Miliarna tuberkuloza

Ko razpršeno širjenje bakterij tuberkuloze v telesu spremlja pojav številnih zelo majhnih žarišč v obliki tuberkuloze - tuberkuloze ali granuloma - vozličkov velikosti prosenega zrna (v latinščini milium), se diagnosticira miliarna tuberkuloza..

Takšna tuberkulozna žarišča pri tej vrsti bolezni so lahko ne le v pljučih, temveč tudi v drugih organih. [1]

Epidemiologija

Po podatkih WHO za leto 2018 je bilo tuberkulozo diagnosticiranih skoraj 10 milijonov ljudi, umrlo pa je okoli 1,6 milijona bolnikov. Hkrati pa ima lahko po mnenju strokovnjakov v svetovnem merilu približno tretjina prebivalstva latentno okužbo (zlasti v državah v razvoju). [2]

Miliarna pljučna tuberkuloza predstavlja 1-2% vseh primerov tuberkuloze te lokalizacije. Njene zunajpljučne oblike predstavljajo vsaj 20% celotne statistike tuberkuloze. [3]

Vzroki miliarna tuberkuloza

Znano je, da tuberkulozo povzroča okužba z bakterijo Mycobacterium tuberculosis. Isti patogeni mikroorganizem iz rodu aktinomicetov, ki vstopi v telo s kapljicami v zraku, povzroča tudi večkratno drobno žariščno ali diseminirano miliarno tuberkulozo.

Ta progresivna bolezen se lahko pojavi med primarnim hematogenim ali limfogenim širjenjem (širjenjem) mikobakterij po telesu ali prizadene druge organe, če obstoječa tuberkuloza ni bila zdravljena.

Glej tudi -  Diseminirana pljučna tuberkuloza .

Miliarna tuberkuloza je nalezljiva ali ne? Glede nalezljivosti te vrste lezij z bacili tuberkuloze obstaja mnenje, da je stopnja njene nalezljivosti za druge nižja, saj se širi s krvnim (ali limfnim) tokom. 

Bakterije tuberkuloze se prenašajo od bolnih ljudi, tuberkuloza pa je nalezljiva, če obstajajo klinični simptomi, ki kažejo na aktivnost povzročitelja. Toda če mikobakterija ne vodi do razvoja bolezni, torej je okužba pri človeku latentna (asimptomatska), ne more okužiti drugih.

Hkrati je, kot kažejo klinične izkušnje, rezultat tuberkulinskega kožnega testa -  Mantouxovega testa  - pogosto lažno negativen, v desetih primerih od stotih pa latentna oblika sčasoma postane aktivna (nalezljiva). In kdaj se to zgodi, je nemogoče predvideti. [4]

Dejavniki tveganja

Nesporni dejavniki tveganja za razvoj miliarne tuberkuloze so stik z bolniki in stanja, ki vodijo v imunosupresijo – oslabitev imunske obrambe telesa.

In imuniteta je oslabljena:

• z virusom HIV in aidsom je miliarna tuberkuloza opažena pri 10% bolnikov z aidsom (glejte - Tuberkuloza pri okužbi s HIV );
• s slabo prehrano in kroničnim alkoholizmom;
• pri bolnikih z rakom, tudi po kemoterapiji;
• s kronično ledvično odpovedjo in trajno dializo;
• zaradi sindroma pomanjkanja protiteles (hipogamaglobulinemija);
• v primerih dolgotrajne uporabe imunosupresivnih zdravil in kortikosteroidov.

Pri sladkorni bolezni se poveča tudi tveganje za prehod iz latentne okužbe v aktivno tuberkulozo.

Patogeneza

Tuberkuloza je zahrbtna in kompleksna bolezen, in kljub dejstvu, da je patogeneza M. Tuberculosis ftiziatrim dobro poznana, natančen mehanizem poškodb pri njenih miliarnih oblikah še ni v celoti razjasnjen.

Pri posameznikih, okuženih s prvotno zaužitimi mikobakterijami, so običajno prizadeti zgornji ali zadnji segmenti pljučnih rež, aktivacija alveolarnih makrofagov pa vodi do fagocitoze bacilov. To pomeni, da imuniteta omejuje njihovo nadaljnjo reprodukcijo in običajno pri takšni okužbi ni kliničnih manifestacij.

Toda tudi pri latentni obliki lahko Gonova žarišča (primarni kompleksi tuberkuloze z inkapsuliranimi neaktivnimi bakterijami) vsebujejo tudi bacile, ki so ohranili sposobnost preživetja in so v mirovanju. In če imuniteta oslabi, pride do endogene reaktivacije M. Tuberculosis: začnejo se razmnoževati v makrofagih in se po hematogeni poti širijo v bližnje celice in druge organe.

Miliarna žarišča tuberkuloze imajo obliko homogenih mikronodul (premera 1-3 mm) goste konsistence, razpršenih po pljučih. [5]

Hkrati se destruktivne spremembe v pljučih pri miliarni tuberkulozi kažejo v obliki infiltracije tkiva s temi vozlički, ki se lahko združijo, tvorijo večja žarišča sprememb in povzročajo fibrozo pljučnega tkiva.

Simptomi miliarna tuberkuloza

Prvi znaki miliarne tuberkuloze se kažejo v poslabšanju splošnega stanja in šibkosti.

Kombinacija simptomov in znakov zunajpljučne lokalizacije lezij je odvisna od oblike bolezni.

Klinične oblike miliarne tuberkuloze vključujejo predvsem miliarno pljučno tuberkulozo, ki se odkrije pri 1-7% bolnikov z vsemi oblikami tuberkuloze. Z njim opazimo druge tipične  simptome tuberkuloze , zlasti nočno hiperhidrozo (prekomerno potenje); izguba apetita in izguba teže; kašelj (suh ali s sluznim izpljunkom) in progresivna kratka sapa.

Najpogosteje so manifestacije bolezni subakutne ali kronične; redko se pojavi akutna miliarna tuberkuloza.

Pri akutnem poteku generalizirane tuberkuloze opazimo mrzlico in visoko jetrno vročino (s temperaturnimi skoki); kardiopalmus; oteženo dihanje; cianoza kože; slabost in bruhanje (kar kaže na zastrupitev), oslabljena zavest. Takšno stanje – zaradi neke podobnosti s simptomi tifusne mrzlice – lahko opredelimo kot tifusno obliko ali tifusno miliarno tuberkulozo, ki se najpogosteje razvije ob primarni okužbi.

Pri zunajpljučni obliki bolezni lahko okužba prizadene več organov hkrati. Potem se bolnikom diagnosticira miliarna tuberkuloza večkratne lokalizacije, ki se kaže z različnimi, pogosto nespecifičnimi simptomi in vodi v disfunkcijo prizadetega organa ali določenega organskega sistema.

Torej je lahko miliarna tuberkuloza jeter asimptomatska ali pa jo spremljata vročina in hiperhidroza ter vodi do hipertrofije organa - hepatomegalije.

Preberite tudi:

• Tuberkuloza črevesja
• Tuberkuloza trebušne slinavke
• Tuberkuloza ledvic
• Tuberkuloza možganskih ovojnic (tuberkulozni meningitis)

Ena izmed redko diagnosticiranih oblik  tuberkuloze zunajpljučne lokalizacije  je miliarna tuberkuloza kože, ki pri odraslih velja za sekundarno obliko bolezni (posledica hematogenega širjenja okužbe iz primarnega žarišča), v otroštvu in mladosti pa je primarna oblika, s kontaktno okužbo kože. Najpogosteje prizadeti predeli so obraz, vrat, ekstenzorne površine okončin in trupa. V ozadju ustavnih simptomov tuberkuloze se na koži pojavijo številni majhni rdeči vozlički, ki ne povzročajo srbenja ali bolečine, vendar se zelo hitro spremenijo v razjede, zato lahko diagnozo postavimo kot miliarno-ulcerozno tuberkulozo kože in podkožja. [6]

Zapleti in posledice

Pomanjkanje kisika (sindrom respiratorne stiske), povezano s patološko spremembo alveolarnih sten in kršitvijo difuzije kisika v kri; empiem plevre s fibrotoraksom; nastanek bronhoplevralne fistule je zaplet miliarne pljučne tuberkuloze.

Miliarna tuberkuloza jeter je lahko zapletena zaradi povečanja ravni bilirubina v krvi in razvoja zlatenice, pa tudi maščobne hepatoze in amiloidne degeneracije. Črevesna obstrukcija je najpogostejši zaplet miliarne črevesne tuberkuloze.

Meningealna miliarna tuberkuloza (ki je pri otrocih izpostavljena povečanemu tveganju) lahko povzroči zvišan intrakranialni tlak, hidrocefalus in paralizo kranialnih živcev. In posledica generalizirane oblike bolezni je večorganska odpoved. [7]

Diagnostika miliarna tuberkuloza

Zgodnja diagnoza prispeva k učinkovitemu zdravljenju miliarne tuberkuloze in zmanjšanju nadaljnjega prenosa okužbe, vendar specialisti, ki izvajajo  preglede bolnikov s tuberkulozo , prepoznajo prisotnost določenih težav - zaradi številnih vrst bolezni in nespecifičnih kliničnih manifestacij bolezni. Veliko oblik.

Potrebni so standardni testi: izolacija M tuberkuloze iz sputuma in izpiranja bronhijev, PCR analiza DNK tuberkuloznega bacila, analiza ravni adenozin deaminaze v krvi, ESR. Izvaja se tudi histologija vzorcev biopsije tkiva. [8]

Več:

• Laboratorijska diagnoza tuberkuloze
• Tuberkuloza: odkrivanje Mycobacterium tuberculosis
• Metode za odkrivanje tuberkuloze

Kako se izvaja instrumentalna diagnostika, katere glavna metoda je radiografija, za pojasnitev diagnoze pa lahko uporabite ultrazvok, CT in MRI visoke ločljivosti, podrobnosti v publikaciji -  Instrumentalna diagnoza tuberkuloze .

Miliarna tuberkuloza na rentgenskem posnetku prsnega koša je vizualizirana z majhno žariščno diseminacijo obeh pljuč - kopičenje številnih jasno opredeljenih razpršenih fibronodularnih motnosti. Nekateri bolniki imajo lahko enostranski plevralni izliv z zadebelitvijo visceralne in parietalne pleure.

Diferencialna diagnoza

Pomembna je diferencialna diagnoza: miliarno pljučno tuberkulozo je treba razlikovati od kriptokokoze in sarkoidoze pljuč, od malignega plevralnega mezotelioma; miliarna tuberkuloza možganov - od meningokoknega ali stafilokoknega meningitisa; kožna miliarna tuberkuloza zahteva posebno skrbno razlikovanje od dermatoloških bolezni, s sifilisnimi izpuščaji (tuberkularni sifilidi) itd. 

Več informacij v gradivih:

• Diagnoza tuberkuloze zunajpljučne lokalizacije
• Diagnoza tuberkuloze možganskih ovojnic

Zdravljenje miliarna tuberkuloza

Glavno  zdravljenje tuberkuloze  katere koli oblike je etiotropno, ki traja 6-12 mesecev; glavna zdravila so protituberkulozna protibakterijska zdravila:  izoniazid , rifampicin,  makrozid 500  (pirazinamid, pirazidin), natrijev para-aminosalicilat itd.

Več o njihovih stranskih učinkih, kontraindikacijah, načinih uporabe in odmerjanju si preberite v publikaciji -  Tablete za tuberkulozo .

Z nastankom abscesov lezij in nekrozo tkiva se izvaja kirurško zdravljenje.

Preprečevanje

Glavni preventivni ukrep je cepljenje BCG oziroma  cepljenje proti tuberkulozi .

Preberite tudi:

• Sanitarno in socialno preprečevanje tuberkuloze
• Kemoprofilaksa tuberkuloze

V primerih odkrite latentne okužbe je možno preventivno  profilaktično zdravljenje tuberkuloze .

Napoved

Miliarna tuberkuloza je življenjsko nevarna bolezen; smrti zaradi miliarne tuberkuloze opazimo v skoraj 27% primerov pri odraslih bolnikih, pri otrocih pa v več kot 15% primerov. [9], [10]

Ugodno prognozo je mogoče doseči le s čim zgodnejšim odkrivanjem okužbe in učinkovitim antibiotično terapijo.