno nefrolitiazo v stadiju KN-1, če bolezen poteka brez bolečin, poslabšanj pielonefritisa in ledvične disfunkcije, lahko opazuje urolog in prejme konzervativno zdravljenje. Antibakterijska zdravila se predpišejo ob upoštevanju bakteriološke analize urina. Pogosto se uporabljajo litolitična zdravila, dieta in diuretiki.

Zdravljenje koralnih ledvičnih kamnov z zdravili

Za zmanjšanje nastajanja sečne kisline se bolnikom lahko predpišejo uriuretiki. Po potrebi se hkrati priporočajo mešanice nitratov (blemaren), da se pH urina vzdržuje v območju 6,2–6,8. Za zvišanje pH urina se lahko uporablja tudi soda bikarbona v odmerku 5–15 g/dan.

Pri oksaluriji so bili dobri rezultati doseženi z zdravljenjem s kombinacijo piridoksina ali magnezijevega oksida z marelinom. Pri hiperkalciuriji so mlečni izdelki izključeni, priporočljiv je hidroklorotiazid v odmerku 0,015-0,025 g 2-krat na dan. Raven kalija v krvi se dobro vzdržuje z vnosom suhih marelic, rozin, pečenega krompirja ali 2,0 g kalijevega klorida na dan v prehrano. Uporaba kalcitonina pri bolnikih s primarnim hiperparatiroidizmom vodi do zmanjšanja hiperkalciemije.

Za preprečevanje gnojno-vnetnih zapletov je potrebna antibiotična profilaksa.

Kirurško zdravljenje koralnih ledvičnih kamnov

V primerih, ko se bolezen pojavlja s pogostimi napadi akutnega pielonefritisa, zapletenega s hematurijo ali pionefrozo, je indicirano kirurško zdravljenje.

Uvedba novih tehnologij – PNL in DLT – je zmanjšala indikacije za odprte kirurške posege in močno izboljšala zdravljenje hudih bolnikov s koralno nefrolitiazo. Izboljšani so bili tudi sami odprti kirurški posegi, namenjeni ohranjanju ledvičnega parenhima.

Optimalna in najnežnejša metoda odstranjevanja koralnih kamnov v stopnjah KN-1 in KN-2 je PNL. V teh stopnjah se ta vrsta zdravljenja šteje za metodo izbire, v stopnji KN-3 pa kot alternativa odprti operaciji.

DLT se uporablja predvsem v stadiju KN-1. Opažena je bila njegova visoka učinkovitost pri otrocih. DLT je učinkovit pri intrarenalnih kamnih v ledvični medenici, zmanjšanju delovanja ledvic za največ 25 % in normalni urodinamiki v ozadju remisije kroničnega pielonefritisa.

Mnogi avtorji dajejo prednost kombiniranemu zdravljenju. Kombinacija odprte operacije in zunanjega obsevanja (EBRT) ali ponovne nekrotične lateralizacije (PNL) in zunanjega obsevanja (EBRT) najbolj v celoti izpolnjuje načela zdravljenja za to kategorijo bolnikov.

Napredek medicine v zadnjih letih je razširil indikacije za odprto kirurško zdravljenje bolnikov s koralno nefrolitiazo. Najbolj nežna odprta operacija za koralne ledvične kamne je spodnja, posteriorna subkortikalna pielolitotomija ali s prehodom v čašice (pielokalikotomija). Vendar pa pielolitotomija ne uspe vedno odstraniti kamnov, ki se nahajajo v čašicah. Glavna metoda zdravljenja koralnih kamnov v stadijih KN-3 in KN- ostaja pielonefrolitotomija. Izvedba enega ali več nefrotomijskih rezov z občasnim stiskanjem ledvične arterije (obdobje ishemije je običajno 20-25 minut) ne vpliva bistveno na funkcionalno stanje ledvice. Operacija se konča z namestitvijo nefrostome.

Uvedba novih tehnologij pri zdravljenju koralnih nefrolitiaze (PNL in DLT) je zmanjšala število zapletov na 1-2%. Odprti kirurški posegi z ustrezno predoperativno pripravo, izboljšanje anesteziologije in metod pielonefrolitotomije s klemo ledvične arterije so omogočili izvajanje operacij, ki ohranjajo organe. Nefrektomija zaradi koralnih kamnov se izvaja v 3-5 % primerov.

Nadaljnje upravljanje

Koralne ledvične kamne je mogoče preprečiti z dinamičnim spremljanjem urologa v kraju stalnega prebivališča. V primeru presnovnih motenj (hiperurikozurija, hiperurikemija, znižan ali povišan pH urina, hiperoksalurija, hipo- ali hiperkalciemija, hipo- ali hiperfosfatemija) je potrebno predpisati korektivno terapijo. Treba je zmanjšati količino zaužite hrane, vključno z maščobami in namizno soljo, izključiti čokolado, kavo, kakav, drobovje, jušne osnove, ocvrto in začinjeno hrano. Količina zaužite tekočine mora biti vsaj 1,5-2,0 litra na dan z normalno glomerulno filtracijo. Ker zaviralec ksantin oksidaze alopurinol zmanjšuje raven uricemije, so indicirani pri motnjah presnove purinov.