Mrzlica denga

Dengue mrzlica je akutna zoonotska nalezljiva bolezen, ki jo povzroča arbovirus, s prenosljivim mehanizmom prenosa patogena, pogosta v tropskih in subtropskih državah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Vir povzročitelja okužbe je bolna oseba in opice, pri katerih je bolezen lahko latentna.

V endemičnih območjih obstajajo naravna žarišča bolezni, v katerih virus kroži med opicami, lemurji, vevericami, netopirji in morda tudi drugimi sesalci. Prenašalci so komarji rodu Aedes (A. aegypti, A. albopictus, A. cutellaris, A. polinesiensis), možno pa je, da določeno vlogo igrajo tudi komarji rodov Anopheles in Cilex.

Komarji rodu Aedes postanejo kužni po krvosesanju v 8–12 dneh, odvisno od temperaturnih razmer. Njihova sposobnost okužbe ostane vse življenje, torej 1–3 mesece, vendar se pri temperaturah zraka pod 22 °C virus v telesu komarja ne razmnožuje, zato je območje denge manjši od območja prenašalcev komarjev in je omejeno na 42° severne in 40° južne zemljepisne dolžine.

Okužba ljudi v endemičnih območjih je privedla do nastanka trajnih antropurgičnih žarišč okužbe ne glede na naravne razmere. V teh žariščih je vir povzročitelja okužbe bolna oseba, ki postane kužna skoraj dan pred pojavom bolezni in ostane kužna prvih 3-5 dni bolezni.

Glavni prenašalec patogena v človeški populaciji je komar A. aeguti, ki živi v človeških bivališčih. Samica komarja piči človeka podnevi. Komar je najbolj aktiven pri temperaturi 25–28 °C, pri isti temperaturi njegovo število doseže največ, obdobje kužnosti po krvosesanju pa je minimalno. Ljudje so zelo dovzetni za dengo. Okužba se pojavi že z enim samim komarjem. Pri ljudeh lahko vsaka od štirih vrst virusa povzroči klasično obliko denge in hemoragične denge. Imunost po bolezni je kratkotrajna, traja več let, specifična za tip, zato oseba po bolezni ostane dovzetna za druge serotipe virusa. Velike epidemije so vedno povezane z vnosom vrste virusa, ki ni značilen za določeno regijo ali za regije (države), kjer ni endemične incidence. Klasična denga in hemoragična denga se bistveno razlikujeta. Klasična denga se pojavlja pri lokalnih prebivalcih, predvsem pri otrocih in obiskovalcih vseh starosti, hemoragična mrzlica denga pa prizadene predvsem otroke. Najvišja incidenca se pojavi v dveh starostnih skupinah: mlajši od 1 leta, ki imajo pasivno imunost proti drugi vrsti virusa, in 3-letni otroci, ki so preboleli klasično dengo. V prvi skupini se imunski odziv oblikuje po primarnem tipu, v drugi pa po sekundarnem tipu. Huda hemoragična mrzlica denga - sindrom šoka denge se najpogosteje razvije ob okužbi z drugo vrsto virusa, ko so okuženi otroci, ki so predhodno preboleli dengo, ki jo povzročajo virusi tipa I, III ali IV. Tako so med epidemijo na Kubi leta 1981 ugotovili, da je bil pri več kot 98 % bolnikov hud potek bolezni in sindrom šoka denge povezan z okužbo z virusom tipa II ob prisotnosti protiteles proti virusu tipa I.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vzroki mrzlica denga

Dengo povzroča arbovirus, ki spada v rod Flavivirus, družina Feaviviridae. Genom predstavlja enoverižna RNA. Velikost viriona je 40–45 nm. Ima dodatno superkapsidno membrano, ki je povezana z antigenskimi in hemaglutinacijskimi lastnostmi. Njegova stabilnost v okolju je povprečna, dobro se ohranja pri nizkih temperaturah (-70 °C) in v posušenem stanju: občutljiv je na formalin in eter, inaktivira se pri obdelavi s proteolitičnimi encimi in pri segrevanju na 60 °C. Znani so štirje antigenski serotipi virusa denge: DEN I, DEN II, DEN III, DEN IV. Virus denge se na ljudi prenaša s piki komarjev in zato spada v ekološko skupino arbovirusov. Izrazita odvisnost klinične slike od serotipa virusa ni bila ugotovljena. Virus ima šibko citopatno aktivnost. Njegova replikacija poteka v citoplazmi prizadetih celic. Pri opicah povzroča asimptomatsko okužbo z nastankom močne imunosti. Virus je patogen za novorojene bele miši, če se okuži v možganih ali intraperitonealno. Virus se razmnožuje v tkivnih kulturah opičjih ledvic, hrčkov, opičjih mod, pa tudi na celičnih linijah HeLa, KB in človeški koži.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneza

Do okužbe pride z ugrizom okuženega komarja. Primarna replikacija virusa se pojavi v regionalnih bezgavkah in žilnih endotelijskih celicah. Ob koncu inkubacijske dobe se razvije viremija, ki jo spremljata vročina in zastrupitev. Zaradi viremije so prizadeti različni organi in tkiva. Prav s poškodbo organov je povezan ponavljajoči se val vročine. Okrevanje je povezano s kopičenjem protiteles, ki vežejo komplement in nevtralizirajo virus, v krvi, ki trajajo več let.

Podoben patogenetski vzorec je značilen za klasično dengo, ki se razvije v odsotnosti predhodne aktivne ali pasivne imunosti.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomi mrzlica denga

Simptomi denge so lahko odsotni ali pa se pojavijo kot nediferencirana vročina, denga mrzlica ali hemoragična denga mrzlica.

V klinično izraženih primerih inkubacijska doba denge traja od 3 do 15 dni, pogosteje 5-8 dni. Razlikujemo med klasično, atipično hemoragično dengo (brez sindroma denge šoka in s tem sindromom).

Klasična denga mrzlica se začne s kratkim prodromalnim obdobjem. Med njim se pojavijo slabo počutje, konjunktivitis in rinitis. Vendar pa je prodromalno obdobje pogosteje odsotno. Simptomi denge mrzlice se začnejo z mrzlico, hitrim zvišanjem temperature na 38–41 °C, ki traja 3–4 dni (začetno obdobje bolezni). Bolniki se pritožujejo nad hudim glavobolom, bolečinami v zrkel, zlasti pri gibanju, mišicah, velikih sklepih, hrbtenici in spodnjih okončinah. To vodi do težav pri vsakem gibanju in imobilizira bolnika (ime bolezni izvira iz angleške besede »dandy« – medicinski nosilnik). V hujših primerih bolezni so poleg hudega glavobola možni še bruhanje, delirij in izguba zavesti. Spanje je moteno, apetit se poslabša, v ustih se pojavi grenkoba, izrazita sta šibkost in splošno slabo počutje.

Od prvega dne bolezni se bolnikov videz spremeni: obraz je močno hiperemičen, izrazita je injekcija skleralnih žil, hiperemija veznice. Na mehkem nebu se pogosto pojavi enantem. Jezik je obložen. Oči so zaradi fotofobije zaprte. Opažena so povečana jetra, vendar zlatenice ni. Značilno je povečanje perifernih bezgavk. Do konca 3. dne ali 4. dan temperatura kritično pade na normalno vrednost. Obdobje apireksije običajno traja 1-3 dni, nato pa se temperatura ponovno dvigne na visoke številke. Pri nekaterih bolnikih obdobja apireksije na vrhuncu bolezni ni opaziti. Značilen simptom je eksantem. Izpuščaj se običajno pojavi 5.-6. dan bolezni, včasih prej, najprej na prsih, notranji površini ramen, nato se razširi na trup in okončine. Značilen je makulopapulozni izpuščaj, ki ga pogosto spremlja srbenje, za seboj pušča luščenje.

Skupno trajanje vročine je 5-9 dni. V hemogramu v začetnem obdobju - zmerna levkocitoza in nevtrofilija. Kasneje - levkopenija, limfocitoza. Možna je proteinurija.

Pri atipični dengi se pojavijo vročina, anoreksija, glavobol, mialgija, kratkotrajni izpuščaj, poliadenopatija je odsotna. Trajanje bolezni ne presega 3 dni.

Hemoragična mrzlica denga ima tipične simptome, med katerimi so štirje glavni: visoka temperatura, krvavitve, hepatomegalija in odpoved krvnega obtoka.

Hemoragična mrzlica denga se začne z nenadnim povišanjem telesne temperature na 39-40 °C, hudo mrzlico, glavobolom, kašljem in faringitisom. Za razliko od klasične denge sta mialgija in artralgija redki. V hujših primerih se prostracija hitro razvije. Značilne značilnosti vključujejo izrazito hiperemijo in otekanje obraza, sijoče oči in hiperemijo vseh vidnih membran. Pogosto se opazi rdečina celotnega telesa, podobna škrlatinki, na ozadju katere se pojavi pikčasti izpuščaj, predvsem na ekstenzornih površinah komolčnih in kolenskih sklepov. V naslednjih 3-5 dneh bolezni se na trupu, nato pa na okončinah in obrazu, pojavi makulopapulozen ali škrlatinki podoben izpuščaj, podoben ošpicam. Opažena je bolečina v epigastričnem predelu ali po celotnem trebuhu, ki jo spremlja ponavljajoče se bruhanje. Jetra so boleča in povečana.

Po 2–7 dneh telesna temperatura pogosto pade na normalno ali nizko raven, simptomi denge se lahko umirijo in pride do okrevanja. V hujših primerih se bolnikovo stanje poslabša. Najpogostejši hemoragični znak je pozitiven test s podvezo (večina bolnikov na mestih injiciranja razvije modrice). Na koži se pojavijo petehije, podkožne krvavitve in krvavitve. Število trombocitov se znatno zmanjša, hematokrit se poveča za 20 % ali več. Tipičen je hipovolemični šok.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Faze

Stopnja			Klinični znaki
Zlato		Jaz	Vročina, ki jo spremljajo nespecifični simptomi, edina manifestacija krvavitve je pozitiven rezultat testa s podvezo (test s podvezo)
		Drugi	Simptomi III. stopnje + spontana krvavitev (intradermalna, iz dlesni, prebavila)
	Sindrom denge šoka	III.	Simptomi odpovedi krvnega obtoka stopnje II+, ki se kažejo v pogostem in šibkem pulzu, znižanem pulznem tlaku ali hipotenziji, hladni in vlažni koži ter vznemirjenosti
		IV.	Simptomi stopnje III + globokega šoka, pri katerem je nemogoče določiti krvni tlak (BP - 0),

V hujših primerih se po več dneh visoke temperature bolnikovo stanje nenadoma poslabša. Med padcem temperature (med 3. in 7. dnem bolezni) se pojavijo znaki motenj krvnega obtoka: koža postane hladna, otekla, prekrita s pikami, pogosto se pojavi cianoza kože okoli ust in pospešen srčni utrip.

Pulz je hiter, bolniki so nemirni, pritožujejo se nad bolečinami v trebuhu. Nekateri bolniki so zavirani, nato pa postanejo vznemirjeni, nakar nastopi kritična faza šoka. Stanje se progresivno slabša. Na čelu in distalnih okončinah se pojavi petehialni izpuščaj, arterijski tlak močno pade, njegova amplituda se zmanjša, pulz je nitast, tahikardija in dispneja se povečata. Koža je hladna, vlažna, cianoza se stopnjuje. 5.-6. dan se pojavijo krvavo bruhanje, melena in krči. Trajanje šoka je kratko. Bolnik lahko umre v 12-24 urah ali pa si po ustreznih protišokovih ukrepih hitro opomore. Okrevanje po hemoragični mrzlici denga s šokom ali brez njega nastopi hitro in poteka brez zapletov. Ugoden prognostični znak je obnovitev apetita.

Krvne preiskave razkrijejo trombocitopenijo, visok hematokrit, podaljšanje protrombinskega časa (pri tretjini bolnikov) in tromboplastinskega časa (pri polovici bolnikov), hemofibrinogenemijo, pojav produktov razgradnje fibrina v krvi in metabolno acidozo. Skoraj vedno opazimo hemokoncentracijo (ki kaže na izgubo plazme), tudi pri bolnikih brez šoka. Število levkocitov se giblje od levkopenije do blage levkocitoze. Pogosto odkrijemo limfocitozo z atipičnimi limfociti.

Nekateri bolniki občutijo simptome denge, kot so poškodbe osrednjega živčnega sistema, in sicer: krči, spazmi in dolgotrajna (več kot 8 ur) okvara zavesti.

Dengue mrzlica se lahko zaplete s šokom, pljučnico, encefalitisom, meningitisom, psihozo in polinevritisom.

[ 20 ], [ 21 ]

Obrazci

Obstajata dve klinični obliki bolezni: klasična in hemoragična (sindrom dengue šoka).

Klasična denga mrzlica (sinonimi: denga, mrzlica zlomljenih kosti) je značilna po dvovalovni mrzlici, artralgiji, mialgiji, eksantemu, poliadenitisu, levkopeniji in benignem poteku bolezni.

Za hemoragično mrzlico denga (ferbis hemoragka dengue, sinonim - sindrom denge šoka) je značilen razvoj trombohemoragičnega sindroma, šoka in visoke umrljivosti.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika mrzlica denga

Diagnoza denge v skladu z merili SZO temelji na naslednjih simptomih:

• hitro zvišanje temperature na 39-40 °C, ki traja 2-7 dni;
• pojav znakov trombohemoragičnega sindroma (petehije, purpura, krvavitve, krvavitve):
• povečana jetra;
• trombocitopenija (manj kot 100x10 ⁹ /l), povečanje hematokrita za 20 % ali več;
• razvoj šoka.

Prva dva klinična kriterija v kombinaciji s trombocitopenijo in hemokoncentracijo ali povišanim hematokritom sta zadostna za postavitev diagnoze hemoragične mrzlice denge.

Upoštevati je treba tudi epidemiološko anamnezo (bivanje na endemičnem območju).

Diagnoza denge (klasična oblika) temelji na prisotnosti značilnih simptomov: bolečine v sklepih in mišicah, dvovalovna mrzlica, izpuščaj, limfadenopatija, periorbitalni in glavobol.

Pri klasični dengi se lahko pojavijo blage manifestacije hemoragične diateze, ki ne ustrezajo merilom SZO. V teh primerih se diagnosticira denga s hemoragičnim sindromom, ne pa tudi hemoragična denga.

Diagnostika denge temelji na viroloških in seroloških študijah. Obstajata dve glavni metodi za diagnosticiranje denge: izolacija virusa in odkrivanje povečanega titra protiteles proti virusu denge (v parnih krvnih serumih pri virusih RSK, RTGA, RN). Izolacija virusa daje natančnejše rezultate, vendar ta vrsta raziskav zahteva posebej opremljen laboratorij. Serološki testi so veliko enostavnejši in trajajo manj časa. Vendar so možne navzkrižne reakcije z drugimi virusi. To je lahko vzrok za lažno pozitivne rezultate.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza denge (klasična oblika) se izvaja z gripo, ošpicami in flebotomsko mrzlico.

Denga mrzlica (hemoragična oblika) se razlikuje od meningokokemije, sepse, tropske malarije, čikungunje in drugih hemoragičnih mrzlic.

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

V primeru razvoja šoka - posvet z reanimatorjem, v primeru nevroloških zapletov (motnje zavesti, epileptični napadi) - posvet z nevrologom.

Zdravljenje mrzlica denga

Za dengo ni etiotropnega zdravljenja. Visoka temperatura in bruhanje povzročata žejo in dehidracijo, zato naj bolniki pijejo čim več tekočine. Pri hemoragični dengi brez šoka se uporablja rehidracijska terapija, predvsem peroralna. Bolnike je treba skrbno spremljati glede zgodnjih znakov šoka.

Bolnike je treba nemudoma hospitalizirati, če se pojavijo kateri koli od naslednjih znakov in simptomov šoka:

• vznemirjenost ali inhibicija;
• hladne okončine in cianoza okoli ust;
• hiter, šibek pulz;
• znižan pulzni tlak ali hipotenzija;
• močno povečanje hematokrita.

Povišan hematokrit in razvoj acidoze sta indikaciji za parenteralno dajanje alkalnih in poliionskih raztopin. Pri šoku je indicirano dajanje plazme ali plazemskih nadomestkov. V večini primerov je treba dajati največ 20-30 ml plazme na 1 kg telesne teže. Dajanje tekočine je treba nadaljevati s konstantno hitrostjo (10-20 ml/kg na uro), dokler se dihanje, pulz in temperatura očitno ne izboljšajo. Dekstran 40 je učinkovit nadomestek plazme. Indicirana je terapija s kisikom. Učinkovitost glukokortikoidov in heparina je vprašljiva. Nadomestno zdravljenje za dengo se prekine, ko se hematokrit zniža na 40 %. Transfuzija krvi ni indicirana. V primeru bakterijskih zapletov se predpišejo antibiotiki. V ugodnih pogojih pride do popolnega okrevanja.

Približna obdobja nezmožnosti za delo

Določi se individualno glede na klinično sliko in prisotnost zapletov.

[ 32 ], [ 33 ]

Klinični pregled

Dengue mrzlica ne zahteva zdravniškega opazovanja tistih, ki so okrevali po bolezni.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Preprečevanje

Dengo mrzlico preprečujemo z ukrepi, ki vključujejo uničenje komarjev in nevtralizacijo njihovih gojišča. Uporabljajte osebno zaščitno opremo proti komarjem. Pregledujte odprtine oken in vrat. Preprečevanje denge v nujnih primerih vključuje uporabo specifičnega imunoglobulina ali imunoglobulina iz plazme darovalcev, ki živijo na endemičnih območjih.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Napoved

Klasična denga ima običajno ugodno prognozo, umrljivost pri hemoragični dengi je do 40 %, z ustrezno terapijo pa 5–10 %. Najvišja umrljivost je pri otrocih, mlajših od 1 leta.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]