Alveolarna pljučna proteinoza

Alveolarna proteinoza pljuč je pljučna bolezen neznane etiologije, za katero je značilno kopičenje beljakovinsko-lipidnih snovi v alveolah in zmerno progresivna dispneja.

Alveolarna proteinoza pljuč je kopičenje površinsko aktivne snovi v alveolah. Vzrok alveolarne proteinoze pljuč je skoraj vedno neznan. Kaže se kot dispneja, slabo počutje in utrujenost. Diagnoza alveolarne proteinoze pljuč temelji na rezultatih študije izpiralnih vod bronhoalveolarne lavaže, čeprav so prisotne značilne radiografske in laboratorijske spremembe. Pri zdravljenju se uporablja tudi bronhoalveolarna lavaža. Prognoza je ob upoštevanju zdravljenja na splošno ugodna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Alveolarna proteinoza pljuč je bila prvič opisana leta 1958. Pojavlja se predvsem pri ljudeh, starih od 30 do 50 let, pogosteje pri moških.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vzroki za alveolarno proteinozo pljuč

Vzrok in patogeneza alveolarne proteinoze pljuč nista dokončno ugotovljena. Predpostavljene so naslednje etiologije: virusna okužba, genetske presnovne motnje, poklicne nevarnosti (proizvodnja plastike itd.).

Pljučna alveolarna proteinoza je najpogosteje idiopatska in se pojavlja pri na videz zdravih moških in ženskah, starih od 30 do 50 let. Redke sekundarne oblike se pojavijo pri bolnikih z akutno silikozo; pri okužbi s Pneumocystis jiroveci (prej P. carinii); pri hematoloških malignih obolenjih ali imunosupresiji; in pri posameznikih s pomembno inhalacijsko izpostavljenostjo aluminijevemu, titanovemu, cementnemu ali celuloznemu prahu. Pojavijo se tudi redke prirojene oblike, ki povzročajo neonatalno respiratorno odpoved. Ni podatkov o podobnostih ali razlikah v patofizioloških mehanizmih idiopatskih in sekundarnih primerov. Domneva se, da k bolezni prispeva oslabljena proizvodnja površinsko aktivnih snovi z alveolarnimi makrofagi zaradi nenormalne aktivnosti faktorja, ki stimulira kolonije granulocitov in makrofagov (GM-CSF), in je lahko povezana z zmanjšanim ali zaviranim delovanjem skupne beta verige mononuklearnih celic GM-CSF/IL-13/IL-5 receptorja (kar opazimo pri nekaterih otrocih, ne pa pri odraslih s to boleznijo). Pri večini bolnikov so odkrili tudi protitelesa proti GM-CSF. Pri sekundarni inhalacijski alveolarni proteinozi obstaja sum na toksično poškodbo pljuč, vendar ni dokazana.

Histološki pregled razkrije napolnjenost alveolov z acelularnim, PAS-pozitivnim lipoproteinskim surfaktantom. Alveolarne in intersticijske celice ostanejo normalne. Najpogosteje so prizadeti posterobazalni segmenti pljuč. Pleura in mediastinum sta običajno ohranjena.

Patomorfološko sliko alveolarne proteinoze zaznamujejo naslednje značilnosti:

• pretežno lezija bazalnih in zadnjih delov pljuč; lezija sprednjih segmentov je redka; plevra in mediastinum sta nedotaknjena;
• prisotnost svetlo sivkasto-belkastih tuberkul v obliki zrn na površini;
• prisotnost velikih količin beljakovinsko-lipidnih snovi v alveolah in bronhiolah;
• hiperplazija in hipertrofija alveolarnih celic tipa II.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi alveolarne proteinoze pljuč

Vodilni simptomi alveolarne proteinoze pljuč so postopoma naraščajoča dispneja in kašelj. Dispneja se sprva pojavi predvsem med telesno aktivnostjo, nato pa v mirovanju. Kašelj je neproduktiven ali pa ga spremlja izločanje majhne količine rumenkastega sputuma, hemoptiza je zelo redka. Bolniki se pritožujejo tudi nad potenjem, izgubo teže, splošno šibkostjo, zmanjšano zmogljivostjo, bolečinami v prsih (redek simptom). Telesna temperatura se pogosto zviša (običajno do 38 °C), najpogosteje zaradi pridružitve nebakterijske superinfekcije (npr. Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus). Če ni sekundarne okužbe, vztrajna vročina ni značilna.

Pri pregledu bolnikov je pozornost usmerjena na dispnejo, pretežno inspiratornega tipa. Z napredovanjem bolezni in stopnjevanjem dihalne odpovedi se pojavijo cianoza, simptom "bobnastih palčk" in "urnih očal" (Hipokratovi prsti).

Fizični pregled pljuč razkrije skrajšan tolkalni zvok, pretežno v spodnjih delih pljuč. Avskultacija razkrije oslabljeno vezikularno dihanje, blage krepitacije nad prizadetimi deli pljuč in redkeje drobno mehurčkaste hripe.

Pri pregledu srčno-žilnega sistema se odkrijejo tahikardija in pridušeni srčni toni. Kronična pljučna srčna bolezen se razvije, ko bolezen traja dlje časa. Pregled trebušnih organov ne pokaže pomembnih sprememb.

Diagnoza alveolarne proteinoze pljuč

Diagnoza zahteva pregled bronhoalveolarne lavažne tekočine, po možnosti v kombinaciji s transbronhialno biopsijo. Tekočine so običajno mlečne ali motne, so PAS-pozitivne in kažejo makrofage, obremenjene s surfaktantom, povečane T-limfocite in visoke ravni surfaktantno apoproteina-A. Torakoskopska ali odprta biopsija pljuč se izvede, kadar je bronhoskopija kontraindicirana ali kadar je pregled bronhoalveolarne lavažne tekočine neinformativen. Pred zdravljenjem se običajno opravijo visokoločljivostna CT (HRCT), testi pljučne funkcije, plini v arterijski krvi in standardni laboratorijski testi.

HRCT razkriva motnost v obliki matiranega stekla, odebelitev intralobularnih struktur in interlobularne septume tipične poligonalne oblike. Te spremembe niso specifične in jih je mogoče najti tudi pri bolnikih z lipoidno pljučnico, bronhoalveolarnim rakom in pljučnico, ki jo povzroča Pneumocystis jiroveci.

Pljučni funkcionalni testi kažejo počasen upad difuzijske kapacitete ogljikovega monoksida (DLCO), ki je pogosto nesorazmeren z upadom vitalne kapacitete, preostalega volumna, funkcionalnega preostalega volumna in celotne pljučne kapacitete.

Laboratorijske ugotovitve vključujejo policitemijo, hipergamaglobulinemijo, povečano aktivnost LDH v serumu in povečane vrednosti surfaktantnih proteinov A in D v serumu. Vse te ugotovitve so sugestivne, vendar niso specifične. Študije arterijskih plinov v krvi lahko pokažejo hipoksemijo pri zmerni do blagi vadbi ali v mirovanju, če je bolezen napredovala.

[ 15 ], [ 16 ]

Laboratorijska diagnostika alveolarne proteinoze pljuč

1. Popolna krvna slika. Ni pomembnih sprememb. Možno je zmerno znižanje hemoglobina in eritrocitov ter povečanje sedimentacije eritrocitov. Levkocitoza se pojavi, ko pride do superinfekcije spodnjih dihal.
2. Splošna analiza urina. Praviloma ni patoloških sprememb.
3. Biokemični krvni test. Možno je rahlo znižanje ravni albumina, zvišanje ravni gama globulina in zvišanje ravni celotne laktat dehidrogenaze (značilen znak).
4. Imunološke študije. Vsebnost B- in T-limfocitov ter imunoglobulinov je običajno normalna. Imunski kompleksi v krvnem obtoku niso zaznani.
5. Določanje plinske sestave krvi. Večina bolnikov ima arterijsko hipoksemijo tudi v mirovanju. Pri kratkem trajanju bolezni in njeni blagi obliki se hipoksemija določi po fizičnem naporu.
6. Študija bronhialne lavažne tekočine. Značilen znak je povečanje vsebnosti beljakovin v bronhialni lavažni tekočini za 10-50-krat v primerjavi z normo. Pozitivna reakcija bronhialne lavažne tekočine z imunoperoksidazo ima velik diagnostični pomen. Pri bolnikih s sekundarno pljučno proteinozo je ta reakcija negativna. Pomemben diagnostični znak je tudi zelo nizka vsebnost alveolarnih makrofagov, v katerih so določeni eozinofilni granularni vključki. V usedlini bronhialne lavažne tekočine se "eozinofilna zrna" nahajajo prosto, brez povezave s celicami.
7. Analiza sputuma. V sputumu se določi veliko število PAS-pozitivnih snovi.

Instrumentalna diagnostika alveolarne proteinoze pljuč

1. Rentgenski pregled pljuč. Rentgenski znaki alveolarne proteinoze so:
   • dvostransko majhno žariščno zatemnitev, ki se nahaja predvsem v spodnjem in srednjem delu in se nagiba k združevanju;
   • simetrično ali asimetrično zatemnitev v predelu korenin pljuč (vzorec infiltracije v obliki "metulja", podoben vzorcu, ki ga opazimo pri pljučnem edemu);
   • intersticijske fibrozne spremembe (lahko se odkrijejo v zadnjih fazah bolezni);
   • brez sprememb v intratorakalnih bezgavkah, plevri ali srcu.
2. Študija prezračevalne funkcije pljuč. Značilen je razvoj dihalne odpovedi restriktivnega tipa, ki se kaže v progresivnem zmanjševanju vitalne kapacitete. Znaki bronhialne obstrukcije običajno niso zaznani.
3. EKG. Možno je zmanjšanje amplitude vala T, predvsem v levih prsnih odvodih, kot odraz miokardne distrofije, ki se razvije kot posledica arterijske hipoksemije.
4. Pregled biopsije pljučnega tkiva. Za potrditev diagnoze se izvede biopsija pljučnega tkiva (transbronhialna, odprta, torakoskopska). Proteinsko-lipidni eksudat se v alveolah določi z uporabo histokemične PAS reakcije. Ta metoda razkrije glikogen, glikolipide, nevtralne mukoproteine, glikoproteine, sialomukoproteine. Pri barvanju s Schiffovim reagentom dajo proteinsko-lipidne snovi vijolično ali lila-rdečo barvo. Izvede se tudi reakcija z imunoperoksidazo: pozitivna je pri primarni alveolarni proteinozi in negativna pri sekundarnih oblikah bolezni.

Elektronsko-mikroskopski pregled biokemije pljučnega tkiva razkriva površinsko aktivno snov v obliki plošč v alveolah in alveolarnih makrofagih.

Pri diferencialni diagnostiki primarne in sekundarne alveolarne proteinoze (pri levkemiji, okužbi s pnevmocisti) je treba upoštevati naravo lokacije PAS-pozitivnih snovi. Pri primarni alveolarni proteinozi so PAS-pozitivne snovi v alveolah obarvane enakomerno, pri sekundarni pa fokalno (granularno).

Program pregleda za alveolarno proteinozo pljuč

1. Splošne preiskave krvi in urina.
2. Analiza sputuma za vsebnost PAS-pozitivnih snovi.
3. Biokemični krvni test: določitev vsebnosti skupnih beljakovin, beljakovinskih frakcij in skupnega LDH v krvi.
4. Rentgenska slika pljuč v treh projekcijah.
5. Spirometrija.
6. EKG.
7. Študija bronhialnih izpiralnih vod (določanje vsebnosti beljakovin, števila alveolarnih makrofagov, postavitev PAS reakcije in reakcije z imunoperoksidazo)
8. Pregled biopsij pljučnega tkiva (odkrivanje proteinsko-lipidnega eksudata v alveolah, izvedba reakcije z imunoperoksidazo in PAS reakcije).

Zdravljenje alveolarne proteinoze pljuč

Zdravljenje alveolarne proteinoze pljuč ni potrebno, če ni simptomov bolezni ali če so ti blagi. Terapevtsko bronhoalveolarno lavažo izvajamo pri bolnikih s hudo dispnejo, pod splošno anestezijo in ob ozadju umetnega prezračevanja pljuč skozi dvojno lumensko endotrahealno cev. Eno pljuče se izpira do 15-krat; volumen raztopine natrijevega klorida je od 1 do 2 litra, medtem ko se drugo pljuče prezračuje. Nato se podoben postopek izvede na drugi strani. Presaditev pljuč ni primerna, saj se bolezen v presadku ponovi.

Sistemski glukokortikoidi nimajo terapevtskega učinka in lahko povečajo tveganje za sekundarno okužbo. Vloga GM-CSF (intravenskega ali subkutanega) pri zdravljenju bolezni zahteva pojasnitev. Odprte študije so pokazale klinično okrevanje pri 57 % bolnikov, vključenih vanje.

Kakšna je prognoza za pljučno alveolarno proteinozo?

Prognoza alveolarne proteinoze velja za relativno ugodno. Alveolarna proteinoza pljuč je dolgotrajna bolezen, za katero je značilen počasen napredujoč potek. Spontano okrevanje je možno pri 25 % bolnikov. Preostali bolniki lahko občutijo znatno izboljšanje, če kot glavno metodo zdravljenja uporabijo bronhopljučno lavažo. V primeru neugodnega poteka lahko nastopi smrt zaradi hude respiratorne odpovedi ali dekompenzirane pljučne bolezni srca.

Brez zdravljenja pljučna alveolarna proteinoza spontano izzveni pri 10 % bolnikov. Enkratni postopek bronhoalveolarne lavaže je kurativen pri 40 % bolnikov; drugi bolniki potrebujejo lavažo vsakih 6 do 12 mesecev več let. Petletno preživetje je približno 80 %; najpogostejši vzrok smrti je odpoved dihanja, ki se običajno pojavi v prvem letu po diagnozi. Sekundarne pljučne okužbe z mikobakterijami (Mycobacteria, Nocardia) in drugimi organizmi (Aspergillus, Cryptococcus in druge oportunistične glive) se včasih pojavijo kot posledica zmanjšanega delovanja makrofagov; te okužbe zahtevajo zdravljenje.